王光綠， 鄧 峰， 潘明遠(yuǎn)， 陳 琨

(廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院/北海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 廣西 北海 536000)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科臨床常見(jiàn)危重癥，其發(fā)病率高，病情進(jìn)展迅速，致殘率和致死率均較高，多存在不同程度功能障礙[1]?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血的最常見(jiàn)部位，其發(fā)生率約為70%，30d內(nèi)死亡率高達(dá)40%，且幸存者預(yù)后較差[2]。外科手術(shù)是臨床常用治療方法，其中顯微手術(shù)以手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)而備受推崇[3,4]。近年來(lái)均有關(guān)于術(shù)中超聲引導(dǎo)清除高血壓腦出血血腫的報(bào)道，但對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)行小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療的[5]。因此，本研究旨在探討對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者實(shí)施術(shù)中實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)行小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療的效果，為其探尋較優(yōu)治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2015年12月至2018年12月本院神經(jīng)外科收治的100例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，57例行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療患者作為研究組，43例單純行小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT掃描確診為腦出血者；②有高血壓病史；③臨床資料完整；④患者家屬對(duì)本研究知情，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦動(dòng)脈瘤破裂出血者；②腦動(dòng)靜脈畸形出血者；③有抗凝藥物長(zhǎng)期使用史者；④合并凝血功能障礙者；⑤精神疾病者；⑥嚴(yán)重肝、腎功能代謝異常者；⑦有手術(shù)禁忌者。研究組男43例，女14例；年齡41～79歲，平均(62.54±5.79)歲；高血壓史3～15年，平均(7.26±1.21)年；CT檢測(cè)平均血腫量為(58.81±8.75)mL；意識(shí)障礙程度：嗜睡22例，昏睡26例，淺昏迷9例。對(duì)照組男31例，女12例；年齡41～78歲，平均(60.68±5.85)歲；高血壓史2～17年，平均(7.42±1.36)年；CT檢測(cè)平均血腫量為(56.72±8.51)mL；意識(shí)障礙程度：嗜睡17例，昏睡19例，淺昏迷7例。兩組患者性別、年齡、意識(shí)障礙程度等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法:兩組患者均在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，行氣管插管全身麻醉。研究組：CT確定血腫位置與側(cè)裂走向，在血腫側(cè)顳部作切口，約5～6cm，切開(kāi)皮膚、顳肌，撐開(kāi)切口，于顳骨上血腫對(duì)應(yīng)處用骨鉆打一骨孔，作大小約3.0cm骨窗，硬膜切開(kāi)前采用日本ALOKA公司彩色超聲診斷儀定位血腫，“十”字形切開(kāi)硬膜，B超探討再次定位血腫，顯微鏡下行側(cè)裂蛛網(wǎng)膜切開(kāi)，分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，排出腦脊液，注意保護(hù)側(cè)裂血管，經(jīng)側(cè)裂間隙進(jìn)入至島葉皮層，切開(kāi)島葉皮層1.0～1.5cm進(jìn)入血腫腔，實(shí)時(shí)B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行血腫清除，完全清除后實(shí)施電凝止血，將引流管置于血腫腔內(nèi)，用生理鹽水對(duì)顱內(nèi)空腔排氣，縫合腦膜，逐層關(guān)顱。對(duì)照組：患者僅行小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)清除血腫，未行實(shí)時(shí)B超監(jiān)測(cè)。術(shù)后控制血壓，采用甘露醇等進(jìn)行常規(guī)脫水治療，抗生素防感染。

1.3觀察指標(biāo):①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間。②觀察術(shù)后1d血腫清除率。③術(shù)后1個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome scale，GOS)[6]評(píng)價(jià)近期療效，5分：正常生活，恢復(fù)良好；4分：能獨(dú)立生活，中度殘疾；3分：意識(shí)清醒，需他人照料日常生活，嚴(yán)重殘疾；2分：幾乎無(wú)反應(yīng)，植物狀態(tài)；1分：死亡。④采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[7]評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月療效，完全恢復(fù)日常生活(Ⅰ級(jí))；可獨(dú)立生活或部分恢復(fù)(Ⅱ級(jí))；需人幫助才方可行走(Ⅲ級(jí))；臥床，但意識(shí)清醒(Ⅳ級(jí))；植物狀態(tài)(Ⅴ級(jí))。⑤記錄隨訪6個(gè)月患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較:研究組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間手術(shù)出血量住院時(shí)間比較

2.2兩組患者血腫清除率比較:研究組患者血腫清除率>85%高于對(duì)照組(P<0.05)，清除率處于50%～85%患者低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組血腫清除率<50%患者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者GOS評(píng)分比較:兩組患者GOS評(píng)分5分、2分、1分患者比例比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，研究組GOS評(píng)分4分患者比例較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，3分患者比例顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組患者遠(yuǎn)期療效ADL分級(jí)比較:兩組ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組Ⅱ級(jí)患者比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較:研究組患者術(shù)后出血肺部感染1例，消化道感染1例，腦梗死1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，對(duì)照組患者發(fā)生肺部感染3例，顱內(nèi)感染1例，消化道感染1例，腦梗死1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為13.95%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表2 兩組患者手術(shù)血腫清除率比較n(%)

表3 兩組患者近期療效GOS評(píng)分比較n(%)

表4 兩組患者遠(yuǎn)期療效ADL分級(jí)比較n(%)

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

手術(shù)是高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血主要治療方法，包括骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)等，而手術(shù)方式及手術(shù)路徑的選擇對(duì)提高患者生存率極為關(guān)鍵。其中小骨窗經(jīng)側(cè)裂島葉入路可充分利用腦部自然解剖間隙，以最短路徑直接進(jìn)入血腫腔，有效避免了對(duì)皮質(zhì)功能區(qū)和深部腦組織損傷，對(duì)語(yǔ)言中樞與視神經(jīng)束等功能區(qū)無(wú)附加損傷[8,9]。但術(shù)野較小，可直視范圍窄，為徹底清除血腫需反復(fù)牽拉腦組織，無(wú)可避免加重對(duì)正常腦組織和側(cè)裂區(qū)血管損傷，且無(wú)客觀監(jiān)測(cè)血腫清除情況指標(biāo)。因此，臨床中常采用一些手術(shù)輔助裝置在術(shù)中進(jìn)行引導(dǎo)，以最小醫(yī)源性創(chuàng)傷獲取最佳治療效果。CT、MRI與神經(jīng)導(dǎo)航裝置等設(shè)備臨床操作較復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，其費(fèi)用昂貴等，存在較大局限性。B超操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，在術(shù)中實(shí)時(shí)B超無(wú)創(chuàng)定位，可充分了解血腫實(shí)時(shí)位置、形態(tài)及大小，精準(zhǔn)定位血腫，減少術(shù)中對(duì)正常腦組織干擾，減輕手術(shù)損傷。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，與覃思杰等[10]研究結(jié)果相似，提示實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療可有效縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中血腫清除越徹底，患者繼發(fā)性損傷約少，恢復(fù)越好[11]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組血腫清除率>85%比例高，清除率50%～85%比例低，提示該術(shù)式對(duì)患者血腫清除率高，有利于患者恢復(fù)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，研究組GOS評(píng)分5分恢復(fù)良好患者比例與對(duì)照組比較無(wú)差異，4分患者比例明顯高于對(duì)照組，3分患者比例明顯低于對(duì)照組，提示本術(shù)式治療患者近期療效好?？赡苁切g(shù)中實(shí)時(shí)B超精確定位血腫，減少對(duì)正常腦組織牽拉損傷，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可防治術(shù)中血腫殘留，有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)患者比例比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組Ⅱ級(jí)比例較對(duì)照組明顯升高，與賀虎[12]研究結(jié)果相似，提示本研究治療方案對(duì)患者遠(yuǎn)期療效較佳。此外，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率雖與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但百分比顯示略低于對(duì)照組，提示研究組治療方案利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高。

綜上所述，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，血腫清除率高，并發(fā)癥較少，利于改善預(yù)后。但本研究仍具一定局限性，如研究對(duì)象有限、隨訪時(shí)間短。