范 蓉， 武智聰， 梁翠娟， 李玉雪， 張華俐

(河北省石家莊市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科， 河北 石家莊 050011)

現(xiàn)如今，細(xì)菌耐藥性成為當(dāng)下臨床治療中的熱點(diǎn)問題，也是臨床關(guān)注的難點(diǎn)。在整個(gè)革蘭陰性桿菌群體之中，最主要的是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株，其所造成的耐藥效果尤為明顯，因此對(duì)該菌株的檢測(cè)以及耐藥性進(jìn)行分析會(huì)給臨床治療帶來(lái)有效的參考價(jià)值[1]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是由于β-內(nèi)酰胺酶(BLA)出現(xiàn)基因突變而形成的，經(jīng)相關(guān)分析和報(bào)道表明此類酶屬于絲氨酸蛋白酶的衍生物[2]。1983年SHV-2基因型ESBL第一次被獲得，自此之后，其種類和數(shù)量在全球范圍內(nèi)出現(xiàn)猛增[3]。本院為探討革蘭陰性桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的發(fā)生率及其與細(xì)菌耐藥性的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1菌株來(lái)源:2015年9月至2016年9月我院臨床痰標(biāo)本、中段尿液、血液等分離的革蘭陰性桿菌732株，其中痰液224株，中段尿液244株，血液140株，胸腹水76株，分泌物48株。排除來(lái)自同一患者同一解剖部位標(biāo)本的重復(fù)分離株。分離菌株采用甘油肉湯菌株保存液于-80℃冰箱保存。

1.2質(zhì)控菌株:在研究過程中，為了保證結(jié)果科學(xué)有效，增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的對(duì)比性和準(zhǔn)確性，質(zhì)控菌株均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨檢中心，選擇大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853作為藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株，選擇大腸埃希菌ATCC25922作為不產(chǎn)ESBLs的陰性質(zhì)控菌株，選擇肺炎克雷伯菌ATCC700603作為產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性質(zhì)控菌株。

1.3儀器與試劑:所需的菌株分離培養(yǎng)基及藥敏M-H瓊脂平板均選自溫州康泰公司，選用Oxoid公司的藥敏紙片，使用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 Compact全自動(dòng)鑒定與藥敏分析系統(tǒng)、AST-GN16藥敏測(cè)試卡。細(xì)菌分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第三版)進(jìn)行。

1.4藥敏試驗(yàn):利用AST-GN16藥敏測(cè)試卡展開藥敏測(cè)試，藥敏紙片由英國(guó)Oxoid公司提供，使用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2013版標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，利用WHONET5.6對(duì)得到的藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5ESBLs檢測(cè):通過標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀提示肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs后，再使用雙紙片擴(kuò)散法進(jìn)行確認(rèn)，在具體的測(cè)試過程中，參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，頭孢他啶抑菌環(huán)直徑小于等于22mm，頭孢噻肟抑菌環(huán)直徑小于等于27mm或上述兩種藥物加入克拉維酸后和不加克拉維酸抑菌環(huán)直徑差值大于5MM時(shí)，即表明有ESBLs出現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)ESBLs菌株在各科室中分布情況，對(duì)革蘭陰性桿菌產(chǎn)ESBLs的分離率進(jìn)行檢測(cè)，通過革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)找出可能產(chǎn)出ESBLs菌株，分析其與細(xì)菌耐藥性的關(guān)系。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)ESBLs菌株在各科室中分布情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，以率(百分比)表示，統(tǒng)計(jì)方法采用行*列表χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1革蘭陰性桿菌產(chǎn)ESBLs的檢出率:732株臨床檢出率顯示，共產(chǎn)ESBLs株224株，產(chǎn)ESBLs檢出率30.60%。各菌株產(chǎn)ESBLs檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.162，P<0.05)。根據(jù)產(chǎn)生ESBLs菌株的多少，可由多到少排列為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2產(chǎn)ESBLs菌株在各科室中分布情況:經(jīng)過比較，產(chǎn)ESBLs菌株檢出率在各科室中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.863，P<0.05)。產(chǎn)ESBLs菌株在各科室分布前幾個(gè)科室由多至少依次為重癥監(jiān)護(hù)室(占47.62%)、泌尿外科(占40.00%)、呼吸內(nèi)科(占30.00%)、神經(jīng)內(nèi)科(占28.57%)。見表2。

2.3革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果:產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)抗菌藥物耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.016，P<0.05)。產(chǎn)ESBLs菌株耐藥率較高的是青霉素類藥物，而對(duì)碳青霉烯類藥物呈高度敏感狀態(tài)，其中耐藥率排名前幾位的是氨芐西林(98.21%)、丁胺卡那霉素(96.43%)、頭孢唑啉(91.07%)、舒巴坦(67.86%)、環(huán)丙沙星(60.71%)。見表3。

表3 224株產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)抗菌藥物耐藥性分析

3 討 論

醫(yī)院感染主要是由于產(chǎn)生ESBLs的菌株造成的，從本質(zhì)上講，ESBLs屬于β-內(nèi)酰胺酶的一種，其來(lái)源主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，除此之外，其他的腸桿菌也能夠產(chǎn)生該物質(zhì)，該物質(zhì)能夠?qū)Φ谌^孢菌素產(chǎn)生水解效果，同時(shí)能夠被BLA抑制劑抑制[4]。ESBLs是廣譜酶的衍生物，該物質(zhì)的基因存在于質(zhì)粒之中，并通過其實(shí)現(xiàn)傳播，能夠?qū)η嗝顾?、頭孢菌素起到水解效果，由于在臨床治療過程中β-內(nèi)酰胺類藥物應(yīng)用泛濫，從而導(dǎo)致對(duì)其有耐藥效果的細(xì)菌數(shù)量不斷增長(zhǎng)，在目前的研究領(lǐng)域中普遍認(rèn)為ESBLs是對(duì)頭孢菌素產(chǎn)生耐藥效果的主要原因所在。根據(jù)相關(guān)的報(bào)道顯示，在我國(guó)產(chǎn)生ESBLs物質(zhì)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的分離率一直維持在15%～35%左右[5,6]。我院多個(gè)科室在研究過程中經(jīng)過分離得到了ESBLs，從而說明整個(gè)醫(yī)院正面臨著此類細(xì)菌的威脅，可能會(huì)由其導(dǎo)致嚴(yán)重的感染事件發(fā)生，為使全院上下高度重視，因此在實(shí)驗(yàn)室針對(duì)ESBLs開展測(cè)試工作是非常有必要的，另外為了應(yīng)對(duì)感染事件出現(xiàn)，已經(jīng)將ESBLs檢測(cè)定為常規(guī)項(xiàng)目。為了更好地指導(dǎo)臨床治療，應(yīng)該針對(duì)我院ESBLs的分布情況和耐藥特征進(jìn)行細(xì)致研究，為感染事件出現(xiàn)和耐藥性傳播做好防范措施。

研究結(jié)果表明，ESBLs對(duì)于亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦所表現(xiàn)出的耐藥效果比較差，但是對(duì)于氨芐西林、丁胺卡那霉素、頭孢唑啉等的耐藥效果要明顯很多，因此在對(duì)ESBLs進(jìn)行臨床治療時(shí)，一定要根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)治療方案進(jìn)行設(shè)計(jì)[7]。研究結(jié)果顯示，單產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)于碳青霉烯類抗生素會(huì)表現(xiàn)出比較明顯的敏感性，這主要是因?yàn)橘|(zhì)粒通常會(huì)帶有對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥效果的基因，根據(jù)相關(guān)的研究報(bào)道可以知道，部分ESBLs對(duì)頭孢他啶表現(xiàn)出敏感特征，主要是因?yàn)镃TX-M-G1型占據(jù)主要地位[8]。

本文研究結(jié)果顯示，通過臨床分離出來(lái)的732株菌株，經(jīng)過一系列的研究和實(shí)驗(yàn)之后得到，全部存在ESBLs產(chǎn)出，各菌株產(chǎn)ESBLs檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的產(chǎn)出量比較高。產(chǎn)ESBLs菌株檢出率在各科室中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重癥監(jiān)護(hù)室、泌尿外科產(chǎn)ESBLs菌株比例較高，故應(yīng)對(duì)這兩個(gè)科室加以重視。產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)抗菌藥物耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過藥敏試驗(yàn)得出，產(chǎn)ESBLs菌株耐藥率較高的是青霉素類藥物，而對(duì)碳青霉烯類藥物呈高度敏感狀態(tài)，對(duì)其余的抗生素會(huì)表現(xiàn)出多重耐藥性，所以說，在臨床中對(duì)ESBLs陽(yáng)性菌導(dǎo)致的感染時(shí)，最好使用亞胺培南或加酶抑制劑類復(fù)合抗生素。。

綜上所述，為避免抗生素濫用問題出現(xiàn)，要進(jìn)行合理選擇，從而有效降低耐藥菌株的出現(xiàn)，進(jìn)而避免其傳播而導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。