饒小玲，熊園平

(1.撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院五官科，江西撫州331800；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院頭頸外科，江西南昌330006)

慢性化膿性中耳炎(CSOM)是較為常見(jiàn)的一種 疾病，患者中耳粘膜、骨膜或骨質(zhì)均可出現(xiàn)化膿性炎癥，嚴(yán)重者可有乳突骨質(zhì)，從而引起耳內(nèi)長(zhǎng)期流膿、鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降的癥狀，若不及時(shí)治療，還可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥〔1-2〕。目前，臨床上對(duì)該病治療多以清除病灶、通暢引流和恢復(fù)聽(tīng)力為主，開(kāi)放式鼓室成形術(shù)是一種常用的手術(shù)方式，包括改良乳突根治、鼓室成形和耳甲腔形成等步驟，可直接清除病灶組織，縮短干耳時(shí)間，幫助患者重建聽(tīng)力，以達(dá)到改善聽(tīng)力的目的〔3〕。但術(shù)中修復(fù)聽(tīng)骨鏈材料的選取對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有較大影響，自體骨和鈦人工聽(tīng)骨均為臨床常用的修復(fù)材料，前者具有取材方便、組織相容性高、柔韌性好等特點(diǎn)，后者具有生物相容性好、耐用性好、固定牢固、重量輕等優(yōu)勢(shì)，這兩組材料哪種對(duì)聽(tīng)力恢復(fù)效果更佳尚無(wú)統(tǒng)一定論〔4〕。鑒于此，本研究旨在分析在開(kāi)放式鼓室成形術(shù)中采用鈦人工聽(tīng)骨治療CSOM的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2020年2月于我院治療的50例CSOM患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組兩組，各25例。對(duì)照組術(shù)中采用自體骨修復(fù)，其中男性14例，女性11例；年齡20～69歲，平均年齡(42.16±5.18)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.03±1.12)kg/m2；病程1 ～15 年，平均病程(9.46±1.14)年；病變部位:15例左耳、10例右耳；文化程度:3例大專(zhuān)、14例高中、8例初中或初中以下。觀察組術(shù)中采用鈦人工聽(tīng)骨修復(fù)，其中男13例，女12例；年齡21～69歲，平均年齡(42.19±5.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.06±1.14)kg/m2；病程1～15年，平均病程(9.48±1.16)年；病變部位:16例左耳、9例右耳；文化程度:4例大專(zhuān)、14例高中、7例初中或初中以下。與一般資料對(duì)比，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。該研究已經(jīng)獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中耳炎的分類(lèi)和分型(2004年，西安)》〔5〕中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有反復(fù)流膿、鼓膜穿孔等典型癥狀；均行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)+聽(tīng)骨鏈重建術(shù)治療；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):精神障礙；伴有急性上呼吸道感染；凝血功能異常；合并其他引起聽(tīng)力下降疾病。

1.3 方法

所有患者均于全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，作耳后切口，取顳肌筋膜，平鋪壓薄，用75%酒精紗布包裹備用，磨除乳突骨皮質(zhì)，將健康骨粉收集，乳突輪廓化，打開(kāi)乳突腔、鼓竇，逐漸磨低外耳道后壁，開(kāi)放上鼓室、后鼓室，清除病灶，探查聽(tīng)骨鏈和咽鼓管鼓口，取耳甲腔軟骨-軟骨膜，制作移植片。對(duì)照組取乳突皮質(zhì)骨或無(wú)病變的砧骨塑形，戴帽于鐙骨頭，觀察組取鈦人工聽(tīng)骨加高鐙骨。兩組均于聽(tīng)骨旁置薄軟骨片，周?chē)醚醴承敲髂z海綿填塞固定，用內(nèi)置法或夾層法將移植片修補(bǔ)穿孔的鼓膜，于鼓膜殘邊放置顳筋膜相貼鐙骨加高裝置，將自體骨粉填充上鼓室、鼓竇、乳突腔，鼓膜表面用氧氟沙星明膠海綿填塞，再用紅霉素眼膏紗條填塞術(shù)腔，作耳甲腔成形術(shù)，擴(kuò)大外耳道口，分層縫合切口，術(shù)后加壓包扎。7 d可拆線，14 d抽取耳內(nèi)填塞紗條。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)聽(tīng)閾值:術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，以MADSEN Conera電測(cè)聽(tīng)儀比較兩組500、1 000、2 000和4 000 Hz純音平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾(AC)和氣骨導(dǎo)差平均值(ABG)。(2)術(shù)后并發(fā)癥:記錄兩組輕微耳鳴、術(shù)腔感染、鼓膜穿孔等發(fā)生情況。(3)復(fù)發(fā)率:隨訪6個(gè)月，記錄兩組復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聽(tīng)閾水平

兩組術(shù)前聽(tīng)閾水平相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；觀察組術(shù)后AC、ABG低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組聽(tīng)閾水平對(duì)比(±s,dB)

表1 兩組聽(tīng)閾水平對(duì)比(±s,dB)

AC ABG組別治療前 治療后觀察組(n=25) 46.58±5.13 28.15±3.02 28.98±2.56 14.28±2.02治療前 治療后對(duì)照組(n=25) 46.63±5.16 33.28±3.46 29.17±2.59 17.83±2.25 t 0.034 5.585 0.261 5.870 P 0.973 0.000 0.795 0.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 復(fù)發(fā)率

對(duì)照組出現(xiàn)3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.00%(3/25)；觀察組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.00%(1/25)。兩組復(fù)發(fā)率相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.272，P=0.297)。

3 討論

CSOM發(fā)病復(fù)雜，臨床認(rèn)為機(jī)體免疫功能低下時(shí)，易被多種致病菌感染而引起化膿性炎癥，給患者生活帶來(lái)極大困擾。開(kāi)放式鼓室成形術(shù)是臨床上治療本病的重要術(shù)式，手術(shù)范圍廣，可徹底清除病灶，且耳甲腔成形能擴(kuò)大外耳道口，增加術(shù)腔通氣量，縮短干耳時(shí)間，提高術(shù)后干耳率，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔6-7〕。相比傳統(tǒng)手術(shù)，開(kāi)放式鼓室成形術(shù)可一次性完成，無(wú)需等待干耳后再進(jìn)行鼓室成形術(shù)，省去患者多次住院的繁瑣，并利于減輕分次手術(shù)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但該術(shù)式術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)的關(guān)鍵在于術(shù)中聽(tīng)骨鏈修復(fù)材料的選取，理想的修復(fù)材料應(yīng)具有良好的生物相容性，穩(wěn)定性高，不被吸收且聲導(dǎo)性能好、質(zhì)量輕，才能提高患者的聽(tīng)力水平〔8-9〕。

目前，臨床上的修復(fù)材料較多，如自體骨組織、異體骨組織、生物陶瓷、骨水泥等多種材料，其中異體骨組織具有感染性，生物陶瓷抗感染能力差，骨水泥若與腦脊液接觸有致死并發(fā)癥，使得該類(lèi)材料臨床應(yīng)用受限〔10〕。而自體骨組織則具有良好的生物相容性，便于取材，可選取殘余聽(tīng)骨、乳突骨、耳廓軟骨等，術(shù)中不會(huì)增加創(chuàng)傷，且自身骨組織無(wú)排斥現(xiàn)象，便于術(shù)后恢復(fù)。但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者伴隨錘骨頭、砧骨病變，存在微小病灶，術(shù)中不易于發(fā)現(xiàn)，術(shù)后存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，加之自體骨若出現(xiàn)游離骨質(zhì)還會(huì)發(fā)生局部壞死。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后AC、ABG低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率略低于對(duì)照組，表明開(kāi)放式鼓室成形術(shù)中予以鈦人工聽(tīng)骨治療CSOM效果更佳，可降低患者AC、ABG，減少術(shù)后并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率低。鈦人工聽(tīng)骨是經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者無(wú)數(shù)次失敗與改進(jìn)得出的人工材料，相較于其他材料，鈦人工聽(tīng)骨更加接近自身原有的聽(tīng)小骨，具有質(zhì)量輕、組織相容性好、耐腐蝕、排異性低、可塑形等優(yōu)點(diǎn)，且鈦質(zhì)材料具有良好的聲導(dǎo)性能，將其用于聽(tīng)骨鏈修復(fù)后，利于維持鼓膜至前庭窗的聲音傳導(dǎo)，加快術(shù)后患者聽(tīng)力恢復(fù)。同時(shí)，鈦人工聽(tīng)骨具有良好的抗感染能力，即使放置于感染中耳內(nèi)，也不會(huì)出現(xiàn)腐蝕或異物反應(yīng)跡象，與骨質(zhì)親和力高，能更好地促進(jìn)骨質(zhì)在人工聽(tīng)骨上生長(zhǎng)，加之其可塑性，加工精確度高，術(shù)中醫(yī)師能根據(jù)情況塑形，形成良好傾斜角，從而提高連接穩(wěn)定性〔11-12〕。但鈦人工聽(tīng)骨存在一定硬度，若咽鼓管功能欠佳，易穿透鼓膜脫出，所以需在術(shù)中放置一塊薄片軟骨墊，避免其穿透新生鼓膜。

綜上所述，在開(kāi)放式鼓室成形術(shù)中應(yīng)用鈦人工聽(tīng)骨材料可增強(qiáng)CSOM的治療效果，降低術(shù)后AC和ABG，有效地提高術(shù)后聽(tīng)力，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，不易出現(xiàn)復(fù)發(fā)狀況。