孫 力 路榮建 謝 瀟 王家柱 王晶晶 黃 陽 栢長青 葛 成

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)，是一種患病率高且有潛在致死危險的睡眠呼吸障礙疾病。OSAS 的發(fā)生隨年齡增長而遞增，老年期患病率明顯高于中年期[1]。我國人口老齡化加劇，老年人肥胖率持續(xù)增長，老年OSAS 發(fā)病率呈明顯上升趨勢。老年OSAS 病程長，常伴發(fā)多系統(tǒng)器官損害，嚴(yán)重危害老年患者的健康和生活質(zhì)量。而且其癥狀相互掩蓋，容易忽視OSAS 作為高血壓、冠心病、糖尿病、肺心病等的病因或獨(dú)立危險因素，得不到及時有效診治[2]。

口腔矯治器(oralappliance，OA)能夠緩解上氣道軟組織塌陷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性狹窄，臨床證實(shí)其治療鼾癥及輕中度OSAS 療效可靠[3]。而且口腔矯治器使用方便、價格低廉，耐受性好，更容易被廣大患者接受。隨著老年人存留天然牙數(shù)逐漸增多，口腔矯治器對老年OSAS 患者的應(yīng)用潛力也大大提高。而關(guān)于口腔矯治器對老年OSAS 患者療效的對比研究少見報(bào)道。

本研究借助多導(dǎo)睡眠監(jiān)測和CBCT 三維測量分析，結(jié)合患者的主觀癥狀及舒適度評價，對比觀察兩種常用口腔矯治器對老年OSAS 患者的臨床療效，為其臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1.對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年6 月至2018 年6月于解放軍307 醫(yī)院呼吸科經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測確斷為OSAS 的患者50 例，年齡60～70 歲，其中男性29 例，女性21 例，磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中關(guān)系。根據(jù)呼吸紊亂指數(shù)(AHI)和最低血氧飽和度(LaSaO2)分為輕度14 例、中度30 例，重度6 例。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對50 例OSAS 患者編號，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字將其分為A、B 兩組，A 組戴用silensor口腔矯治器，B 組戴用壓膜式改良activator 口腔矯治器治療。治療前和治療6 個月后，采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(EMBLA S4500，美國)監(jiān)測患者睡眠呼吸生理參數(shù)，CBCT(KaVo 3DXam，德國)掃描重建分析上氣道三維形態(tài)變化，問卷調(diào)查患者主觀癥狀改善及舒適度狀況，以評價兩種口腔矯治器的臨床療效。所有操作由專人在我院使用同一儀器完成，問卷調(diào)查在研究人員指導(dǎo)下完成。

1.3 矯治器的制作及戴用

(1)silensor 口腔矯治器為半成品可調(diào)節(jié)式，頜墊由軟塑料彈性膜片(厚3mm)壓制而成，上下頜墊由預(yù)成塑料桿連接而成，連接桿有21mm 至26mm不同長度。

(2)壓膜式改良activator 口腔矯治器由真空壓膜機(jī)壓制透明成型片制作而成，上下頜墊由透明牙科自凝塑料粘接固定，固定后上下頜無生理動度(圖1)。

所有印模和蠟合記錄由同一醫(yī)生制取，矯治器由同一技師制作完成。取下頜最大前伸位置65%～75%的蠟合記錄上頜架，確認(rèn)患者舒適，無顳下頜關(guān)節(jié)不適癥狀后，連接固定上下頜墊，保持開口度2～5mm?；颊咴卺t(yī)生指導(dǎo)下練習(xí)戴用，每夜睡眠時佩戴矯治器。可調(diào)silensor 口腔矯治器試戴一周內(nèi)，結(jié)合療效及主訴癥狀，調(diào)節(jié)連接桿長度，使其下頜定位在較舒適的位置。

1.4 療效評價

(1)PSG 監(jiān)測指標(biāo)包括呼吸紊亂指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度(LSaO2)和最長呼吸暫停時間(MAT)。

(2)問卷調(diào)查反映患者睡眠打鼾、夜間憋醒和白天嗜睡癥狀。

(3)CBCT 分析上氣道形態(tài)為患者端坐位，腭咽和舌咽段最小截面的矢狀徑、冠狀徑、截面積和體積。后牙自然咬于正中頜位，眶耳平面與地面平行，不吞咽，靜呼吸。腭咽段上界為過PNS 點(diǎn)(后鼻棘點(diǎn))且平行于FH 的平面，下界為過U 點(diǎn)且平行于FH 的平面；舌咽段上界為U 點(diǎn)(懸雍垂尖點(diǎn))且平行于FH 的平面，下界為過Ep(會厭頂點(diǎn))且平行于FH 的平面。FH 平面為連接雙側(cè)眶下緣最低點(diǎn)和外耳道上緣，且與地面平行的假象平面(圖2)。

圖2 腭咽和舌咽氣道橫截面分界

(4)口腔矯治器舒適度分級：口腔矯治器戴用后臨床癥狀①口干②牙齒酸痛；③憋氣；④呼吸困難；⑤矯治器夜間松脫；⑥唾液分泌過多；⑦顳下頜關(guān)節(jié)不適；⑧其他。差：長時間戴用出現(xiàn)3 種以上癥狀，患者難以接受；一般：長時間戴用后癥狀消失，患者可以接受；良好：未出現(xiàn)以上癥狀，可長時間戴用。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，PSG 指標(biāo)和CBCT 結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，每個數(shù)值重復(fù)測量3 次后取平均值，主觀癥狀和舒適度計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。組內(nèi)患者治療前后結(jié)果分別進(jìn)行配對t 檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料進(jìn)行兩樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行c2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 主觀癥狀改善 由表1 可見，兩組OSAS老年患者戴口腔矯治器治療后，打鼾明顯改善，改善率大于90%，且憋醒和嗜睡癥狀也不同程度減輕。其中silensor 口腔矯治器對患者主觀癥狀改善程度更明顯，但兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 OSAS 患者戴用兩種口腔矯治器后主觀癥狀改善

2.2 PSG 監(jiān)測指標(biāo)變化 患者戴用silensor 口腔矯治器后，AHI 下降了21.31±0.81 次/h，MAT 下降了21.22±1.06 s，LSaO2升高了4.67±1.72%；戴用壓膜式矯治器后，AHI 和MAT 分別下降了20.63±1.25 次/h 和20.66±0.65s，LSaO2則升高了3.93±1.35%，治療前后PSG 監(jiān)測的變化具有顯著性差異。對于AHI 和MAT 指標(biāo)，不同矯治器間差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 OSAS 患者戴用兩種口腔矯治器前后PSG指標(biāo)變化

2.3 上氣道形態(tài)CBCT 變化 由CBCT 三維重建上氣道形態(tài)結(jié)果可知(表3，表4，圖3)，老年OSAS 患者戴用兩種口腔矯治器前后，腭咽和舌咽氣道的最小矢狀徑、面積、體積均有所增大，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。silensor 口腔矯治器對上氣道形態(tài)改變大于壓膜式口腔矯治器，但兩者變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表3 OSAS 患者戴用兩種口腔矯治器后腭咽氣道CBCT測量值變化

表4 OSAS 患者戴用兩種口腔矯治器后舌咽氣道CBCT測量值變化

圖3 OSAS 患者口腔矯治器治療前后上氣道正中矢狀位CBCT 形態(tài)對比

2.4 舒適度 表5 結(jié)果顯示，患者戴用silensor口腔矯治器自覺良好和一般的總和為88%，明顯大于壓膜式口腔矯治器的60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 OSAS 患者戴用兩種口腔矯治器的舒適度比較

3.討論

OSAS 患者睡眠過程中反復(fù)發(fā)生呼吸暫?；虻屯?，造成攝氧量不足、二氧化碳潴留，而引起全身多系統(tǒng)器官損害的臨床綜合征[4]。年齡和肥胖是OSAS 的重要危險因素，上氣道軟組織脂肪沉淀過多可增大發(fā)生阻塞可能。另據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年OSAS 患病率約為37.5%～62%，遠(yuǎn)高于中青年[5]。

老年OSAS 患者臨床癥狀較不典型，而白天困倦、注意力下降也容易與老年人的衰老癥狀相混淆，得不到醫(yī)患的足夠重視[6]。然而老年OSAS 患者長期間歇性低氧，造成低氧血癥和高碳酸血癥，對各系統(tǒng)器官損害程度更嚴(yán)重[7]。研究表明，老年患者并發(fā)心腦血管、呼吸和內(nèi)分泌等多種系統(tǒng)疾病，而且OSAS 是高血壓、心臟病、腦卒中等心腦血管事件的獨(dú)立危險因素，對老年人將康的危害性更大[8]。

目前臨床常用的無創(chuàng)治療OSAS 方法包括正壓通氣(CPAP)和口腔矯治器(OA)治療。研究表明CPAP 治療成人OSAS 療效可靠，但呼吸機(jī)體積大，不便攜帶，患者依從性差等缺點(diǎn)限制了其廣泛使用[9]。而口腔矯治器因其經(jīng)濟(jì)簡便、安全舒適等優(yōu)勢而被越來越多用于治療OSAS，主要適用單純鼾癥、輕中度OSAS 及不能耐受CPAP 或手術(shù)治療者。隨著口腔保健意識和醫(yī)療保健水平地不斷提高，我國老年人口腔健康狀況有了明顯改善，65～74 歲老年人平均留存牙大于22.5 顆，為口腔矯治器在老年OSAS 患者中的應(yīng)用提供了可靠保障。

目前臨床上治療OSAS 的口腔矯治器種類很多，而最常使用的有改良activator 式矯治器、silensor矯治器、軟塑料復(fù)位式矯治器及改良twin-block式矯治器[10]。本研究所用的真空壓膜改良activator矯治器和silensor 矯治器均屬于下頜前移矯治器，工作原理基本相同。而silensor 矯治器可通過調(diào)節(jié)連接桿長度，使下頜定位在最有效而舒適的位置，允許下頜一定范圍的生理動度，減小對顳頜關(guān)節(jié)不利的影響。

OSAS 的重要病理特征為上氣道解剖結(jié)構(gòu)狹窄或阻塞，上氣道軟組織松軟和塌陷是其主要致病因素[11]?？谇怀C治器的作用機(jī)制是通過牽引下頜并保持在適當(dāng)前伸位置，間接帶動舌體和軟腭前移，從而擴(kuò)大狹窄的咽腔，能夠增加上氣道的穩(wěn)定性，改善供氧量[12]。本研究中老年OSAS 患者戴用兩種口腔矯治器后，主客觀癥狀得到顯著緩解，打鼾癥改善最顯著。silensor 口腔矯治器對患者的主觀癥狀改善更明顯，但其與壓膜改良activator 矯治器并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷OSAS 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，AHI降低50%即可判斷矯治器治療有效[13]。研究結(jié)果顯示兩種口腔矯治器治療后AHI 降低在75%以上，表明其對老年OSAS 患者均有較好療效，且silensor矯治器明顯性優(yōu)于壓膜改良activator 矯治器?；颊叩臍獾雷枞课徊煌?，產(chǎn)生的療效不盡相同[14]。此外，矯治器的舒適度及患者依從性不同，患者能否堅(jiān)持戴用時間，也會影響矯治器的最終療效。

錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)操作簡便、輻射劑量小、成像效率高，對OSAS 阻塞部位的判定與治療效果的評價有重要意義[15]。老年OSAS 患者上氣道周圍脂肪沉積、軟組織松弛、肌肉張力減退，致使睡眠中上氣道更容易塌陷[16]。由CBCT 三維形態(tài)分析，老年患者戴用兩種矯治器后，腭咽、舌咽氣道均得到不同程度擴(kuò)大，這也反映了口腔矯治器主要通過開擴(kuò)腭、舌咽的結(jié)構(gòu)狹窄而發(fā)揮功能[17]，但組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

舒適度評價結(jié)果表明，戴用可調(diào)式的silensor矯治器的老年患者滿意度更高，且與壓膜改良activator 矯治器的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OSAS 需要長期治療，兼具良好舒適性是口腔矯治器發(fā)展的重要方向?；颊叻e極主動配合治療，也有利于提高口腔矯治器的臨床療效。

總之，兩種口腔矯治器對老年OSAS 有較好的臨床療效，silensor 矯治器的舒適性更高。而關(guān)于長期使用口腔矯治器對老年OSAS 患者的副作用，有待于長期的臨床隨訪觀察。