左心瓣膜術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全微創(chuàng)手術(shù)的療效及安全性分析

劉冰，姜?jiǎng)倮?/p>

1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管外科 北京，100853

三尖瓣關(guān)閉不全(TR)很常見，但一般為輕度異常，因此，單純行三尖瓣手術(shù)的患者相對(duì)少見[1]。TR分為原發(fā)性及繼發(fā)性，其中原發(fā)性TR的原因有先天性心臟病(如三尖瓣下移畸形)、創(chuàng)傷、類癌綜合征、心肌內(nèi)膜纖維化或心內(nèi)膜炎等，但80%～90%的TR繼發(fā)于左心室瓣膜病所致的右心室重塑及環(huán)形擴(kuò)張，也稱為功能性TR[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性心臟瓣膜術(shù)后遠(yuǎn)期有可能發(fā)生重度TR，需要再次行心臟外科手術(shù)[3]。另有部分患者無心肺疾病，但仍有嚴(yán)重的單純性TR，這可能與心臟內(nèi)裝置或慢性房顫有關(guān)[4-6]?；颊咭坏┌l(fā)展到嚴(yán)重TR，則將嚴(yán)重影響其生存率[2,7]，且手術(shù)死亡發(fā)生率為2%～25%[8-11]，平均為8.8%[12-14]。外科手術(shù)仍為重度TR的主要治療手段[15]，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)中出血量多，患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而小切口及胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)在二尖瓣及室間隔缺損等手術(shù)中展現(xiàn)出良好的治療效果及較少的手術(shù)并發(fā)癥[16-24]。本研究擬比較傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)與胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療重度單純性TR的療效及圍術(shù)期并發(fā)癥，以期為臨床醫(yī)師提供手術(shù)選擇的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管外科2009年1－10月收治的既往曾行左心瓣膜術(shù)并再次行單純?nèi)獍晔中g(shù)的重度TR患者95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②重度TR；③左心瓣膜術(shù)后單純行三尖瓣手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②合并急性感染或急性器官功能不全；③同期行其他手術(shù)(如二尖瓣手術(shù)、室間隔修補(bǔ)術(shù)等)；④合并嚴(yán)重的左心室功能障礙或瓣膜功能障礙；⑤肺動(dòng)脈收縮壓≥60 mmHg。按手術(shù)入路分為傳統(tǒng)手術(shù)組(正中開胸，n=42)及微創(chuàng)手術(shù)組(全胸腔鏡或胸腔鏡輔助，n=53)?；仡櫺苑治鰞山M患者基本特征、手術(shù)療效及圍術(shù)期并發(fā)癥的差異。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在靜吸復(fù)合麻醉及氣管插管、體外循環(huán)下完成，其中傳統(tǒng)手術(shù)組中有6例三尖瓣置換手術(shù)因病變重、預(yù)計(jì)手術(shù)難度大而在心臟停搏下進(jìn)行，其余手術(shù)均未阻斷主動(dòng)脈。因所有手術(shù)均為二次開胸，傳統(tǒng)手術(shù)正中入路體位均選用仰臥位，搖擺鋸縱劈胸骨，股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)；胸腔鏡手術(shù)采取右側(cè)胸部抬高、右上肢半垂固定體位。股動(dòng)靜脈插管、右頸內(nèi)靜脈-上腔靜脈插管建立體外循環(huán)。胸腔鏡手術(shù)切口分別位于右側(cè)鎖骨中線第4肋間，腋前線第3肋間，腋中線第4肋間。進(jìn)入右胸腔，在心臟不停跳下直接切開右心房，置換三尖瓣膜。

1.3 分析指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)、既往手術(shù)、心功能、TR病因等基本情況，以及手術(shù)數(shù)據(jù)(體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后ICU住院時(shí)間、術(shù)中輸紅細(xì)胞量、術(shù)后出血量)、圍術(shù)期并發(fā)癥(術(shù)后傷口愈合不良、術(shù)后胸腔積液、感染、急性腎損傷等)及死亡發(fā)生率，比較兩組術(shù)前術(shù)后及組間右心房直徑(RA)、右心室直徑(RV)及收縮末期左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組重度TR患者的基本情況 95例患者中，男31例，女64例，年齡(55.8±11.6)歲。傳統(tǒng)手術(shù)組與微創(chuàng)手術(shù)組間性別、基礎(chǔ)疾病(高血壓及冠心病)、肝腎功能、白蛋白、SOFA評(píng)分及心功能分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，微創(chuàng)手術(shù)組年齡偏大[(58.1±7.8)歲vs.(53.2±14.4)歲，P=0.047，表1]，且房顫發(fā)生率有增高的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.056，表1)。95例患者均為左心瓣膜術(shù)后，既往手術(shù)類型兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病因均多為退行性心臟病及風(fēng)濕性心臟病。

2.2 手術(shù)數(shù)據(jù)比較 84.2%(80/95)的患者選擇三尖瓣置換術(shù)，其中傳統(tǒng)手術(shù)組為81.0%(34/42)，微創(chuàng)手術(shù)組為86.8%(46/53)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)手術(shù)組使用生物瓣膜的比例明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組[84.9%(45/53)vs.59.5%(25/42)，P<0.05]。傳統(tǒng)手術(shù)組有6例(14.3%)患者阻斷主動(dòng)脈，在心臟停搏下進(jìn)行手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)組均未阻斷主動(dòng)脈，在心臟不停跳下進(jìn)行手術(shù)。兩組間手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后ICU住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組[97.00(46.00,138.00) hvs.116.50(91.75,152.25) h，P<0.05]；術(shù)中輸紅細(xì)胞量?jī)山M間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(209.43±198.08) mlvs.(578.57±180.16) ml，P=0.089]；微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)中出血量較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯減少[(204.72±94.19) mlvs.(547.62±123.44) ml，P=0.039，表2]。兩組患者術(shù)后三尖瓣反流均明顯改善。

表1 兩組重度TR患者的基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data between the traditional operation group and the minimally invasive operation group

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥比較 傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后引流量較微創(chuàng)手術(shù)組明顯增多[(486.43±140.28) mlvs.(246.60±86.20) ml，P=0.001]，同時(shí)發(fā)生術(shù)中室顫及術(shù)中收縮壓<90 mmHg 各1例，而微創(chuàng)手術(shù)組未見相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后傳統(tǒng)手術(shù)組16.7%(7/42)出現(xiàn)胸腔積液，14.3%(6/42)出現(xiàn)傷口愈合不良，4.8%(2/42)出現(xiàn)傷口或肺部感染，9.5%(4/42)發(fā)生急性腎損傷，其他術(shù)后并發(fā)癥包括二次插管、術(shù)后出血量多(≥800 ml)、急性腦梗死各1例(2.4%)，心源性休克2例(4.8%)，而微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后胸腔積液、傷口愈合不良發(fā)生率均為1.9%(1/53)，均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，術(shù)后感染發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)手術(shù)組急性腎損傷發(fā)生率為11.3%(6/53)，心源性休克發(fā)生率為1.9%(1/53)，無二次插管、出血量≥800ml和急性腦梗死發(fā)生，其他并發(fā)癥方面，傳統(tǒng)手術(shù)組與微創(chuàng)手術(shù)組比較無明顯差異(P=0.117)。兩組術(shù)后TR均明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)死亡發(fā)生率為9.5%(4/42)，微創(chuàng)手術(shù)組無死亡，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035，表2)。傳統(tǒng)手術(shù)組因術(shù)后心排出量低導(dǎo)致心源性休克、再次開胸手術(shù)后效果差死亡2例，因術(shù)中出血量多、之后出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血而死亡1例，因感染性休克、多臟器衰竭死亡1例。

2.4 兩組手術(shù)前后RA、RV及LVEF比較 兩組術(shù)后RA及RV均較術(shù)前明顯改善(P<0.05，表3)，而LVEF術(shù)后較術(shù)前改變不明顯(P>0.05)。兩組間術(shù)前LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后微創(chuàng)手術(shù)組LVEF明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組[(58.52±8.40)%vs.(63.51±9.14)%，P=0.009，表3]。

3 討 論

既往認(rèn)為TR進(jìn)展緩慢，對(duì)生存影響不大，但是越來越多的研究表明，中重度TR可增加病死率，且重度三尖瓣反流患者1年病死率>25%[2,25-27]，因此TR仍需要特別重視。

對(duì)于繼發(fā)于左心瓣膜疾病的TR，2017年歐洲心臟學(xué)會(huì)/歐洲胸心外科學(xué)會(huì)(ESC/EACTS)指南建議：嚴(yán)重TR應(yīng)在左心瓣膜手術(shù)時(shí)修復(fù)三尖瓣(Ⅰ-C)；對(duì)于輕中度TR且瓣環(huán)明顯擴(kuò)張(瓣環(huán)直徑>40 mm或瓣環(huán)面積>21 mm/m2)或存在右心衰竭病史的患者，也應(yīng)考慮同時(shí)進(jìn)行三尖瓣修復(fù)[28-29]。而對(duì)于左心瓣膜術(shù)后的重度單純TR，指南推薦：左心瓣膜功能良好，但存在癥狀或右心室功能障礙進(jìn)行性加重時(shí)，若無嚴(yán)重心臟功能障礙及嚴(yán)重肺血管疾病和(或)高血壓，應(yīng)推薦手術(shù)修復(fù)三尖瓣(Ⅱc-C)。張林等[30]建議左心瓣膜術(shù)后重度TR患者在不合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的情況下，即使存在心功能不全、高膽紅素血癥以及腹腔積液等情況，仍需積極接受手術(shù)干預(yù)治療，但不推薦對(duì)循環(huán)影響大的傳統(tǒng)開胸手術(shù)及心臟停跳下手術(shù)。當(dāng)然，由于重度單純TR往往與持續(xù)性房顫及肺動(dòng)脈高壓相關(guān)，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[31]。

本研究納入左心瓣膜術(shù)后出現(xiàn)的重度TR患者，年齡(55.8±11.6)歲，其中微創(chuàng)手術(shù)組年齡較傳統(tǒng)手術(shù)組偏大(P<0.05)，與F?rber等[32]的研究結(jié)果相同，這可能是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)組手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，因此年齡偏大者會(huì)優(yōu)先選擇微創(chuàng)手術(shù)。

本研究中，84.2%(80/95)的患者采用三尖瓣置換術(shù)修復(fù)三尖瓣，稍高于F?rber等[32]報(bào)道的三尖瓣成形修復(fù)率(72.0%)，這是因?yàn)楸窘M納入的患者均為二次手術(shù)，為避免再次手術(shù)而直接行置換術(shù)，且部分患者因三尖瓣變形等原因無法行成形術(shù)或術(shù)中嘗試成形術(shù)但效果不佳而改行置換術(shù)。曾文輝等[33]報(bào)道，56.0%的TR患者首次手術(shù)即行三尖瓣置換術(shù)。本研究中，納入患者均為二次手術(shù)，年齡偏大，因此73.7%的患者選擇生物瓣，且相關(guān)研究結(jié)果表明，三尖瓣置換術(shù)選擇生物瓣效果更佳[3,34]。

表2 重度TR患者傳統(tǒng)手術(shù)組與微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)數(shù)據(jù)及圍術(shù)期并發(fā)癥的比較Tab.2 Comparison of surgical data and perioperative complications between the traditional operation group and the minimally invasive operation group

本研究中微創(chuàng)手術(shù)組全部未阻斷主動(dòng)脈，在心臟不停跳下手術(shù)，而傳統(tǒng)手術(shù)組中6例(14.3%)患者因手術(shù)難度大而改行主動(dòng)脈阻斷。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后ICU住院時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯縮短，這與微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少有關(guān)，而曾文輝等[33]報(bào)道右側(cè)小切口三尖瓣置換術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)[(9.6±6.8) dvs.(5.2±3.6) d，P=0.033]，這與其微創(chuàng)手術(shù)組年齡明顯偏大，同時(shí)術(shù)前右心衰竭比例高有關(guān)。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)中出血量明顯較傳統(tǒng)手術(shù)組少，與微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后引流量、術(shù)后胸腔積液及傷口愈合不良發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，F(xiàn)?rber等[32]也發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)組圍術(shù)期致命性的并發(fā)癥明顯減少，這是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)能夠在小切口的同時(shí)提供明亮、清晰的視野及圖像，達(dá)到與直視手術(shù)相同的重建效果，且由于創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低[35]，另外，由于術(shù)中減少了粘連分離，減較了全身炎癥反應(yīng)，從而減少了對(duì)心臟功能的打擊[34]，因此，可在重度單純TR患者中推廣。

表3 重度RT患者傳統(tǒng)手術(shù)組與微創(chuàng)手術(shù)組右心直徑及LVEF比較Tab.3 Comparison of right heart diameter and EF between the traditional operation group and the minimally invasive operation group

本研究手術(shù)死亡發(fā)生率為4.2%(4/95)，與F?rber等[32]及Minol等[36]報(bào)道的死亡發(fā)生率(4.0%～6.9%)接近，但是明顯低于既往報(bào)道的平均死亡率8.8%[12-14]。本研究中死亡均發(fā)生在傳統(tǒng)手術(shù)組，死亡原因?yàn)樾呐K泵衰竭、出血量多及感染性休克。F?rber等[32]研究出現(xiàn)再次行傳統(tǒng)開胸手術(shù)(OR=9.76，95% CI 1.88～3.26，P=0.0095)、肝硬化(OR=9.88，95%CI 2.20～4.20，P=0.0047)、體重指數(shù)(OR=1.16，95% CI 1.02～0.35，P=0.0310)為單純?nèi)獍晔中g(shù)30 d死亡發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。LaPar等[37]開創(chuàng)了預(yù)測(cè)三尖瓣手術(shù)死亡的模型，該模型對(duì)50家醫(yī)院2050例單純?nèi)獍晔中g(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，利用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型得出相關(guān)危險(xiǎn)因素(表4)，并且計(jì)算出臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，風(fēng)險(xiǎn)值的范圍為0～10，隨著風(fēng)險(xiǎn)值升高，手術(shù)死亡發(fā)生率逐漸增高，最高可達(dá)34%。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后RA、RV明顯改善，LVEF術(shù)后未見明顯改善，但術(shù)后微創(chuàng)手術(shù)組LVEF明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組[(63.51±9.14)%vs.(58.52±8.40)%，P=0.009]，這表明兩種手術(shù)方式對(duì)于右心室結(jié)構(gòu)改善的效果相似，且微創(chuàng)手術(shù)更能夠改善左心室收縮功能。

本研究尚有一些不足之處：①樣本量相對(duì)偏??；②術(shù)后失訪量大，未對(duì)比兩組的中遠(yuǎn)期手術(shù)效果；③無法統(tǒng)計(jì)手術(shù)當(dāng)時(shí)三尖瓣環(huán)直徑、反流口面積等相關(guān)因素；④為單中心研究，因手術(shù)死亡病例少而無法研究手術(shù)死亡危險(xiǎn)因素。

表4 單純?nèi)獍晔中g(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[36]Tab.4 Mortality risk prediction model of isolated tricuspid valve surgery[36]

本研究結(jié)果顯示，在心臟不停跳、無主動(dòng)脈阻斷的情況下，微創(chuàng)處理左心瓣膜術(shù)后重度單純性TR的手術(shù)效果不劣于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，且圍術(shù)期并發(fā)癥少，術(shù)中出血量少，ICU住院時(shí)間短，死亡發(fā)生率低，可應(yīng)用于臨床左心瓣膜術(shù)后重度TR的治療。