劉偉

[摘要] 目的 分析比較輸尿管鏡下行氣壓彈道和鈥激光兩種碎石方法的臨床治療效果。 方法 將新疆軍區(qū)總醫(yī)院自2016年1月～2017年12月符合標(biāo)準(zhǔn)的病例89例納入研究，其中氣壓彈道組42例，鈥激光組47例。比較分析兩組患者一次性碎石成功率、術(shù)后結(jié)石排凈率、手術(shù)時間、住院天數(shù)以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等方面。 結(jié)果 所有患者均成功實施碎石術(shù)。兩組患者在一次性碎石成功率（81.0%、95.7%）、術(shù)后結(jié)石排凈率（78.6%、95.7%）和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組手術(shù)時間和住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。彈道組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多于激光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鈥激光對于輸尿管中下段碎石效果較好，其在一次性碎石成功率、術(shù)后結(jié)石排凈率以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面均優(yōu)于氣壓彈道碎石。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管鏡;輸尿管結(jié)石;鈥激光碎石術(shù);氣壓彈道碎石術(shù)

[中圖分類號] R699? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）04-0040-04

Comparison of clinical effects of ureteroscopy pneumatic ballistic and holmium laser lithotripsy in the treatment of middle and lower ureteral calculi

LIU Wei

Department of Surgery， Armed Police Corps Hospital， Urumqi? ?830063， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of pneumatic ballistic and holmium laser lithotripsy under ureteroscopy. Methods A total of 89 patients who met the criteria from January 2016 to December 2017 in the Xinjiang Military Region General Hospital were included in the study， including 42 in the pneumatic ballistic group and 47 in the holmium laser group. The similarities and differences between the two groups of patients in one-time success rate of lithotripsy， stone clearance rate， operation time， hospitalization time and postoperative complications were analyzed. Results All patients successfully performed lithotripsy. The one-time success rate of lithotripsy（81.0%， 95.7%）， stone discharge rate（78.6%， 95.7%） and intraoperative and postoperative complications between two groups were statistically significant. There was no statistical difference in the operation time and hospital stay（P>0.05）. The postoperative complications in ballistic group were more than those in laser group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Holmium laser lithotripsy has better effect on the lower end of the ureter， which is superior to the pneumatic ballistic lithotripsy in the one-time success rate of lithotripsy， stone discharge rate and postoperative complications.

[Key words] Ureteroscopy; Ureteral calculi; Holmium laser lithotripsy; Pneumatic ballistic lithotripsy

我國尿石癥人群發(fā)病率約2%～3%[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步、臨床經(jīng)驗的積累以及輸尿管鏡碎石工具的發(fā)展，臨床碎石效果顯著，尿石癥患者越來越能得到及時充分的治療。且輸尿管鏡下碎石具有及時、安全、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等特點[2]，而鈥激光已逐漸成為目前首選的碎石方式[3]。本文旨在比較鈥激光和氣壓彈道這兩種目前主流的經(jīng)輸尿管鏡碎石方式的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選出新疆軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科自2016年1月～2017年12月入院治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例89例，其均以中下腹部急性發(fā)作的持續(xù)性疼痛為主訴就診，所有患者病程不超過3 h，部分患者伴有惡心、嘔吐。門診查體均有輸尿管走形區(qū)不同程度壓痛，在門診經(jīng)B超或CT明確診斷后收入院治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超或CT明確診斷的輸尿管單側(cè)中下段結(jié)石者;②未并發(fā)腎積水及腎功能不全者;③符合治療指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管上段結(jié)石者;②主觀上無配合治療意愿者;③合并感染未控制者。入院后按治療方法的不同分為經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石組（彈道組）和經(jīng)輸尿管鏡鈥激光組（激光組），其中彈道組42例，激光組47例。彈道組男30例，女12例，年齡最小28歲，最大59歲，輸尿管中段結(jié)石25例，下段結(jié)石17例。激光組男33例，女14例，年齡最小28歲，最大55歲，輸尿管中段結(jié)石28例，下段結(jié)石19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 材料? 瑞士Lithoclastmaster-All in one結(jié)石治療系統(tǒng)。

1.2.2 碎石方法? 所有接受治療患者均是由同一組能熟練實施上述兩種碎石術(shù)式的醫(yī)生完成。89例患者均采用硬膜外麻醉，麻醉生效后，取截石位，直疝下進鏡，到達(dá)結(jié)石位置后先觀察結(jié)石情況。其中彈道組使用2～3 mm沖擊針以連續(xù)脈沖擊碎結(jié)石;激光組則將輸尿管鏡置入光導(dǎo)纖維，以（0.8～1.0）J/（8～10）Hz的激光碎石。兩組均盡量將結(jié)石粉碎為直徑<2 mm的碎塊，使其易隨尿液排出，較大不易排出的碎塊可在直視下以取石鉗取出。碎石后常規(guī)放置雙J管2～4周。

1.3 觀察指標(biāo)

一次性碎石成功率、術(shù)后結(jié)石排凈率、手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)。手術(shù)時間是指麻醉生效后從進鏡至碎石完成后置管成功這段時間。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)中損傷輸尿管黏膜、輸尿管穿孔、術(shù)后輸尿管出血、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，對于頻數(shù)達(dá)不到理論要求的采用Fisher確切概率法修正。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性碎石成功率與術(shù)后結(jié)石排凈率比較

彈道組一次性碎石成功率為81.0%，明顯低于激光組的95.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;彈道組術(shù)后結(jié)石排凈率為78.6%，明顯低于激光組的95.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;彈道組發(fā)生輸尿管出血3例，術(shù)后感染2例，術(shù)中穿孔1例;激光組發(fā)生術(shù)中輸尿管穿孔1例。彈道組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多于激光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

自輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)于20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床至今，輸尿管結(jié)石的外科治療方法已逐步趨向于使用微創(chuàng)技術(shù)，傳統(tǒng)開放手術(shù)已很少應(yīng)用[4]。微創(chuàng)的方法主要有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡切開取石等。臨床上對藥物治療及體外震波碎石無效的輸尿管中下段結(jié)石，采用輸尿管鏡碎石是目前主要的治療方法[5]。其中輸尿管鏡下取石主要采用氣壓彈道和鈥激光碎石兩種方法，鈥激光的應(yīng)用雖然稍晚于氣壓彈道，但隨著臨床應(yīng)用的增多和相關(guān)技術(shù)運用的純熟，其優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)[6]。

國外文獻中，美國密執(zhí)根大學(xué)的William W Roberts，Timothy L Hall和Khurshid R Ghani三位教授就鈥激光碎石術(shù)的原理和機制做了綜述，并進行接觸式激光碎石術(shù)和非接觸式激光碎石術(shù)的比較，說明鈥激光使用高脈沖能量（PE）參數(shù)可大幅度減少結(jié)石負(fù)荷，使用低脈沖能量（PE）參數(shù)進行碎石產(chǎn)生碎片較小，脈沖頻率較高，可生成亞毫米級別的結(jié)石碎片，長脈沖（LP）減少結(jié)石遷移率可顯著改善碎石效率。而非接觸式激光碎石術(shù)可將腎盞中的殘石粉碎成細(xì)末[7]。

成功置入輸尿管鏡是手術(shù)成功實施的前提。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，使用氣壓彈道亦或是使用鈥激光碎石產(chǎn)生并發(fā)癥的原因往往不是這兩種不同方法本身，而是在對復(fù)雜的輸尿管結(jié)石置鏡過程中造成的，因此在進行統(tǒng)計學(xué)處理時謹(jǐn)慎地排除了上述類似病例。根據(jù)經(jīng)驗，輸尿管鏡下碎石更適合輸尿管中段結(jié)石，而對一些上段或是復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，置鏡引起的并發(fā)癥會大大增加。因而本研究討論的重點是在成功置鏡的情況下，單純對兩種不同碎石方法的臨床效果進行比較。熟練的掌握輸尿管鏡置入方法是良好實施氣壓彈道和鈥激光碎石的基礎(chǔ)。輸尿管鏡下碎石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的臨床經(jīng)驗直接相關(guān)，如操作粗暴、麻醉不佳、強行或盲目進退鏡等均是導(dǎo)致并發(fā)癥的原因，而近期并發(fā)癥如輸尿管損傷、斷裂又是輸尿管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的原因。因此一名合格的能利用本研究中兩種方法碎石的醫(yī)者，熟練的輸尿管鏡操作技能必不可少。

微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石適用的范圍較廣，直徑大于6 mm或非手術(shù)治療無效的結(jié)石，在體外沖擊波碎石效果不佳時，亦可在輸尿管鏡下利用氣壓彈道或鈥激光碎石[8]。且這兩種方法安全有效、清石率高、并發(fā)癥低。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石作為微創(chuàng)治療方法之一，其原理是利用氣體壓縮后釋放能量并通過彈體作用于目標(biāo)結(jié)石，以連續(xù)的脈沖沖擊結(jié)石，最終結(jié)石崩解。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點是產(chǎn)生熱量少、對周圍組織損傷小，但因其是機械沖擊，結(jié)石崩解有時不均勻，易產(chǎn)生較大的碎塊。當(dāng)連續(xù)的機械脈沖控制不佳時，易造成輸尿管損傷乃至穿孔，尤其是在處理多個結(jié)石時，其效率明顯低于鈥激光碎石。鈥激光是一種高能脈沖激光，由于脈沖時間極短，其熱傳導(dǎo)很少，對周圍組織的損傷更小。這是就本研究中鈥激光組并發(fā)癥低于彈道組。在操作過程中，鈥激光還具備立即止血功能，對保持術(shù)野清晰防止進一步損傷具有重大意義。

全身細(xì)菌感染、嚴(yán)重的尿膿毒癥是輸尿管碎石術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[9]。分析原因主要是鏡下操作時，需要持續(xù)的鹽水灌注以保持清晰的術(shù)野，較高的灌注壓致腎盂內(nèi)壓升高，含菌尿液在達(dá)到一定壓力閾值時可通過腎盂靜脈、淋巴管等逆流入血[10]。因此對伴有中重度積水的患者行碎石操作時，嚴(yán)格控制鏡下術(shù)野灌注壓，最大程度的減少因逆流引起的術(shù)后感染甚至尿膿毒癥等并發(fā)癥。同時針對較重的腎積水患者加強術(shù)后抗炎治療。另外，趙金全等[11]認(rèn)為軟鏡下鈥激光碎石術(shù)還應(yīng)從以下方面減少這一并發(fā)癥的發(fā)生：①術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性的患者必須按藥敏報告用足抗生素及療程，必須復(fù)查尿培養(yǎng)。②泌尿系梗阻重的患者放置雙J管解除梗阻、改善腎功、減少感染。③老年女性患者，結(jié)合有無泌尿道反復(fù)感染病史、尿液分析、尿培養(yǎng)、靜脈泌尿系造影結(jié)石顯影程度、結(jié)石CT除外感染性結(jié)石。④控制碎石在60 min以內(nèi)，碎石時間超過60 min應(yīng)進行二期手術(shù)。鑒于此，對納入本研究的對象在臨床治療中積極采取相應(yīng)措施預(yù)防和減少上述因素的影響，89例患者均未發(fā)生嚴(yán)重感染。此外，亦有研究表明，對于因輸尿管結(jié)石引起重度腎積水的患者，可在術(shù)前B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流減壓能有效降低輸尿管鏡碎石術(shù)后全身細(xì)菌感染的風(fēng)險，這不在本研究的討論范圍之內(nèi)。

隨著激光技術(shù)在醫(yī)用領(lǐng)域的發(fā)展改良，鈥激光在微創(chuàng)腔內(nèi)泌尿外科的應(yīng)用得到很大的發(fā)展和普及推廣應(yīng)用，如前列腺增生腺體的剜除、泌尿系淺表腫瘤的切除等。而利用鈥激光進行輸尿管結(jié)石的碎石治療已成為目前最常見的微創(chuàng)術(shù)式[12]。與氣壓彈道只能使用硬鏡不同，鈥激光隨著各式輸尿管鏡及激光傳導(dǎo)光纖的改進，在順行或逆行內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，幾乎可以到達(dá)尿路的所有部位，使碎石治療更加高效，其應(yīng)用范圍也越來越廣。甚至在上段輸尿管結(jié)石碎石時逆行至腎盂的結(jié)石亦可通過輸尿管軟鏡進入腎盂尋找并進一步碎石，避免了二次碎石，由此降低了患者的負(fù)擔(dān)。尤其對于老年患者，二次手術(shù)會造成其更大的生理及心理負(fù)擔(dān)[13]。此外，還有研究表明其在治療因結(jié)石引起的頑固性腎絞痛方面也收到較好效果[14]。鑒于上述優(yōu)點，本研究的所有應(yīng)用鈥激光治療的輸尿管中下段結(jié)石患者無一失敗。

綜上所述，鈥激光在一次性碎石成功率和術(shù)后結(jié)石排凈率方面均優(yōu)于氣壓彈道碎石，究其原因考慮與鈥激光自身優(yōu)勢有關(guān)。在操作過程中，只要認(rèn)真仔細(xì)，鈥激光極少能造成輸尿管黏膜損傷或穿孔，即使黏膜有少量出血也能及時止血，大大減小由此帶來的手術(shù)干擾和延誤[15]。加上其碎石均勻，很少產(chǎn)生大塊不易排出的結(jié)石，最終的統(tǒng)計學(xué)分析得出的結(jié)果也完全符合實際。

[參考文獻]

[1] 高丙鵬. 泌尿系結(jié)石的治療方法及最新進展[J]. 臨床與病理雜志，2017，37（12）：2726-2731.

[2] 楊奇志. 鈥激光經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石260例[J]. 臨床醫(yī)藥文獻雜志，2017，4（56）：10942-10943.

[3] 姚史武，江惠明，林毅鋒，等. 經(jīng)皮腎鏡與輸尿管治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2017，23（6）：674-676.

[4] 吳義啟. 輸尿管結(jié)石的治療及其進展[J]. 湖北科技學(xué)院學(xué)報，2015，29（4）：363-365.

[5] 那彥群，葉章群，孫穎浩. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：148-149.

[6] 張屹. 經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的療效及并發(fā)癥研究[J].中國實用醫(yī)藥，2019， 14（3）：32-33.

[7] Aldoukhi AH，Roberts WW，Hall TL，et al. Holmium laser lithotripsy in the new stone age：Dust or bust[J]. Frontiers in Surgery，2017，（4）：57.

[8] 汪波，敖勁松. 軟性輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的療效分析[J]. 臨床外科雜志，2015，23（11）：865-867.

[9] 薛蔚，陳奇，平萍，等. 術(shù)中應(yīng)用利尿劑預(yù)防上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后感染的臨床研究[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（7）：519-521.

[10] 胡巍，李思敏，祝風(fēng)明，等. 經(jīng)皮腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石伴腎積水[J ].復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，45（6）：846-851.

[11] 趙金全，張麗. 電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（6）：573-576.

[12] Ozgurhaki Y，Serkan A，Ahmet U，et al. Efficacy and safety of semirigid ureteroscopy combined with holmium：YAG laser in the treatment of upper urinary tract calculi：Is it a good alternative treatment option of flexible ureteroscopy for developing countries？[J]. Jpma the Journal of the Pakistan Medical Association，2015，65（11）：1193-1196.

[13] 饒勃. 鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療老年輸尿管結(jié)石患者的效果對比[J]. 中國老年學(xué)雜志，2018，38（19）：4681-4683.

[14] 李飛揚，呂建林，周興祝，等. 輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的鈥激光處理[J]. 激光雜志，2018，39（2）：148-150.

[15] 林飛鵬，謝春發(fā)，高海亮，等. 輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石428例經(jīng)驗總結(jié)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2018，18（6）：705-707.

（收稿日期：2019-10-31）