紀文芳 鄭州財經(jīng)學院互聯(lián)網(wǎng)金融學院

德國的長期護理保險籌資機制在建立該制度的各國中獨具特色，其社會保險籌資與強制性商業(yè)保險籌資相結(jié)合的雙軌運行模式，在參保對象、籌資責任、籌資的財務模式以及籌資水平等方面均積累了寶貴的實踐經(jīng)驗。學習和借鑒德國的相關(guān)籌資經(jīng)驗將有助于我國在構(gòu)建和完善長期護理保險籌資機制方面少走彎路。

一、德國籌資機制概述

德國議會于1994年通過《長期護理保險法案》（下文簡稱《法案》），于1995年正式引入長期護理保險制度。德國的長期護理保險（下文簡稱“長護險”）籌資機制在世界各國中獨樹一幟，很大程度上得益于其社會保險與強制性商業(yè)保險相結(jié)合的雙軌運行籌資模式，具體可從參保對象、籌資責任、籌資的財務模式，以及籌資水平等方面進行介紹。

（一）參保對象

參保對象方面，德國根據(jù)國民的收入狀況決定其參加社會性長護險還是商業(yè)長護險。按照《法案》規(guī)定，社會性長護險采取因循醫(yī)療保險的原則，其參保群體涵蓋18歲以上的全體德國公民以及所有在德境內(nèi)工作的外籍人士。收入低于強制醫(yī)療標準線水平（該標準線根據(jù)德國國民經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整，如2014年的強制醫(yī)療標準線是年收入53550歐元或稅前月收入4463歐元）的工薪階層及其他低收入、無收入人群，包括普通雇員、養(yǎng)老金領(lǐng)取者、救助金領(lǐng)取者、兼職學生、未成年人及其他未購買商業(yè)長護險的國民均被強制納入社會性長護險保障范圍之中，因而社會性長護險在德國長護險體系中居于絕對優(yōu)勢地位。而收入高于強制醫(yī)療標準線水平的其他高收入群體，如個體營業(yè)者、自由職業(yè)者等，可自行決定參加社會性長護險或購買商業(yè)長護險，二者必選其一。

參加社會長護險的國民可同時購買商業(yè)險作為個人長護險保障計劃的補充。這種低收入者強制參保、高收入者自主選擇參保類型的方式保證了德國長護險制度較高的國民覆蓋水平。據(jù)統(tǒng)計，2009年德國商業(yè)長護險的投保人數(shù)約為160萬人（OECD，2011），到2016年增加至936萬人，約占德國總?cè)丝诘?1.3%（劉濤、汪超，2017）。而社會性長護險的參保人數(shù)截至2013年底為6981萬人，約占其總?cè)丝诘?6%（何楊、明幫勝、周渭兵，2016）；到2014年12月增至7066萬人；到2016年則達到7170萬人，約為德國總?cè)丝诘?6.7%。如此高的覆蓋比例穩(wěn)定了德國長護險的繳費人數(shù)和基金收入來源，使得基金的未來償付能力與持續(xù)運行得到有力保障，同時也較好地兼顧了制度公平性與可及性。

（二）籌資責任

籌資責任方面，社會性長護險的籌資責任由政府、雇主和雇員三方共同承擔（如圖1所示）。其中，德國政府的籌資責任主要表現(xiàn)在三方面：

一是直接出資，國家承擔全部繳費金額的三分之一以上，如德政府每年會將財政收入的一部分劃作長護險基金，劃入的資金約占當年GDP的0.9%。

二是建立長護險儲備基金，以應對收支失衡風險。如自2015年起，德政府每年定額將12億歐元注入長護險儲備基金，以備基金收不抵支時彌補虧空之用。

三是對弱勢及特殊群體的救助與補貼。如對工作時間不超過兩個月（或每周工作不足15小時），且在原聯(lián)邦州月收入低于610馬克（或在新聯(lián)邦州月收入低于520馬克）的國民（趙立新，2017），以及兼職學生等群體的救助，對國家官員、法官和職業(yè)軍人等特殊群體保費的全額支付等。

政府出資之外的其余部分則由雇主和雇員個人各承擔50%。如德國長護險在設立之初費率為1%，雇主和個人各承擔個人工資總額的0.5%。到2015年，費率是2.35%，雇主和個人各承擔1.175%。自2017年開始，長護險費率增至2.55%，雇主和個人各承擔1.275%（陳誠誠，2016）。

商業(yè)長護險的籌資責任主要由投保人個人承擔。國家鼓勵符合條件的國民投保商業(yè)長護險作為補充，并于2013年引入相應的鼓勵計劃。如按照計劃規(guī)定，若投保人每月商業(yè)保險繳費達到10歐元以上，則可獲取每月5歐元的保費補貼等。

這種政府、雇主和投保者個人間的責任劃分有利于調(diào)和個人、集體與國家間的利益矛盾，實現(xiàn)籌資責任在各主體間的合理分配，保證了社會性長護險主導地位的同時也為商業(yè)險的輔助性發(fā)展預留了空間，從而有利于推動整個長護險基金的穩(wěn)定積累與可持續(xù)性發(fā)展。

（三）財務模式

籌資的財務模式方面，商業(yè)長護險為個人繳費的預先融資。而德國社會性長護險為現(xiàn)收現(xiàn)付制，即用德國同一時期工作的投保人所繳納的費用來支付當前保險受益人的護理開支。社會性長護險基金由疾病基金組織負責管理，?？顚Ｓ?。

圖2為德國在1995—2013年間的長護險基金收支狀況走勢圖，從整體上看，德國長護險的收入與支出呈現(xiàn)出大致相同的增長趨勢。其中，基金收入方面，1995年至1997年為高速增長階段，基金收入從84.1億歐元增加至159.4億歐元，年平均增速維持在30%以上；1998年至2006年增長較為穩(wěn)定，基金收入一直保持小幅度的正向增長，且維持在160億歐元以上；2007年至2013年呈現(xiàn)曲折性增長，基金收入總體上仍為上升走勢，但期間的增長率變化較大，如2007年為負增長2.54%，而2008年則實現(xiàn)了9.77%的正增長。長護險基金支付方面，其走勢與基金收入的狀況大致相同，1995年至1997年為高速增長，實現(xiàn)了從49.7億歐元到151.4億歐元的突破，平均增速維持在40%以上；1998年至2008年則增長較為平穩(wěn)，基金支出在此期間基本穩(wěn)定在160億至190億歐元的范圍內(nèi)，且保持著5%以下的正向增幅；2009年至2013年為持續(xù)上升階段，期間長護險基金的增幅有所提高，實現(xiàn)了從203.3億歐元到243.3億歐元的較快上漲。

然而，從圖2的總體走勢來看，長護險基金的支出增速明顯高于其收入增速?；谑罩?shù)據(jù)可測算出德國長護險基金的結(jié)余變化狀況，見圖3。德國長護險基金具體運營狀況大致可分為三個階段。第一階段為1995年至1998年間的基金余額大幅下跌階段。期間長護險的基金余額從34.4億歐元降至1.2億歐元，下降了96.5%。這種走勢或是由于制度建立初期賠付較少而基金積累較多，后隨著制度發(fā)展，相關(guān)賠付逐漸增加所致。第一階段尚能維持基金的正向積累，到了第二階段即1999年至2007年間，長護險基金基本處于連年虧損狀態(tài)。其中2004年的虧損額度達到了8.2億歐元，創(chuàng)下了歷年之最。第三階段則為2008年至2016年間的起伏中增長階段，其間長護險基金逐步實現(xiàn)轉(zhuǎn)虧為盈，之后維持上漲走勢。其中2010年至2012年間有所下降，但仍保持著正向積累；2013年基金積累重新轉(zhuǎn)為上升，并在2015年實現(xiàn)了最高盈余額16.8億歐元。由此可見，德國長護險的基金規(guī)模雖然前期回落較大，但在不斷的費率探索與調(diào)整中，仍維持住了其整體上升的向好態(tài)勢。良好的基金積累為德國長護險制度的運行奠定了雄厚的物質(zhì)基礎(chǔ)，使得該制度得以穩(wěn)定發(fā)展。

（四）籌資水平

籌資水平方面，德國商業(yè)長護險的費率由商業(yè)保險公司確定，且投保人所適用的費率與個人風險掛鉤。德政府明令禁止保險公司使用性別或健康狀況等作為現(xiàn)有參保者繳費水平的計算依據(jù)，只允許其對投保者進行有限的風險評估，同時對商業(yè)長護險的最高費率水平進行了限制。

較之商業(yè)長護險，德國社會性長護險的籌資水平由議會決定，且明顯呈現(xiàn)出以下兩個典型特征：

?圖1 德國公共性長護險的總費用構(gòu)成

?圖2 1995—2013年德國長護險基金收支狀況走勢圖（單位 ：億歐元）

一是根據(jù)參保人身份或職業(yè)的不同厘定費率。通常情況下，在職職工由雇主和雇員個人各承擔一半保費，如2013年費率為個人月收入的2.05%，雇主和雇員的費率則均為1.025%。但對個體營業(yè)者、兼職學生、養(yǎng)老金領(lǐng)取者、藝術(shù)家和難民等救助金領(lǐng)取者，以及失業(yè)者等群體有特殊規(guī)定。其中，個體營業(yè)者等自愿投保者須自付2.05%的全部長護險保費；兼職學生若每月健康保險費超過49.9歐元，則須自付全部保費；養(yǎng)老金領(lǐng)取者在2004年4月1日前由養(yǎng)老金保險主體負擔一半的保費，該日之后則須自行負擔全部保費；藝術(shù)家和難民等救助金領(lǐng)取者由各自的救助給付主體承擔其長護險保費；失業(yè)者由聯(lián)邦勞動局負擔其保費，每年約支付2000萬歐元；配偶已參保者無須繳納保費；無子女者參保人（指2005年1月1日起23歲以上的無子女的雇員）須在原費率的基礎(chǔ)上多擔0.25%的保費（陳誠誠，2016）。

二是費率水平根據(jù)長護險基金收支情況動態(tài)調(diào)整。如圖4所示，社會性長護險的費率進行過五次調(diào)整，由最初的雇員個人月收入的1%逐步增加至2.55%。自該制度建立至1995年4月期間，長護險基金由于基本沒有支出，故繳費率較低，僅為1%；1995年4月后，長護險基金支出增加，為了保證基金償付能力，繳費率首次提高到1.7%。隨后，長護險基金凈額經(jīng)過了2008年以前的連續(xù)多年的負增長；2008年7月1日起，繳費率上調(diào) 0.25%，提高至雇員月收入的1.95%（何楊、明幫勝、周渭兵，2015）；2013年再次上浮0.1%，增至雇員月收入的2.05%；后隨著德國護理保險待遇支出的相關(guān)費用上漲，2015年將繳費率提高0.3個百分點（其中0.2個百分點用于提高待遇給付，0.1個百分點撥給長護險儲備金用于專項積累），對有子女者適用的費率為2.35%，對年滿23周歲且無子女者適用的費率為2.6%；2017年長護險的費率進一步上調(diào)0.2個百分點，費率達到2.55%，無子女者為2.8%（華穎，2016），以配合護理需求的重新界定以及相關(guān)服務的改進。據(jù)有關(guān)部門估計，德國社會性長護險的費率標準仍將繼續(xù)保持上漲趨勢，2030年將提高至3.5%，2050年將增長至6%（Blanche Le Bihan and Claude Martin，2010）。這種動態(tài)調(diào)整的費率水平既考慮到了德國長護險基金的具體收支狀況，也兼顧了國民經(jīng)濟發(fā)展和通貨膨脹等因素，有助于在提高被保險人待遇水平與適度增加其繳費負擔間尋求恰當平衡。同時，依據(jù)身份或職業(yè)劃定費率標準的做法協(xié)調(diào)了不同群體間的收入差距，也一定程度上顧及到對社會公平因素的考量，從而使得該制度較容易被國民所接受，相應地減小了制度推行的阻力。

?圖3 1995—2016年德國長護險基金余額（單位 ：億歐元）

?圖4 1994—2017年德國社會性長護險費率變化表

二、對中國的啟示

如前所述，德國長護險的籌資機制確實具有較強的借鑒價值，對我國的啟示主要表現(xiàn)在如下方面。

（一）應充分發(fā)揮政府的利益協(xié)調(diào)作用

德國政府在長護險籌資中較好地發(fā)揮了利益協(xié)調(diào)作用。

一是前文述及的代際之間的利益協(xié)調(diào)，即根據(jù)有無子女狀況制定差別費率。在德國現(xiàn)收現(xiàn)付的財務模式下，本代人未來享受的支付是由下代人的繳費形成的，故有后代的參保者在長護險基金的代際轉(zhuǎn)移中的貢獻要大于無后代的參保者。讓無子女的參保人承擔更高比例的費率，其多繳的費用相當于無子女參保人自己承擔了部分應由未來子女繳納的保費。

二是地域之間的利益協(xié)調(diào)，即設置中央調(diào)劑金以平衡地區(qū)間的資金余缺。德國各地區(qū)間的經(jīng)濟狀況有別，所籌集到的資金數(shù)量差距也較大，通過調(diào)劑金可實現(xiàn)富裕地區(qū)向貧困地區(qū)間的轉(zhuǎn)移支付。

三是籌資主體間的利益協(xié)調(diào)。如用取消雇員帶薪假期的方式實現(xiàn)個人與企業(yè)間的利益協(xié)調(diào)。德政府以立法方式取消了一個強制性的雇員帶薪假期，該假期的成本相當于企業(yè)所承擔的長護險保費支出的75%（Geraedts等，2000），以減少企業(yè)對政策推行的反對，鼓勵其積極承擔籌資責任。再如通過部分給付的設計協(xié)調(diào)個人與政府間的利益矛盾。德國社會性長護險不承擔全部護理費用，部分護理費用須被保險人自理，且規(guī)定被保險人所負擔的護理成本不低于25%，以減輕公共性長護險基金的籌資負擔。

而反觀我國，政府在長護險籌資中的利益協(xié)調(diào)作用發(fā)揮較少，資金籌集仍無法在代際之間、地域之間，以及各繳費主體間實現(xiàn)高效配合。因此，我國有必要借鑒德國的一些有益實踐，如采取部分給付設計、建立中央調(diào)劑金、取消雇員部分帶薪假期等，以政府作用推動長護險籌資中各相關(guān)方的利益協(xié)調(diào)，從而實現(xiàn)長護險基金的穩(wěn)定積累與良好運行。

（二）社會性長護險籌資與商業(yè)險籌資應協(xié)同推進

德國雙軌運行的籌資模式總體呈現(xiàn)社會性保險籌資居主導、商業(yè)險融資起輔助作用的局面，且基本上實現(xiàn)了兩者的協(xié)同發(fā)展。較之德國，我國目前的籌資機制明顯存在以下兩點缺陷：

一是商業(yè)長護險的融資占比嚴重不足。根據(jù)原中國保監(jiān)會網(wǎng)站的查詢結(jié)果，截至 2015年 12月，我國商業(yè)保險公司備案的長護險產(chǎn)品總計僅140個左右（孫正成、蘭虹，2016），產(chǎn)品提供主體多集中在昆侖健康保險公司、和諧健康保險公司等實力較弱的小規(guī)模專業(yè)健康險公司，且銷售量慘淡。

二是社會性長護險尚未實現(xiàn)獨立籌資，且對醫(yī)保基金的依賴程度較高。如試點城市中，廣州、寧波、上海、長春四市均是通過優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)或從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中撥款的方式籌資；成都、青島、南通等市雖列出了個人籌資部分，但多是從職工醫(yī)保個人賬戶中劃轉(zhuǎn)；上饒、成都和石河子三市在籌資渠道中列出了“單位籌資”，但在實際征收中，除上饒市規(guī)定“單位應為每人繳納30元”外，成都和石河子兩市都是從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；荊門、青島、石河子、重慶、上饒等七個城市標榜為多渠道籌資，但其除醫(yī)保之外的其他渠道，如福利彩票、社會捐贈等所占份額相當小，且這些資金獲取方式具有很大的不確定性。

因此，為了制度的長遠發(fā)展，我國必須盡快改變目前的長護險籌資機制，在試點中積極通過政策支持、稅收補貼等方式引導和鼓勵商業(yè)長護險的發(fā)展，同時對社會性長護險采取獨立籌資、?？顚Ｓ?，以逐步實現(xiàn)二者的協(xié)同推進，保障我國整個長護險籌資機制的行穩(wěn)致遠。

（三）籌資責任應由政府、企業(yè)和個人共同承擔

如前所述，德國實現(xiàn)了籌資責任在政府、雇主和個人間的合理分配，保障了資金籌集的順利進行。而我國目前的長護險籌資主要依靠醫(yī)保積累資金劃撥，政府、企業(yè)和個人等主體之間的責任劃分并不清晰。如成都、青島、南通等市的個人籌資部分，多是從職工醫(yī)保個人賬戶中劃轉(zhuǎn)；承德市、齊齊哈爾、南通、蘇州、安慶、青島、荊門、重慶八個城市的指導文件關(guān)于籌資的表述中均未涉及單位籌資；長春、寧波、廣州三市的文件則對個人和單位的繳費均未涉及。這種模糊的籌資責任劃分違背了社會保險社會辦的原則，將籌資責任完全甩給醫(yī)?；蛘斦?，打著降低單位用人成本和“減負”旗號豁免企業(yè)和個人的籌資義務，結(jié)果將是用人單位和民眾繳費的責任意識日益淡薄，越來越依賴政府。

同時，從長遠來看，醫(yī)保的資金積累和地方財政顯然無力維持長護險制度的長遠發(fā)展。因此，我國長護險的籌資責任應該由政府、企業(yè)和個人三者共同分擔，并在設立之初就應提高統(tǒng)籌層次。其中，企業(yè)和個人應承擔主要責任，政府承擔補充性的兜底責任。如可以采用劉金濤（2014）通過建立模型計算出的籌資責任比例建議，由企業(yè)承擔56.8%，個人承擔41.72%，國家負責1.48%。通過這種三方共擔的責任劃分協(xié)調(diào)個人利益與集體利益、國家利益之間的矛盾，將有效減小各方的繳費阻力，從而有助于長護險制度在全國的順利推進。