孫聯(lián)國

【摘要】 目的 探究動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Bruce方案）進(jìn)行無癥狀心肌缺血診斷的臨床效果。方法 300例疑似無癥狀心肌缺血患者， 患者均先后接受動(dòng)態(tài)心電圖以及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷。觀察動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷結(jié)果與病理診斷， 并比較兩種診斷方法的靈敏度、特異性及診斷符合率。結(jié)果 病理診斷結(jié)果確診為無癥狀心肌缺血180例， 動(dòng)態(tài)心電圖的靈敏度、特異度以及診斷符合率分別為98.3%、95.0%、97.0%， 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的靈敏度、特異度以及診斷符合率分別為86.1%、20.0%、59.7%。動(dòng)態(tài)心電圖的靈敏度、特異度以及診斷符合率均明顯高于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在無癥狀心肌缺血的臨床診斷中， 相較于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)， 動(dòng)態(tài)心電圖檢測有著更高的靈敏度、特異性以及陽性檢出率， 值得在臨床中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)態(tài)心電圖;平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn);無癥狀心肌缺血;診斷效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.016

隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的變化， 冠心病發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的態(tài)勢， 且愈來愈趨于年輕化。冠心病具有較高的死亡率， 可嚴(yán)重威脅人們的身體健康， 因此盡早診斷并采取對癥治療具有重要意義。無癥狀性心肌缺血是一種特殊的冠心病類型， 在臨床具有較高發(fā)病率， 臨床表現(xiàn)為無明顯的心絞痛癥狀[1]。由于患者在出現(xiàn)心肌缺血中癥狀時(shí)， 無明顯的胸痛導(dǎo)尿管伴隨癥狀， 所以通常從又將其稱為隱匿性或無痛性心肌缺血。在日常生活當(dāng)中患者缺乏相關(guān)的健康知識， 常常由于未出現(xiàn)明顯的疼痛感， 而忽視疾病的發(fā)展， 進(jìn)而延長了心肌缺血的病程， 等到發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于嚴(yán)重病情狀態(tài)， 對心臟帶來了更不好的影響， 增加猝死風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此， 盡早對患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷是十分必要的。動(dòng)態(tài)心電圖能夠24 h實(shí)時(shí)檢查患者的心電變化， 對無癥狀心肌缺血疾病有較好的診斷效果。本文為了深入探究動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行無癥狀心肌缺血診斷的臨床效果， 選取2017～2019年本院收治的300例疑似無癥狀心肌缺血患者作為研究對象， 總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017～2019年本院收治的300例疑似無癥狀心肌缺血患者， 男172例， 女128例;年齡24～62歲， 平均年齡（37.8±8.1）歲;病程1～7個(gè)月， 平均病程（3.2±1.3）個(gè)月。研究獲得倫理委員會(huì)、患者及其家屬同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者無溝通和意識障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度貧血患者;②精神疾病患者;③心室肥厚患者;④心肌病、心肌炎或瓣膜病患者。

1. 2 診斷方法 納入的患者均先后接受動(dòng)態(tài)心電圖以及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷。具體診斷方法如下。

1. 2. 1 動(dòng)態(tài)心電圖檢測 診斷前3 d， 告知患者停用所有影響到ST的藥物， 在進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測時(shí)為患者貼好電級片帶好電級， 佩戴時(shí)嚴(yán)格處理皮膚， 固定導(dǎo)線穩(wěn)妥， 嚴(yán)防干擾， 位差影響分析結(jié)果， 并指導(dǎo)受檢者認(rèn)真填寫生活日志， 重點(diǎn)記錄胸悶胸痛等癥狀發(fā)生和持續(xù)時(shí)間， 由動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)電腦自動(dòng)檢測， 通過人機(jī)對話， 對計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析報(bào)告進(jìn)行檢查， 判定， 修改， 和編輯， 打印報(bào)告。

1. 2. 2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 正式檢查前3 d， 囑咐患者停止使用對心肌耗氧量及ST段產(chǎn)生影響的藥物， 并且在檢查前2 h要禁煙酒及禁食， 運(yùn)動(dòng)前對患者血壓進(jìn)行監(jiān)測， 并做靜息心電圖， 將運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后做對照。選定平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)， 連續(xù)監(jiān)測， 做好相關(guān)記錄， 運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)滿足以下一項(xiàng)即可：①心率達(dá)到次級量運(yùn)動(dòng)心率;②ST段缺血性壓低≥0.1 mV或典型心絞痛出現(xiàn);③血壓與原血壓相比降低>10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或血壓驟升≥230/110 mm Hg;④體力不支;⑤嚴(yán)重心律失常出現(xiàn)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷結(jié)果與病理診斷， 比較兩種診斷方法的靈敏度、特異性及診斷符合率。動(dòng)態(tài)心電圖陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段下斜型或水平型下移≥0.1 mV， 選取J點(diǎn)后于0.08 s

處測量;如果存在ST段下移， 則需在下移的前提下ST段再下移≥0.1 mV;兩次ST段缺血時(shí)間間隔≥5 min;

ST段改變≥1 min;變異型心絞痛為ST段抬高

≥0.2 mV[3]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或后ST段下斜或者水平下移≥0.1 mV， 并且持續(xù)時(shí)間>1 min;運(yùn)動(dòng)中血壓下降、出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常;運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)出典型心絞痛[4]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病理診斷結(jié)果確診為無癥狀心肌缺血180例， 動(dòng)態(tài)心電圖的靈敏度、特異度以及診斷符合率分別為98.3%、95.0%、97.0%;平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的靈敏度、特異度以及診斷符合率分別為86.1%、20.0%、59.7%。動(dòng)態(tài)心電圖的靈敏度、特異度以及診斷符合率均明顯高于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

無癥狀心肌缺血是由多種原因引起的一種特殊的冠心病， 在老年群體中發(fā)病率較高， 且與患者的年齡具有正相關(guān)關(guān)系， 年齡越大的患者疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。對于該疾病的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確， 分析其可能與患者的冠狀動(dòng)脈受損、心肌肥厚以及心肌需氧量等情況具有較大關(guān)系。該種病癥主要是因患者心臟血液灌注不足， 減少了心臟供氧量， 從而引起心肌代謝異常， 使心臟不能正常工作的疾病。心肌缺血會(huì)影響心臟自主神經(jīng)功能系統(tǒng)， 導(dǎo)致心臟電穩(wěn)定性降低， 易發(fā)生致命性心律失常， 增加心血管事件的危險(xiǎn)性[5]。冠心病無癥狀心肌缺血具有心肌代謝異常和活動(dòng)異常等客觀證據(jù)， 但缺乏典型的臨床癥狀， 極易被忽略， 導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)， 而當(dāng)患者在日常生活中進(jìn)行快步行走或者飲酒時(shí)， 就會(huì)表現(xiàn)出突發(fā)的心悸和胸悶， 嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心臟驟停和猝死， 加重了患者的痛苦， 降低了患者的生活質(zhì)量， 嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全。中老年人發(fā)生心肌缺血的機(jī)率較高， 而導(dǎo)致心肌缺血的原因主要包括高血壓、冠心病、川崎病、血管閉塞以及冠脈粥樣硬化等， 經(jīng)調(diào)查資料得知， 血糖高、年齡、超重、高血脂以及吸煙等亦是危險(xiǎn)性高的影響因素[6]。如果能夠及早發(fā)現(xiàn)和診治患者的無癥狀性心肌缺血， 能夠有效改善患者預(yù)后， 提高患者生活質(zhì)量。因此， 在早期對冠心病無癥狀心肌缺血進(jìn)行診斷和防治是極為必要的。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及動(dòng)態(tài)心電圖檢測是診斷心肌缺血的常用方法。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅能用于評估冠心病患者的心功能， 還可用來篩查隱匿性冠心病。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷原理在于通過不斷增加患者的運(yùn)動(dòng)量， 使心肌耗氧量增加， 從而激發(fā)在靜息狀態(tài)下不明顯的異?，F(xiàn)象， 此類異常表現(xiàn)以心肌缺血為主， 例如心絞痛或者運(yùn)動(dòng)心電圖異常變化。在健康群體的心臟中， 冠脈血流與心肌排血量存在潛在代償能力， 若冠脈血流能維持機(jī)體正常生理需求， 便不會(huì)出現(xiàn)缺血情況， 同時(shí)心電圖提示正常[7]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可將患者日常生活與癥狀之間的關(guān)聯(lián)反映出， 屬于一種無創(chuàng)檢測方式， 能夠在院外診斷出無癥狀的心肌缺血。但若患者不符合或無法耐受高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢測， 則需要采用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢測。

動(dòng)態(tài)心電圖能夠?qū)颊叩男碾娀顒?dòng)情況進(jìn)行24 h連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測， 可有效彌補(bǔ)常規(guī)心電圖檢查所存在的不足， 從而極大地提升臨床對無癥狀性心肌缺血的診斷準(zhǔn)確率。其主要原因在于， 動(dòng)態(tài)心電圖能夠監(jiān)測患者各種狀態(tài)下的ST段改變以及T波倒置等情況， 可準(zhǔn)確地反映患者的心肌缺血狀況， 從而減少誤診和漏診等情況發(fā)生。大部分情況下， 心外膜是心室復(fù)極的起始位置， 然后從該部位逐步推向心內(nèi)膜位置， 如果復(fù)極的過程中出現(xiàn)了較為明顯的變化， 則心電圖T波也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變， 所以通過觀察患者的心電圖檢查結(jié)果即可發(fā)現(xiàn)其心肌缺血狀況[8， 9]。從本文的研究結(jié)果顯示， 動(dòng)態(tài)心電圖的靈敏度、特異度以及診斷符合率均明顯高于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在隨勝月等[10]的相關(guān)研究中， 同樣對疑似無癥狀心肌缺血的患者分別采用了平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及動(dòng)態(tài)心電圖兩組方法進(jìn)行診斷， 與本研究結(jié)果相符。

綜上所述， 在無癥狀心肌缺血的臨床診斷中， 相較于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)， 動(dòng)態(tài)心電圖檢測有著更高的靈敏度、特異性以及陽性檢出率， 值得在臨床中推廣使用。

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[收稿日期：2019-11-29]