王俊

【摘要】 目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療中老年膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 55例中老年膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為關(guān)節(jié)鏡組（28例）和單髁組（27例）。關(guān)節(jié)鏡組給予膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療， 單髁組給予膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療。比較兩組患者臨床療效;治療后膝關(guān)節(jié)腫脹程度及住院時(shí)間;治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)炎病變嚴(yán)重程度。結(jié)果 單髁組總有效率96.30%與關(guān)節(jié)鏡組的92.86%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組膝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;關(guān)節(jié)鏡組住院時(shí)間（7.37±2.01）d明顯短于單髁組的（18.26±3.85）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分均較治療前降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組VAS評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;關(guān)節(jié)鏡組WOMAC評(píng)分（24.01±7.63）分明顯低于單髁組的（36.54±9.17）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AKS）評(píng)分均較治療前升高， 且關(guān)節(jié)鏡組AKS評(píng)分（86.89±15.54）分高于單髁組的（74.27±12.25）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療中老年膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎均有顯著療效， 但膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在縮短住院時(shí)間、改善膝關(guān)節(jié)的功能及降低骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)分上有更高的優(yōu)勢(shì)， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù);膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù);膝骨性關(guān)節(jié)炎;骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.037

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種臨床常見的膝關(guān)節(jié)慢性退行性病變， 臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的晨僵、關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛、活動(dòng)障礙等[1]， 是目前的治療難題之一?，F(xiàn)今常用的手術(shù)方式有關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、單髁置換術(shù)及全膝置換術(shù)等。其中關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是通過清理膝關(guān)節(jié)增生的滑膜及掉落的軟骨、撕裂的半月板等， 以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙， 有創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn);但其不能根治本病， 且影響手術(shù)的因素多， 使治療效果有限。單髁置換術(shù)主要是置換病變的膝關(guān)節(jié)間室， 延緩其余間室的損傷， 以達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能的作用， 不僅可保留患者的本體感覺， 而且有出血量少等優(yōu)點(diǎn)， 為遠(yuǎn)期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)提供了條件;但其有嚴(yán)格的適應(yīng)證， 且因有內(nèi)置物， 可能會(huì)導(dǎo)致感染或手術(shù)失敗等情況。本院觀察對(duì)比了膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的臨床療效， 探討了兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)。現(xiàn)匯報(bào)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年5月本院骨科收治的55例中老年膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。患者均在術(shù)前完善X線或磁共振成像（MRI）等檢查后明確診斷為以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鞯南ス切躁P(guān)節(jié)炎。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為關(guān)節(jié)鏡組（28例）和單髁組（27例）。關(guān)節(jié)鏡組男4例， 女24例;平均病程（5.21±1.54）年。單髁組男3例， 女24例;平均病程（4.97±1.46）年。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查后批準(zhǔn)通過， 經(jīng)患者和家屬同意后簽署知情同意書。

1. 2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療（包括止痛、改善膝關(guān)節(jié)炎等）并完善術(shù)前準(zhǔn)備。

1. 2. 1 關(guān)節(jié)鏡組 給予膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療， 方法如下：患者采用腰部麻醉或硬膜外麻醉， 麻醉成功后患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上， 手術(shù)采用的設(shè)備為美國(guó)施樂輝公司生產(chǎn)?；颊叽笸戎胁拷壷霉潭ê脷饽抑寡獛?， 常規(guī)入路為膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)， 開通關(guān)節(jié)腔， 通過關(guān)節(jié)鏡全面檢查患者髕上囊、內(nèi)外側(cè)踝、內(nèi)外側(cè)半月板、髕骨關(guān)節(jié)及交叉韌帶等， 主要觀察滑膜增生、軟骨破壞和變性情況、半月板損傷情況、骨贅和游離體等， 判定膝關(guān)節(jié)的損傷程度。再根據(jù)患者的疼痛部位， 選擇適當(dāng)合理手術(shù)方式來清理增生的滑膜和軟骨碎片， 摘除游離體和多余的骨贅， 修整半月板， 再去除剝脫的軟骨， 最后修整關(guān)節(jié)面和調(diào)節(jié)處于緊張狀態(tài)下的髕骨支持帶， 給予充分止血和大量鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔后應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎。手術(shù)后6 h囑患者行股四頭肌功能的恢復(fù)鍛煉， 手術(shù)后24 h可在輔助工具幫助下于床邊少量活動(dòng)（活動(dòng)后按時(shí)冰敷減輕局部炎癥反應(yīng)）。

1. 2. 2 單髁組 給予膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療， 假體均為Zimmer M/G單髁置換系統(tǒng)。方法如下：給予患者硬膜外和腰部麻醉聯(lián)合麻醉后仰臥于手術(shù)臺(tái)上， 屈膝位在髕骨上極到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)取長(zhǎng)約6～8 cm的手術(shù)切口。依次切開至關(guān)節(jié)囊， 曝露出脛骨平臺(tái)和股骨內(nèi)髁， 分別切除內(nèi)側(cè)半月板、股骨和脛骨側(cè)緣骨贅， 重建軟組織平衡（手術(shù)時(shí)注意保護(hù)交叉韌帶）。定位用脛骨髓外定位法， 使力線桿與脛骨骨干平行， 截骨厚度參考術(shù)前X線片（關(guān)節(jié)間隙>11 mm為輕度狹窄， 9～11 mm為中度狹窄， <9 mm為重度狹窄）。根據(jù)Zimmer M/G專用模板截骨， 測(cè)試屈伸間隙， 使之達(dá)到平衡;試模測(cè)量時(shí)所需的股骨假體， 注意按大小和形狀刮除股骨側(cè)的軟骨面， 保護(hù)髕骨關(guān)節(jié)軟骨面;選擇適當(dāng)厚度的脛骨假體， 使軟組織張力保持平衡， 而安裝試模時(shí)應(yīng)先測(cè)屈伸間隙， 用骨水泥固定假體前予“雞尾酒”（凱芬， 得寶松， 羅哌卡因， 嗎啡， 慶大霉素）行關(guān)節(jié)腔內(nèi)廣泛封閉注射， 安裝假體骨水泥固化后檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)襯墊是否有撞擊、旋轉(zhuǎn)等;松止血帶， 止血， 徹底沖洗術(shù)口， 在膝關(guān)節(jié)屈曲45°下逐層縫合切口， 加壓包扎。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效;②住院時(shí)間;③膝關(guān)節(jié)腫脹程度， 根據(jù)腫脹程度分自覺腫脹、微腫而皮紋存在、水腫明顯且皮紋消失、水腫嚴(yán)重并且皮膚有水泡出現(xiàn)4級(jí)， 對(duì)應(yīng)0～3分， 腫脹程度越嚴(yán)重則分?jǐn)?shù)越高;④膝關(guān)節(jié)疼痛程度， 采用VAS量表進(jìn)行評(píng)估， 分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越嚴(yán)重;⑤膝關(guān)節(jié)功能， 采用AKS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)， 包括疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性等多個(gè)方面， 評(píng)分越高， 膝關(guān)節(jié)功能越好;⑥關(guān)節(jié)炎病變嚴(yán)重程度， 采用WOMAC量表進(jìn)行評(píng)估， 包括疼痛、僵硬程度和關(guān)節(jié)功能， 評(píng)分越低， 關(guān)節(jié)炎病變程度越輕。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者治療前后癥狀改善情況將本次治療效果分為：治愈：患者疼痛、僵硬等癥狀消失， 關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全恢復(fù)正常;有效：患者主要癥狀基本消除， 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至可正常工作活動(dòng)， 生活基本能自理;無效：患者主要癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前無明顯變化， 甚至加重?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組臨床療效比較 單髁組總有效率96.30%與關(guān)節(jié)鏡組的92.86%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療后膝關(guān)節(jié)腫脹程度和住院時(shí)間比較 治療后， 兩組膝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;關(guān)節(jié)鏡組住院時(shí)間明顯短于單髁組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組治療前后VAS、AKS和WOMAC評(píng)分比

較 治療前， 兩組VAS、AKS和WOMAC評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均較治療前降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組VAS評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;關(guān)節(jié)鏡組WOMAC評(píng)分明顯低于單髁組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組AKS評(píng)分均較治療前升高， 且關(guān)節(jié)鏡組高于單髁組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于>50歲女性， 病情反復(fù)發(fā)作， 纏綿難愈， 主要病理特征是骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)軟骨的破壞和變形[2]。膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)是目前臨床治療該病的發(fā)展趨勢(shì)， 有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)今常用的兩種微創(chuàng)手術(shù)方式為關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、單髁置換術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單和恢復(fù)快等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床， 主要操作是切除增生滑膜、剝離軟骨、修整半月板和摘除游離體等， 可通過清除病變和增生的組織來處理針對(duì)癥狀的病因[2]， 但此種治療方法往往存在有清理不完全、對(duì)受損軟骨無作用等不足而使治療效果不佳， 而且本手術(shù)不能改變膝關(guān)節(jié)的病理過程， 因此不能改變膝關(guān)節(jié)退行性變的進(jìn)程。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)作為公認(rèn)的一種治療中老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法， 在治療以膝內(nèi)側(cè)間室退變?yōu)橹鞯幕颊咧腥〉昧己茂熜3-5]， 主要是通過植入假體以表面置換單一病變間室， 延緩膝關(guān)節(jié)退行性變。由于患者僅置換了病變的脛股間軟骨， 可減少骨質(zhì)丟失和破壞， 保留患者本體感覺。但由于手術(shù)切口小， 無法在術(shù)中全面評(píng)估膝關(guān)節(jié)具體情況， 使治療不徹底;而且需植入假體， 會(huì)引起感染及假體不穩(wěn)等情況出現(xiàn)導(dǎo)致手術(shù)失敗;再者假體費(fèi)用較高， 患者適應(yīng)恢復(fù)慢， 為患者家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[6-8]。

在臨床上， 療效和住院時(shí)間可有效地反應(yīng)出手術(shù)的效果和手術(shù)后患者的創(chuàng)傷大小及恢復(fù)情況。觀察本次研究結(jié)果， 關(guān)節(jié)鏡組總有效率與單髁組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;關(guān)節(jié)鏡組住院時(shí)間明顯短于單髁組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證明了膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)雖然短期的臨床療效與單髁組無明顯差別， 但住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快， 主要與關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)只清除了病變組織， 對(duì)正常組織損傷少， 而具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)， 明顯縮短了患者的住院時(shí)間。治療后， 兩組的VAS評(píng)分較治療前明顯降低（P<0.05）， 但兩組膝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分和VAS評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。證明了膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)均可緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛， 但兩組改善的程度和膝關(guān)節(jié)的腫脹程度均無差別。

WOMAC評(píng)分作為評(píng)判膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效指標(biāo)， 可根據(jù)患者的癥狀和體征來評(píng)估關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和治療效果， AKS評(píng)分作為膝關(guān)節(jié)的綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 可很好地反應(yīng)膝關(guān)節(jié)的整體功能和形態(tài)。在本次研究中， 治療后， 兩組WOMAC評(píng)分均較治療前降低， 且關(guān)節(jié)鏡組更低（P<0.05）;兩組AKS評(píng)分均較治療前升高， 且關(guān)節(jié)鏡組更高（P<0.05）。說明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在改善患者膝關(guān)節(jié)功能和骨關(guān)節(jié)炎的效果較單髁置換術(shù)更好。這主要與關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)清理掉增生和病變組織后可明顯改善膝關(guān)節(jié)的功能， 減輕患者的痛苦感受， 使患者盡快恢復(fù)日常生活能力。由于本試驗(yàn)觀察病例少、觀察時(shí)間短， 對(duì)于長(zhǎng)期臨床療效評(píng)估不足， 需要更多樣本和更長(zhǎng)時(shí)間論證。

綜上所述， 采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療中老年膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎均有顯著療效， 但膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在縮短住院時(shí)間、改善膝關(guān)節(jié)的功能及降低骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)分上有更高的優(yōu)勢(shì)， 值得推廣。

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[收稿日期：2020-01-02]