王璐　宋娟　吳毅文

[摘要] 目的 探討非手術(shù)綜合康復(fù)治療頸椎管狹窄癥患者的療效和可能的相關(guān)影響因素。 方法 收集2012年8月～2017年9月我院108例頸椎管狹窄癥患者，在治療前后分別進(jìn)行JOA評分、VAS疼痛評定。1年隨訪患者治療的遠(yuǎn)期療效，并對其中復(fù)診的32例患者復(fù)查頸椎MRI進(jìn)行前后比較，分析遠(yuǎn)期療效與相關(guān)因素間的關(guān)系。 結(jié)果 108例頸椎管狹窄癥患者治療后，JOA評分和VAS評分比治療前有明顯改善（P<0.01）;隨訪結(jié)果顯示非手術(shù)綜合康復(fù)治療的遠(yuǎn)期總有效率為91.7%;治療前后頸椎MRI對比提示非手術(shù)綜合康復(fù)治療對頸椎結(jié)構(gòu)退變無明顯療效。頸椎管狹窄癥患者非手術(shù)治療長期療效與患者的年齡（r=-0.881，P=0.000）、黃韌帶增厚程度（r=-0.873，P=0.000）、椎間盤突出程度（r=-0.914，P=0.000）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。 結(jié)論 非手術(shù)綜合康復(fù)治療頸椎管狹窄癥具有安全、無創(chuàng)、簡單、遠(yuǎn)期療效滿意的特點，是頸椎管狹窄癥患者治療手段中的一種優(yōu)良選擇。

[關(guān)鍵詞] 非手術(shù);綜合康復(fù)治療;頸椎管狹窄癥;療效

[中圖分類號] R681.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0083-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and possible related factors of non-surgical comprehensive rehabilitation for patients with cervical spinal stenosis. Methods A total of 108 patients with cervical spinal stenosis admitted to our hospital from August 2012 to September 2017 were enrolled. The JOA score and VAS pain assessment were performed before and after treatment. Long-term efficacy was followed up after 1 year. And the cervical MRI in 32 patients who were reviewed was compered before and after the review. The relationship between long-term efficacy and related factors was analyzed. Results After treatment of 108 patients with cervical spinal stenosis， the JOA score and VAS score were significantly improved compared with those before treatment（P<0.01）. The follow-up results showed that the long-term total effective rate of non-surgical comprehensive rehabilitation was 91.7%. It was suggested that non-surgical comprehensive rehabilitation therapy had no obvious effect on cervical degeneration before and after treatment. There was a negative correlation between the long-term efficacy of non-surgical treatment and the age（r=-0.881， P=0.000）， the degree of ligamentum flavum thickening（r=-0.873， P=0.000）， and the degree of disc herniation（r=-0.914， P=0.000） in patients with cervical spinal stenosis. Conclusions Non-surgical comprehensive rehabilitation for cervical spinal stenosis is safe， non-invasive， simple， and has long-term satisfactory results. It is an excellent choice for the treatment of cervical spinal stenosis patients.

[Key words] Non-surgery; Comprehensive rehabilitation treatment; Cervical spinal stenosis; Efficacy

頸椎管狹窄癥（Cervical canal stenosis，CCS）是一種起病隱匿的慢性進(jìn)展性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性椎管狹窄是由先天性和發(fā)育性兩種因素所致[1]。退行性頸椎管狹窄是后天繼發(fā)性頸椎管狹窄的最主要原因。其病因主要為在頸椎退變的基礎(chǔ)上，頸椎椎體后緣骨贅增生，后方頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大，關(guān)節(jié)囊肥厚，后縱韌帶、黃韌帶增生、肥厚等[2-3]，這些頸椎的病變反復(fù)刺激神經(jīng)、脊髓及周圍血管，造成神經(jīng)組織、血管發(fā)生炎癥粘連、充血水腫，甚至損害神經(jīng)功能，可引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征。頸椎椎管狹窄癥多以肢體麻木、感覺減退及刺痛感為首發(fā)癥狀，多數(shù)患者感覺障礙先開始于上肢，多發(fā)于手臂部，逐漸出現(xiàn)雙手握力下降，無法持物。運(yùn)動障礙一般出現(xiàn)在感覺障礙之后，表現(xiàn)為錐體束征[4]，主要為四肢無力和僵硬，也可見下肢無力沉重、行走時似踩棉花感等癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致站立行走不穩(wěn)。隨著病程的進(jìn)展會出現(xiàn)四肢癱瘓及大小便障礙等。大多數(shù)患者會首先選擇保守治療，包括休息、頸圍保護(hù)、藥物、理療、牽引及推拿等。由于頸椎管狹窄發(fā)病隱匿，發(fā)病早期無明顯臨床表現(xiàn)，故不易被早期發(fā)現(xiàn)，從而延誤治療。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診療技術(shù)水平的提高，頸椎管狹窄的早期診斷率也相應(yīng)提高。本研究通過對108例頸椎管狹窄患者的回顧性分析總結(jié)，了解非手術(shù)綜合康復(fù)治療頸椎管狹窄的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月～2017年9月在我院就診的頸椎管狹窄癥患者108例，年齡31～85歲，平均（56.76±12.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第三屆頸椎病專題座談紀(jì)要[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)證實;（2）具有相應(yīng)的臨床癥狀及體征;（3）病情穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）頸椎MRI提示脊髓信號改變者，軸位片上側(cè)隱窩狹窄較嚴(yán)重及頸椎管管徑狹窄<6 mm者;（2）快速進(jìn)展的神經(jīng)功能缺失癥狀;（3）頸椎管狹窄相關(guān)的運(yùn)動神經(jīng)元功能受損。患者一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療? （1）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物;（2）改善脊髓局部微循環(huán)、活血化瘀、擴(kuò)管藥物;（3）營養(yǎng)神經(jīng)及脫水藥物治療。

1.2.2 頸部物理因子治療? 采用中藥熏蒸、光療、中頻電刺激等促進(jìn)新陳代謝。理療具有消炎止痛、鎮(zhèn)靜、降壓、消腫、擴(kuò)張血管、改善循環(huán)等作用[7]。所有無禁忌患者均行頸部理療治療，2次/d，每次約20 min，2～3周為一個療程。

1.2.3 頸部推拿? 分為頭、頸部和肩背部推拿，均采用頸椎管狹窄癥的常規(guī)推拿手法，手法主要以放松為主，禁忌斜扳。推拿手法治療操作簡單方便，可放松頸部肌肉，緩解肌肉及韌帶痙攣，促進(jìn)頸部肌肉血液循環(huán)，減輕肌肉對頸椎的牽拉[8]。推拿治療1次/d，每次20～30 min。

1.2.4 頸椎非手術(shù)脊柱減壓治療? 該方法是目前較為先進(jìn)的一種頸椎牽引裝置，主要采用非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)（Non-surgical spinal decompression system，SDS）進(jìn)行治療，可幫助人體脊柱減壓，具有安全舒適、定位快速、可提供有效負(fù)壓等優(yōu)點[9-11]。SDS牽引較普通牽引可更好的放松頸部肌肉，可精準(zhǔn)定位椎間盤節(jié)段，從而實行靶向治療[12-13]。頸椎管狹窄患者前3次治療時設(shè)置的減壓力量為自身體重的10%，以后則可根據(jù)患者的耐受情況提升減壓力度，不超過自身體重的15%，1次/d，每次28 min，20次為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者治療前后的體征、頸脊髓功能狀態(tài)及疼痛程度進(jìn)行康復(fù)評估，并在1年后對以上患者進(jìn)行隨訪，隨訪形式主要為電話回訪和門診隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括：（1）是否還有頭暈、疼痛及肢體麻木等不適癥狀，能否參加社會工作和勞動;（2）有無行走困難，是否需要借助輪椅、拐杖及助行器;（3）日常生活是否可以自理，大小便控制情況;（4）有無嚴(yán)重的伴發(fā)病，如腦血管病、糖尿病、高血壓、冠心病等。

1.3.1 神經(jīng)功能評定? 采用改良日本骨科協(xié)會頸髓癥狀評估量表（JOAC-MEQ）[14]，即改良JOA17分法。分別在治療前后和隨訪時評估頸椎管狹窄癥患者的頸髓功能。頸椎JOA評分主要包括上下肢運(yùn)動功能、感覺功能和膀胱功能三個方面，共17分，分?jǐn)?shù)越低表示功能越差。

1.3.2 疼痛評定? 采用疼痛視覺模擬評分表（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評估，0～10分表示疼痛的程度，VAS評分越高表示疼痛越劇烈[15]。

1.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)? 本研究隨訪結(jié)果分為以下6種[16]：優(yōu)、良、好轉(zhuǎn)、無效、手術(shù)治療及死亡。具體的療效標(biāo)準(zhǔn)分為：優(yōu)—表示患者的癥狀及體征基本消失，日常生活自理，參加工作和勞動;良—表示癥狀及體征大部分消失，日常生活可基本自理，基本可從事工作和勞動;好轉(zhuǎn)—表示癥狀及體征較治療前有所改善，但日常生活無法完全自理，不能從事工作和勞動;無效—表示癥狀及體征較治療前無明顯變化，明顯影響日常生活和工作;1年后患者接受手術(shù)治療;死亡。

1.3.4 頸椎MRI結(jié)果比較? 治療前及隨訪時通過檢測頸椎MRI，MRI采用GE1.5T磁共振成像系統(tǒng)，掃描序列包含矢狀位和橫斷位，5 mm層厚，5 mm間距，觀察椎間盤突出、黃韌帶肥厚、骨質(zhì)增生和后縱韌帶骨化的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗的，采用Fisher確切概率法。各個指標(biāo)間的相關(guān)性評估分析采用Spearman相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后JOA評分、VAS評分比較

治療前后評定患者JOA評分、VAS評分，治療前后JOA評分、VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 患者遠(yuǎn)期療效隨訪結(jié)果

2.2.1 遠(yuǎn)期療效分析? 1年后患者進(jìn)行電話和門診隨訪，隨訪療效評估顯示：優(yōu)32例，良45例，優(yōu)良率達(dá)71.3%;有效99例，有效率達(dá)91.7%。治療無效7例。見表3。

2.2.2 治療前和隨訪時頸椎MRI結(jié)果比較? 32例患者在1年后隨訪時復(fù)查了頸椎MRI，治療前及隨訪時分別有24例和20例患者椎間盤突出，7例和9例患者黃韌帶肥厚，1例和2例骨質(zhì)增生，0例患者出現(xiàn)后縱韌帶鈣化。治療前和隨訪時患者的頸椎結(jié)構(gòu)退變未見明顯改善（P>0.05）。見表4。

2.2.3 頸椎管狹窄癥療效相關(guān)因素分析? 頸椎管狹窄患者治療療效與患者的年齡（r=-0.0081，P<0.01）、頸椎間盤突出程度（r=-0.914，P<0.01）有著較明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系;與黃韌帶肥厚（r=-0.871，P<0.01）存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。見表5。

3 討論

頸椎管狹窄癥是臨床上常見疾病之一，因解剖結(jié)構(gòu)由于發(fā)育性的異常或退變，促使骨性或纖維性退變，造成管腔狹窄，壓迫脊髓及神經(jīng)根，影響脊髓血液循環(huán)等[17]。脊髓前方受壓主要由于椎間盤髓核突出及后縱韌帶骨化等引起，黃韌帶肥厚鈣化及椎管增厚可造成脊髓后方受壓，側(cè)方椎間關(guān)節(jié)的增生肥大可從側(cè)后方壓迫脊髓。這些結(jié)構(gòu)的改變均會引起椎管及椎間孔狹窄，造成對椎管內(nèi)血管網(wǎng)、神經(jīng)根的擠壓，長期壓迫刺激，使之粘連及缺血。除了機(jī)械性因素椎管矢狀縮小及脊髓受壓外，因壓迫繼發(fā)引起的相關(guān)炎癥反應(yīng)的作用，似與外傷性脊髓損傷病理性的級聯(lián)反應(yīng)，比如細(xì)胞因子的作用、激活自由基、神經(jīng)細(xì)胞凋亡等，直接損傷膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元[18]，會誘發(fā)和加重頸椎管狹窄的發(fā)生及進(jìn)展。頸椎管狹窄由于其發(fā)病具有隱匿性、進(jìn)行性及高致殘率等特征，輕者可失去部分生活、工作和社會活動能力，重者可導(dǎo)致四肢癱瘓，預(yù)后較差。既往臨床上傾向于確診后建議盡早行手術(shù)治療。在近期臨床實踐及研究中，發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療早、中期頸椎管狹窄具有相對安全、有效、創(chuàng)傷性小的優(yōu)點，可作為頸椎管狹窄癥患者優(yōu)先選擇的治療方案。

參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，治頸椎管狹窄患者進(jìn)行藥物治療、物理因子治療、頸部推拿、牽引等方案的療效已得到肯定[19]。其相關(guān)機(jī)制主要有：（1）放松肌肉，減輕韌帶痙攣，促進(jìn)頸肩部血液循環(huán)，減輕對頸肩部的牽拉刺激和對神經(jīng)血管的壓迫;（2）調(diào)節(jié)脊柱失衡，防止骨質(zhì)、韌帶的進(jìn)一步退化，保持脊柱彈性;（3）增大椎間隙和椎間孔，松弛周圍水腫粘連的軟組織，促進(jìn)頸椎內(nèi)外平衡，防止關(guān)節(jié)及韌帶肥厚增生進(jìn)展，減輕脊髓受壓狀態(tài);（4）改善脊髓供血和脊髓功能狀態(tài)，減輕對脊髓的損傷。

本研究通過系統(tǒng)回顧108例患者的治療療效，發(fā)現(xiàn)通過非手術(shù)綜合康復(fù)治療，患者頸椎管狹窄癥狀及體征均較治療前有明顯改善。表2可以看出非手術(shù)綜合康復(fù)治療前后患者JOA評分、VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;從表3分析結(jié)果顯示99例患者臨床癥狀得到改善，有效率和優(yōu)良率分別為91.7%和71.3%，表示非手術(shù)綜合康復(fù)治療對頸椎管狹窄患者療效較好;從表4看出，隨訪時與治療前MRI結(jié)果對比顯示，非手術(shù)綜合康復(fù)治療對患者的頸椎間盤突出、黃韌帶肥厚、骨質(zhì)增生等結(jié)構(gòu)改變無明顯療效，提示對患者的頸椎結(jié)構(gòu)退變沒有明顯改善。故針對患者頸椎管結(jié)構(gòu)退變進(jìn)行非手術(shù)治療，可改善患者功能性癥狀及體征，不能改變其結(jié)構(gòu)退變，在一定因素影響下仍會復(fù)發(fā)，但再次康復(fù)治療后仍可改善其癥狀及體征。從表5看出，頸椎管狹窄患者治療療效與多種因素相關(guān)，與患者的年齡、頸椎間盤突出程度、黃韌帶增厚程度均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，表示患者年齡越大，頸椎間盤突出及黃韌帶增厚程度越大，非手術(shù)治療療效則越差。

綜上所述，對癥狀較輕的早中期頸椎管狹窄癥患者，非手術(shù)綜合治療既可減輕患者的臨床癥狀，改善患者體征，又可以維持患者原有的頸椎解剖結(jié)構(gòu)，防止結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)一步退變。具有經(jīng)濟(jì)安全、有效、操作簡單、適用性較強(qiáng)等特點，故對頸椎管狹窄患者要強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療和早期預(yù)防。為避免治療時機(jī)的延誤，根據(jù)患者病情的差異制定合適的治療方案。同時需明確手術(shù)治療與非手術(shù)綜合治療的指征，防止延誤治療時機(jī)。對于頸椎管狹窄患者，在藥物治療的同時，給予物理因子治療、頸部推拿、牽引等綜合康復(fù)治療，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，可取得較為滿意的臨床療效。

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（收稿日期：2019-10-12）