蔣曉倩 梁惠卿 劉垚昱

摘要：非酒精性脂肪性肝病指非飲酒和其他明確的肝損害因素所致，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，是臨床常見病。吳耀南教授從事中醫(yī)消化系統(tǒng)疾病研究30余年，對(duì)非酒精性脂肪性肝病有獨(dú)到見解，尤其擅長以“濁毒”理論治療非酒精性脂肪性肝病，其認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病主要病機(jī)為飲食不節(jié)，情志失調(diào)，損傷肝脾，脾失運(yùn)化，氣血痰濕阻礙中焦，蘊(yùn)久釀生“濁毒”，阻于肝絡(luò)而成為脂肪肝，故臨床上運(yùn)用疏肝理氣、清熱利濕、解毒化濁等治法，自擬“皂術(shù)類方”治療脂肪肝取得了良好的治療效果。本文通過對(duì)吳耀南教授治療非酒精性脂肪性肝病的學(xué)術(shù)思想及用藥經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

關(guān)鍵詞：濁毒;非酒精性脂肪性肝病;吳耀南教授;中醫(yī)療法

中圖分類號(hào)：R575 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.052

文章編號(hào)：1006-1959（2020）04-0158-02

隨著人們?nèi)粘Ｉ罘绞郊帮嬍辰Y(jié)構(gòu)的改變，非酒精性脂肪性肝病已取代病毒性肝炎成為我國第一大肝病，對(duì)于脂肪肝的防治是非常重要而艱巨的任務(wù)。目前脂肪肝的治療主要為調(diào)整生活習(xí)慣、藥物治療和手術(shù)治療，其中調(diào)整生活方式主要是控制飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng);藥物治療分為西藥治療及中藥治療，西藥一般為保肝、降脂、抗氧化劑等。中藥治療因人而異、辨證施治，副作用小，在防治脂肪肝具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。國家級(jí)名老中醫(yī)吳耀南主任醫(yī)師教授從事中醫(yī)消化系統(tǒng)疾病研究30余年，在脂肪肝防治方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床上運(yùn)用“濁毒”理論治療非酒精性脂肪性肝病取得良好療效。本文通過對(duì)吳耀南教授運(yùn)用“濁毒”理論辨證論治脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1中醫(yī)對(duì)“濁毒”的認(rèn)識(shí)

1.1“濁”的含義 ?“濁”字，《說文解字》曰：出齊郡厲媯山，東北入鉅定。從水蜀聲?！皾帷笔桥c“清”相對(duì)而言的一個(gè)概念，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多處提到“濁”字，例如：“寒氣生濁，熱氣生清” “食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”“夫陰清而陽濁，濁者有清，清者有濁”等，從內(nèi)經(jīng)可以看出，“濁”的含義包括以下幾項(xiàng)：一指水谷精微之氣，例如，《靈樞·陰陽清濁第四十》提到：“受谷者濁，受氣者清”;二指谷食之氣中的濃稠的部分;三指人體的代謝產(chǎn)物。

1.2“毒”的含義 ?“毒”字，《說文解字》曰：厚也。害人之艸，往往而生。從屮從毒。其義有三：一指藥物的偏性，根據(jù)毒性的大小，可分為無毒、小毒、大毒等;二指病名或者病因，如寒毒、熱毒、溫毒、疫毒、濕毒，《類經(jīng)·天氣地氣制有所從》中提到“所謂毒者，凡五行暴烈之氣，各有所化”，所以風(fēng)寒暑濕燥火六氣偏盛，則可化生為毒，此時(shí)“毒”可作病因解釋，當(dāng)造成某一具體病癥時(shí)，又可將“毒”作為病名解釋;三指對(duì)機(jī)體發(fā)生化學(xué)或物理作用，能損害機(jī)體，引起功能障礙、疾病甚至死亡的物質(zhì)，統(tǒng)稱“毒藥”。

1.3“濁毒”的含義 ?“濁毒”的含義可分為廣義及狹義，廣義的濁毒泛指一切對(duì)人體有害的不潔物質(zhì)，可分為天之濁毒，如風(fēng)寒暑濕燥火等外邪，當(dāng)人體正氣不足或風(fēng)寒暑濕燥火等六氣太過、不及或成為非時(shí)之氣時(shí)，此時(shí)六氣即變?yōu)閷?duì)人體有害的物質(zhì)，即所謂六淫;又分為地之濁毒，如污染的水和食物等;還有人之濁毒，如情志不暢生濁毒，飲食不潔（節(jié)）生濁毒及不良生活習(xí)慣生濁毒等。狹義的濁毒既可指致病因素，又可指病理產(chǎn)物，主要分為濕濁毒和谷濁毒[1]。

1.4各醫(yī)家對(duì)“濁毒“的認(rèn)識(shí) ?李佃貴教授[1]以中醫(yī)病因?qū)W的理論為基礎(chǔ)，創(chuàng)立了濁毒學(xué)說，“濁毒”理論一般較側(cè)重于“濁”，濁邪蘊(yùn)積體內(nèi)，日久化為“毒”，其認(rèn)為“濁毒”是由于邪氣侵犯脾胃，脾胃運(yùn)化失司，水谷代謝失常，食飲內(nèi)聚，久化為濁。王宇陽等[2]認(rèn)為慢性腎臟病遷延日久致脾腎衰敗，無力運(yùn)化水濕，濁邪壅滯，戀久化毒。張杰認(rèn)為脾的運(yùn)化以及腎之氣化功能失常，則水液不能正常代謝，水濕停聚體內(nèi)，或多余之精集聚體內(nèi)，則容易導(dǎo)致濁毒[3]。白亞楠等[4]認(rèn)為肝、脾、腎等臟腑功能失常，氣血精律液生成運(yùn)化輸布障礙，加之外感時(shí)邪疫毒，體內(nèi)頑痰、瘀血相互為病，濁毒內(nèi)生。吳耀南教授則認(rèn)為飲食、情志等損傷肝脾，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，氣血痰濕聚于中焦，蘊(yùn)久釀生“濁毒”。

2“濁毒”在非酒精性脂肪性肝病病因病機(jī)中的作用

中醫(yī)并沒有脂肪肝這一病名，脂肪肝可見于“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”“肝癖”等疾病范疇。吳耀南教授認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病的主要病位在肝，但與脾、腎等臟腑密切相關(guān)。脾為后天之本，肝在五行中屬木，脾屬土，肝主疏泄，肝疏泄太過即出現(xiàn)肝火旺，肝火過于亢盛則可抑制脾土，臨床常見脾氣暴躁、易怒患者出現(xiàn)食欲不佳等癥狀，此即木旺乘土;當(dāng)脾氣虛弱，或濁毒等邪氣停滯脾胃時(shí)，脾失健運(yùn)，肝膽壅塞，疏泄失常，可出現(xiàn)膽汁泛溢，從而導(dǎo)致口苦、身目黃染等表現(xiàn)。隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)變化，以至于長期飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、嗜酒、勞逸失?；蚯橹舅鶄?，可損傷肝脾，而致肝膽疏泄失職，氣機(jī)阻滯，脾胃運(yùn)化失健，水谷不化精微，反停聚濕生痰，痰濕阻絡(luò)，血行不暢，留而為瘀，終致氣血痰濕阻滯，久為濁毒，濁毒伏于肝脈、互結(jié)于肝而成脂肪肝。一般早期脂肪肝的病位主要涉及肝脾，后期則可出現(xiàn)腎氣虛、腎陰、陽虛的表現(xiàn)。腎為先天之本，除了依靠先天之精的濡養(yǎng)，還需要后天水谷之精微的滋養(yǎng)[5]。肝脾受損，后天失養(yǎng)，久病及腎，腎失開闔，水濕運(yùn)化不利，脂肪肝后期患者易出現(xiàn)“鼓脹”的癥狀，即由于肝脾腎三臟受損，氣滯血結(jié)，水停腹中所致。

3從“濁毒”理論論治非酒精性脂肪性肝病

3.1濁停肝滯期（非酒精性單純性脂肪肝期） ?此期脂肪肝單純表現(xiàn)為肝臟脂肪變，肝臟未出現(xiàn)明顯炎癥活動(dòng)以及肝纖維化，臨床表現(xiàn)為患者體型肥胖、甘油三酯升高、影像學(xué)提示脂肪肝等，患者可無明顯癥狀或自覺乏力、納呆、脅痛等表現(xiàn)，此時(shí)乃為飲食、情志等因素產(chǎn)生濁氣，濁氣阻滯于肝，影響肝疏泄功能，因此重在疏肝除滯，治法以疏肝理氣為主，方用皂術(shù)疏肝方，方中用柴胡、枳殼、白芍、陳皮、香附疏肝理氣，皂角刺活血理氣、白術(shù)健脾理氣。

3.2濁毒損肝期（非酒精性脂肪性肝炎期） ?此期患者可出現(xiàn)肝功能異常、自覺乏力、納呆加重，多因久病不治，濁氣蓄積于體內(nèi)，濁氣與濕氣壅滯體內(nèi)，郁久化熱，濁、濕、熱相結(jié)，久則釀毒，濁毒損傷肝絡(luò)，濁毒并重。此時(shí)雖以治“濁毒”為主，但仍需兼顧脾胃，祛邪兼以扶正，治法為清熱化濕，解毒泄?jié)?，兼以健脾益氣，方用皂術(shù)茵陳方。方中茵陳、大黃、梔子清熱利濕解毒，皂角刺活血化濁、白術(shù)健脾利濕化濁。

3.3毒瘀蝕肝期（非酒精性脂肪肝性肝硬化期） ?此期患者肝活檢組織提示肝硬化，或影像學(xué)可見肝硬化特征，或出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，多因濁毒久留于體內(nèi)，阻礙氣血流通，氣血運(yùn)行失常則致瘀，毒瘀交結(jié)痼著肝臟、損蝕肝絡(luò)，耗損正氣。此時(shí)重在益氣扶正、活血散瘀解毒，治法以益氣活血、解毒通絡(luò)為主，方擬皂術(shù)化積方。方中黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)益氣健脾扶正，三棱、莪術(shù)、三七、桃仁、皂角刺活血散瘀，醋鱉甲、山慈菇散瘀軟堅(jiān)，蜈蚣解毒剔絡(luò)，半枝蓮、白花蛇舌草清熱利濕解毒。

4驗(yàn)案舉例

蘇某，女，43歲。因“乏力伴右脅部脹悶1年半”于2018年10月12日在廈門市中醫(yī)院初診。1年半以來自覺乏力，體力勞動(dòng)后乏力更甚，偶感右脅部悶痛不舒，時(shí)腹脹，納呆，口干口苦，平素易怒，夜寐欠佳，入睡困難，寐后易醒，大便稍硬，2日1行，舌質(zhì)紅，苔黃，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)Ⅰ度迂曲，脈弦。近5 d感諸癥加重。肝功能：ALT 100 IU/ml，AST 75 IU/ml;血脂：TC 8.7 mmol/L，TG 5.6 mmol/L。腹部彩超示中度脂肪肝?；颊咂剿厥仁撤矢视湍伿澄?，無煙酒史。辰下見：形體稍肥胖，神疲，納呆，夜寐欠佳，舌質(zhì)紅，苔黃，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)Ⅰ度迂曲，脈弦。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝炎。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬濁毒損肝，治以清熱化濕，解毒泄?jié)幔嬉越∑采?，予皂術(shù)茵陳方加減。處方：皂角刺10 g，炒白術(shù)15 g，茵陳15 g，梔子10 g，大黃6 g，砂仁6 g，陳皮10 g，遠(yuǎn)志10 g，夜交藤15 g，甘草5 g。共7劑，日1劑，水煎2次取汁300 ml，分早、晚2次飯后溫服。10月19日二診，諸癥較前減輕，肝功能復(fù)查：ALT 80 IU/ml，AST 55 IU/ml;血脂：TC 7.8 mmol/L，TG 3.8 mmol/L。續(xù)服1個(gè)月，復(fù)查肝功能正常、血脂下降、體重下降2 kg。續(xù)服3個(gè)月，復(fù)查肝功能、血脂正常、體重下降4 kg。

按：該患者平素嗜食肥甘厚膩之物，加之較少運(yùn)動(dòng)，影響脾的運(yùn)化功能，脾失健運(yùn)，故見納呆，腹脹;脾失運(yùn)化水谷精微，水濕停聚，則化生痰濁;濕濁郁久化火化熱，加之性格急躁易怒，肝失疏泄，膽汁外溢，故見口干口苦;肝為罷極之本，濁、濕、熱相結(jié)，久則釀毒，濁毒損傷肝絡(luò)，則見乏力、右脅部悶痛。該患者乃屬于濁毒損肝期，當(dāng)治以清熱化濕，解毒泄?jié)?，兼以健脾安神，予皂術(shù)茵陳方加減。方中以苦寒之茵陳為君，清利濕熱;皂角刺活血化濁，炒白術(shù)健脾利濕化濁，大黃、梔子清熱利濕解毒，助君藥加強(qiáng)利濕退黃之力，共為臣藥;佐以陳皮、砂仁理氣健脾化濕，遠(yuǎn)志、夜交藤寧心安神;使以甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥合用，共奏清熱化濕，解毒泄?jié)?，健脾安神之功?/p>

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[3]章天壽.張杰主任醫(yī)師學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及補(bǔ)腎降濁法治療高脂血癥的臨床研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

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[5]何道同，王兵，陳珺明.疏肝健脾-脂肪肝中醫(yī)治療的基礎(chǔ)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013（5）：651-652.

收稿日期：2019-07-30;修回日期：2019-10-16

編輯/杜帆