魏騰飛 張波 王帥博 萬(wàn)云峰 文猛

摘 要 目的：探討外敷傷速康貼膏聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療氣滯血瘀證膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取68例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各34例，對(duì)照組采用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，觀察組采用傷速康貼膏聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，4周后對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估療效。結(jié)果：觀察組有效率高于對(duì)照組；VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)休息痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛、腫脹、行走能力及總分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：傷速康貼膏聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療氣滯血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎具有較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞 膝骨關(guān)節(jié)炎 傷速康貼膏 玻璃酸鈉

中圖分類號(hào)：R274.9； R289.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2020）05-0043-04

Clinical observation of the treatment of knee osteoarthritis with qi stagnation and blood stasis syndrome by intra-articular injection of sodium hyaluronate

WEI Tengfei1*， ZHANG Bo2**， WANG Shuaibo1， WAN Yunfeng1， WEN Meng1（1. Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China； 2. the First Hospital affiliated to Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410007， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of external application of Shangsukang paste combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate in the treatment of knee osteoarthritis with qi stagnation and blood stasis syndrome. Methods： Sixty-eight patients with knee osteoarthritis were randomly divided into a control group and an observation group with 34 cases each. The control group were treated with sodium hyaluronate injection alone while the observation group with Shangsukang plaster combined with sodium hyaluronate injection in the joint cavity. Knee pain， motor function and other indicators were evaluated by VAS pain score and knee lequesne-mery score 4 weeks after treatment. Results： The total effective rate of the was higher in the observation group than the control group （94.12% vs 82.35%， P<0.05）. VAS scores， joint rest pain， joint motion pain， swelling， walking ability were better in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Clinical application of Shangsukang plaster combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate for the treatment of knee osteoarthritis with qi stagnation and blood stasis has a significant effect.

KEY WORDS knee osteoarthritis； Shangsukang paster； sodium hyaluronate

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis KOA）是臨床上中老年人群的常見(jiàn)疾病，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，好發(fā)于50歲以上的較肥胖的中老年人，女性發(fā)病率高于男性[1]。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，可伴有腫脹、僵硬、畸形，疼痛時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)難以負(fù)重，患者下肢行走受限，造成慢性殘障，生活質(zhì)量受到極大影響，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本病治療上目前主要有口服止痛藥物、中藥口服外用、關(guān)節(jié)腔注射藥物及手術(shù)等方式，然而不良反應(yīng)多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，且單一治療效果不佳。結(jié)合臨床實(shí)際，應(yīng)用傷速康貼膏聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，發(fā)揮中西醫(yī)聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)，能更好地緩解患者的痛苦。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年4月就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科門(mén)診的KOA患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各34例。兩組在性別、患側(cè)、年齡、病程、X線分級(jí)等一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1），具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月來(lái)大部分時(shí)間有膝痛；②X線攝片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅，關(guān)節(jié)軟骨下硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄；③骨關(guān)節(jié)炎性滑液（透明、黏性，WBC<2×106/L）；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲。符合①、②；或①、③、⑤、⑥；或①、④、⑤、⑥者，可診斷為KOA。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015版《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》[3]：氣滯血瘀證主證為關(guān)節(jié)疼痛如刺，休息后疼痛反甚；次證為舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣滯血瘀證候診斷；②身體基礎(chǔ)情況可，近期內(nèi)未接受針灸、止痛藥及其他影響療效觀察的藥物或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等治療；③依從性好，能積極配合治療；④對(duì)本試驗(yàn)知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重心血管、肝、腎等基礎(chǔ)疾病者；②合并有糖尿病、腫瘤、結(jié)核或凝血功能異常、存在出血性疾病者；③過(guò)敏體質(zhì)，皮膚對(duì)膏藥不耐受者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤X片示Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅳ級(jí)者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療

①健康教育：注意休息，避免勞累，指導(dǎo)患者改變不良的生活習(xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳，避免爬樓梯、爬山等，對(duì)于肥胖患者囑其減輕體重。②股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉[4]：患者平臥伸直膝關(guān)節(jié)，用力抬高下肢，堅(jiān)持 5 s后放松5 s，再次抬高循環(huán)練習(xí)，每天早中晚練習(xí)，每次150～200次，以練習(xí)后大腿稍有酸脹感為度。兩組均鍛煉4周。

1.5.2 對(duì)照組

基礎(chǔ)治療加膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（商品名：施沛特，山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司）20 mg/2 ml，1次/周，連續(xù)治療4周。取仰臥位，充分暴露患膝，膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，選取內(nèi)外側(cè)膝眼為進(jìn)針點(diǎn)，用10 ml注射器依次刺入皮膚、皮下組織，逐漸深入至有明顯落空感的關(guān)節(jié)腔，回抽無(wú)血后注入玻璃酸鈉，有積液則先抽取積液。術(shù)后穿刺點(diǎn)用無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋，屈伸患膝數(shù)次。

1.5.3 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上配合傷速康貼膏外貼治療。傷速康貼膏由我院骨傷科名老專家通過(guò)消炎散制劑改良結(jié)合現(xiàn)代工藝制作，規(guī)格為7 cm×10 cm，由大黃、梔子、金銀花、蒲公英、白芷、當(dāng)歸、香附、赤芍、薄荷、姜黃和羌活組成。使用時(shí)清潔患膝，將膏藥黏貼于患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍，1貼/次，1次/d，每貼外用時(shí)間約8 h，4周/療程。觀察患者局部或全身狀況，如出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，立即停用，并給予抗過(guò)敏治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛評(píng)分

采用VAS評(píng)分觀察兩組患者的疼痛情況。評(píng)分尺上有一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛，另一端為l0，表示劇痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛度越高。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)評(píng)分

根據(jù)Lequesne-Mery評(píng)分系統(tǒng)[5]，包括：關(guān)節(jié)休息痛，總分0～3分，分值越高說(shuō)明疼痛越劇烈；關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛，總分0～3分，分值越高說(shuō)明疼痛越劇烈；腫脹，總分0～3分，分值越高腫脹程度越重；行走能力，評(píng)估患者行走受限情況，總分0～8分，分值越高說(shuō)明受限情況越重。

1.7 臨床療效

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]：①痊愈為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；②顯效為膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)積液與腫脹消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常；③好轉(zhuǎn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)功能較前明顯改善；④無(wú)效為膝關(guān)節(jié)積液、腫脹、疼痛無(wú)改善。

有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100% 。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分

兩組治療前VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)4周治療后觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05，表2）。

2.2 膝關(guān)節(jié)評(píng)分

兩組治療前關(guān)節(jié)休息痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛、關(guān)節(jié)腫脹、行走能力評(píng)分及總分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)4周治療后各評(píng)分比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.3 臨床療效

治療4周后，觀察組的有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表4）。

3 討論

KOA的治療中健康教育、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)治療便利、經(jīng)濟(jì)，易于社區(qū)推廣應(yīng)用[7]。藥物治療中營(yíng)養(yǎng)軟骨藥、非甾體消炎藥等西藥對(duì)肝腎、胃腸道刺激較大，或需要長(zhǎng)時(shí)程的用藥，患者依從性較差，故輕到中度的疼痛，首選不良反應(yīng)小，使用方便的外用藥物[8]。而中醫(yī)外治膏藥經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全，局部吸收快速發(fā)揮藥效，可減少不良反應(yīng)，最易被患者接受。慢性久病易兼瘀著，故臨床中氣滯血瘀證KOA患者較為常見(jiàn)，治療上多采取活血化瘀，通絡(luò)止痛等方法治療。傷速康貼膏是我院骨傷科的自制特色膏藥，常用于急慢性軟組織損傷，骨性關(guān)節(jié)病引起的關(guān)節(jié)疼痛等癥，尤適于氣滯血瘀證。主要包括大黃、梔子、金銀花、蒲公英、當(dāng)歸、赤芍、姜黃、香附等中藥。其中大黃、梔子、金銀花、蒲公英清熱消腫止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；赤芍散瘀止痛；姜黃、香附活血行氣通絡(luò)。寒涼與辛溫藥物相制為用，功用活血涼血，散瘀通絡(luò)。研究證實(shí)膏藥外貼治療可有效緩解輕中度KOA疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能、且安全性高[9-10]。

KOA患者關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸易被稀釋和降解，而玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射具有補(bǔ)充內(nèi)源性透明質(zhì)酸鈉，可潤(rùn)滑、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，是目前臨床改善膝關(guān)節(jié)功能的一種有效方法，注射后與病變關(guān)節(jié)軟骨及腔內(nèi)滑膜直接接觸，可以調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨、滑膜代謝，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)胞因子及氧自由基水平[11-12]，改善炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，較長(zhǎng)時(shí)間緩解癥狀，提高膝關(guān)節(jié)靈活性，比較適用于輕度到中度的KOA患者。然而，玻璃酸鈉不能使已受損的軟骨再生，無(wú)法逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)軟骨的病理過(guò)程。也有研究表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合使用口服藥物、功能鍛煉治療早中期KOA并不能取得更好的療效，不推薦口服藥物聯(lián)合玻璃酸鈉使用[13]。因此，西醫(yī)關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉結(jié)合傳統(tǒng)中藥外用的方法或許是今后治療中老年KOA的發(fā)展趨勢(shì)[14]。但對(duì)X線顯示重度KOA患者或?qū)ι钯|(zhì)量期盼較高的患者，仍需及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉媛， 王永福. 骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)濟(jì)學(xué)[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松， 2011， 17（2）： 181-184.

[2] 王斌， 邢丹， 董圣杰， 等. 中國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)， 2018， 18（2）： 134-142.

[3] 中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)， 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì). 膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)[J]. 中醫(yī)正骨， 2015， 27（7）： 4-5.

[4] 卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]. 北京： 華夏出版社， 2003： 1201-1203.

[5] 胡永成， 邱貴興， 馬信龍， 等. 骨科疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2012： 264-265.

[6] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 南京：南京大學(xué)出版社， 1994： 165-166.

[7] 李冰潔， 于海燕， 姜從玉. 膝骨關(guān)節(jié)炎的社區(qū)康復(fù)治療[J].上海醫(yī)藥， 2019， 40（13）： 9-12； 19.

[8] 張宏， 王旭昀， 鄭偉康， 等. 藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2018， 15（27）： 38-41.

[9] 厲志， 翟偉韜， 馬迎輝. 復(fù)方紫荊消傷巴布膏結(jié)合硫酸氨基葡萄糖膠囊治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究[J]. 上海中醫(yī)藥， 2017， 51（5）： 58-60.

[10] 邢濤， 董林， 姚五平， 等. 骨刺膏聯(lián)合玻璃酸鈉治療早期膝骨性關(guān)節(jié)炎46例[J]. 西部中醫(yī)藥， 2017， 30（6）： 107-109.

[11] 白玉明， 張海森， 劉暢， 等. 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液及血漿中白介素-17的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2017， 14（19）： 118-121.

[12] 鄧劍鋒， 高大新， 劉志新， 等. 玻璃酸鈉注射膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液中一氧化氮及滑膜厚度的變化[J]. 中國(guó)組織工程研究， 2014， 18（52）： 8520-8524.

[13] 蘇祥正， 李眾利， 李冀， 等. 玻璃酸鈉聯(lián)合藥物和功能鍛煉治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2018， 39（6）： 484-486.

[14] 許陽(yáng)凱， 祝福貴， 馮爾宥， 等. 中醫(yī)外治法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的meta分析[J]. 中國(guó)中藥， 2018， 43（9）： 1934-1939.