馬志強(qiáng) 周浩然

摘 要：全科醫(yī)生以基層醫(yī)療服務(wù)為核心，保障全民健康為使命，是提供基層醫(yī)療服務(wù)的主力軍。全科醫(yī)生服務(wù)能力影響著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，而學(xué)習(xí)動力則是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的關(guān)鍵。研究結(jié)合了當(dāng)前我國基層醫(yī)療服務(wù)體系，以全科醫(yī)生為中心，運(yùn)用多學(xué)科綜合方法以及學(xué)習(xí)的觀點(diǎn)建立了一個全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力模型。為提高全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力，使群眾提升對社區(qū)衛(wèi)生的認(rèn)可度提供可研究的方向。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生;學(xué)習(xí)動力模型;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類號：R192;C975? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）08-0094-04

20世紀(jì)90年代以來，國家出臺了一系列政策，明確指出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作目標(biāo)、方向、任務(wù)和要求。截至2015年年底，全國已有基層衛(wèi)生服務(wù)中心34 463個，但社區(qū)醫(yī)院就診率僅占總診療率的8.71%。經(jīng)過十幾年快速發(fā)展，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍處于初級階段，在運(yùn)行的過程中暴露出一系列問題，其中關(guān)鍵問題是社區(qū)全科醫(yī)生的素質(zhì)不高、能力不足、群眾認(rèn)可度低。多方面因素致使全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力不足，如激勵制度缺乏、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才引進(jìn)困難、薪酬待遇不公導(dǎo)致全科醫(yī)生出現(xiàn)職業(yè)怠倦等。由上述分析可知，提高全科醫(yī)生服務(wù)能力和動力是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的基本前提，因此全科醫(yī)生通過學(xué)習(xí)提升技能素質(zhì)是關(guān)鍵。

一、全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力內(nèi)涵

（一）全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力概念界定

學(xué)術(shù)界關(guān)于學(xué)習(xí)動力的內(nèi)涵定義有很多。其中心理學(xué)認(rèn)為，學(xué)習(xí)動力是學(xué)習(xí)主體心理驅(qū)動的綜合，是基于學(xué)習(xí)主體對學(xué)習(xí)價值的判斷，主要由學(xué)習(xí)興趣、態(tài)度、需要、動機(jī)等非智力因素構(gòu)成[1]。學(xué)習(xí)動力不直接作用于學(xué)習(xí)本身，而是通過研究影響學(xué)習(xí)的因素，利用影響因素來調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，具有指引、調(diào)動、定向、加強(qiáng)等作用。根據(jù)學(xué)習(xí)動力對學(xué)習(xí)的影響方式，可將其分為內(nèi)部學(xué)習(xí)動力與外部學(xué)習(xí)動力[2]。

全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力主要來源于自身和其所在的衛(wèi)生醫(yī)療中心以及外部環(huán)境，是使全科醫(yī)生有意向與能力為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)的因素總和。全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力由內(nèi)部與外部動力構(gòu)成。內(nèi)部學(xué)習(xí)動力由全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同、成就動機(jī)與自我效能感構(gòu)成;外部學(xué)習(xí)動力由所處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、政府、居民患者、媒體等構(gòu)成。

（二）全科醫(yī)生內(nèi)、外部學(xué)習(xí)動力內(nèi)涵

相關(guān)研究表明，職業(yè)認(rèn)同、自我成就與自我效能感是促進(jìn)人們工作的重要因素。職業(yè)認(rèn)同是個人價值與職業(yè)價值綜合作用的結(jié)果，所形成個體的職業(yè)認(rèn)同在對待工作時更具自覺性、積極性及穩(wěn)定性[3]。李莉[4]從經(jīng)濟(jì)、職業(yè)發(fā)展、職業(yè)責(zé)任和社會支持四個方面解釋醫(yī)務(wù)工作人員的工作動力，經(jīng)濟(jì)動力指獲得合理的經(jīng)濟(jì)報酬，提高醫(yī)生工作穩(wěn)定性;職業(yè)發(fā)展動力指醫(yī)生通過努力取得成績，對未來職業(yè)有著良好期望;責(zé)任動力是要對患者及工作認(rèn)真負(fù)責(zé);社會支持指來自于家人，單位同事及社區(qū)群眾的支持與認(rèn)可。滕亞[5]從精神動力與物質(zhì)動力兩個層面研究了社區(qū)醫(yī)生的工作動力，研究結(jié)果表明，績效考核、職業(yè)發(fā)展、培訓(xùn)制度及工作環(huán)境等是影響社區(qū)醫(yī)生工作動力的主要因素。

二、全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力構(gòu)成

學(xué)者對學(xué)習(xí)動力有一個廣泛的共識，即學(xué)習(xí)動力來自于學(xué)習(xí)者自身以及外部因素，是能激發(fā)和維持學(xué)習(xí)者提升自己的關(guān)鍵因素，提升學(xué)習(xí)動力本質(zhì)就是需要一個激勵制度[5]。全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)動力主要受外部因素與內(nèi)部因素影響，即全科醫(yī)生自身與所處的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及外界環(huán)境。

（一）全科醫(yī)生內(nèi)部學(xué)習(xí)動力

內(nèi)部學(xué)習(xí)動力是指產(chǎn)生于學(xué)習(xí)者自身需要而推動學(xué)習(xí)的一種力量，由全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同、自我成就感和自我效能三部分構(gòu)成。

1.全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同

國外有學(xué)者認(rèn)為，職業(yè)認(rèn)同是測量個體在多大程度上認(rèn)為自己的職業(yè)是重要、有吸引力、與其他角色是融洽的[6]。國內(nèi)學(xué)者傅君英認(rèn)為，職業(yè)認(rèn)同是個體對自己所從事職業(yè)的肯定性評價，是一種過程和狀態(tài)[7]?；谝陨细拍?，全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同是指對基層醫(yī)生這一群體的認(rèn)識和看法，對職業(yè)的情感、對全科醫(yī)生職業(yè)的追求與向往的程度[8]。

2.全科醫(yī)生自我成就感

McClelland[9]認(rèn)為，自我成就感是讓自我在高標(biāo)準(zhǔn)中競爭，并且，自己確定更高的目標(biāo)而努力的人將會獲得更高的成就感。劉曉明等[10]認(rèn)為，對成功有更大追求的人會產(chǎn)生更多由成功所帶來的成就感與自我滿足感等積極感情，使其對成功更加渴望。獲得成就感的動機(jī)通常可以理解為，通過自身努力而希望達(dá)到的目標(biāo)，追求成功所需的驅(qū)動力。全科醫(yī)生的成就感在于幫助患者祛除病痛，從而實(shí)現(xiàn)自我價值。全科醫(yī)生在治療病患時，積極主動與患者交流，了解病患的詳細(xì)情況，主動學(xué)習(xí)技能提升自我素養(yǎng)來應(yīng)對各種病患，在遇到困難時就會有信念堅持完成目標(biāo)。

3.全科醫(yī)生自我效能感

自我效能是個體利用自身的技能去完成某項(xiàng)工作或任務(wù)時的自信程度，是個體對自身技能的主觀感受。凌文輇等[11]認(rèn)為，自我效能感不僅限于技能方面，而且包含了所有與達(dá)成目標(biāo)所需要的能力與行為，例如自我調(diào)節(jié)能力等。全科醫(yī)生作為負(fù)責(zé)整個社區(qū)群眾的公共衛(wèi)生與康復(fù)保健工作者，自我效能感無疑是必要的基本素質(zhì)之一，全科醫(yī)生自我效能感可以認(rèn)為是對自身能力水平的自信程度。在與患者接觸時，全科醫(yī)生需要具備各方面的知識應(yīng)對各種常見病，因此自我效能感是促進(jìn)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力的關(guān)鍵因素之一。

（二）全科醫(yī)生外部學(xué)習(xí)動力

1.單位動力

單位動力主要來源于薪酬激勵、學(xué)習(xí)氛圍營造、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和師資力量。目前看來，全科醫(yī)生的總體收入仍低于平均水平，同時，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效考核管理未與薪酬掛鉤，甚至沒有明確的績效考核體系，這直接導(dǎo)致全科醫(yī)生學(xué)習(xí)積極性不高。實(shí)際而言，在一定程度上，全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)動力取決于他所面臨的激勵機(jī)制，而薪酬是最直接的方式。馬海國等[12]認(rèn)為，構(gòu)建合理的薪酬制度是調(diào)動全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)積極性的激勵因素。除此之外，工作環(huán)境以及良好的人際關(guān)系同樣是激勵全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力的主要因素。全科醫(yī)生所在的單位應(yīng)努力構(gòu)建良好的學(xué)習(xí)氛圍，如定期與綜合醫(yī)院開展學(xué)術(shù)交流會等，帶動學(xué)習(xí)積極性。再者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的軟、硬件支持是必不可少的基礎(chǔ)條件，如配置首診所需的診療、輔助檢查及預(yù)防保健等設(shè)備。最后，強(qiáng)大的師資力量也是全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力來源之一。李姝潔等[13]發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生的知識和能力難以滿足工作需求，這間接導(dǎo)致自我效能感的降低，從而影響學(xué)習(xí)積極性。如若單位能夠推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵專家下沉到社區(qū)，為配備強(qiáng)大師資力量、為全科醫(yī)生提供專業(yè)咨詢，將會助推全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力提升。

2.家庭動力

家庭在個體的生活中發(fā)揮著重要作用，影響著個體的行為認(rèn)知、情感情緒等[14]。在輕松、歡快、平等的家庭氛圍中生活的全科醫(yī)生更有安全感，知道如何通過合理的方式在達(dá)到自己目的的同時照顧到患者的感受、滿足患者需求。這部分全科醫(yī)生的責(zé)任心也會較高。當(dāng)他們遇到工作困難時，能夠理性冷靜的分析當(dāng)前所處環(huán)境并解決問題。相反，家庭氛圍是敵對和沖突的個體，情緒比較容易激動、做事比較沖動，這些都不利于全科醫(yī)生產(chǎn)生較高的自我效能感。同樣，生活在家庭氛圍輕松活躍的全科醫(yī)生，在與患者的溝通交流中會表現(xiàn)出更多有利于交流的良好情緒，這樣的全科醫(yī)生一般具有更高的熱情、耐心和行動力。

3.社會動力

全科醫(yī)生的社會動力主要來源于政府、居民、媒體等。政府的作用是引導(dǎo)。首先，引導(dǎo)?？漆t(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間建立分工協(xié)作關(guān)系，支持?？漆t(yī)院給予社區(qū)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償鼓勵發(fā)展，優(yōu)化兩者利益鏈條。其次，政府從政策層面引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院不斷提高服務(wù)水平能力，從績效考核、職稱晉升等方面促進(jìn)全科醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)技能提高醫(yī)療水平。除了引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平以外，政府還可通過政策引導(dǎo)，吸引醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療中心服務(wù)。動力不僅是正向的，還有反向的壓力。有研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生的知識能力難以滿足工作需求、工作負(fù)荷較大、醫(yī)患關(guān)系緊張、社會負(fù)面輿論、社區(qū)居民的不認(rèn)可與不信任等等都會給全科醫(yī)生工作造成壓力[15]。對此，政府可通過政策宣傳對社區(qū)居民與患者的引導(dǎo)，讓他們了解到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的優(yōu)勢與基層醫(yī)療的發(fā)展，改變其傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念，建立起對全科醫(yī)生的信任。

三、討論與建議

（一）全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力模型分析

本研究借鑒心理學(xué)動力概念分析管理科學(xué)中的動力，建立了全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力模型（見圖1）將全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力分為內(nèi)部動力與外部動力。內(nèi)部動力包括全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同、自我成就與自我效能感;用家庭動力、單位動力、社會動力來闡述其外部動力。除了內(nèi)在壓力外，外部動力均來源于外界環(huán)境的制約與激勵因素，主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、政府、患者、人民群眾以及大眾媒體等對全科醫(yī)生產(chǎn)生多方面因素協(xié)同作用產(chǎn)生的綜合效應(yīng)。激發(fā)全科醫(yī)生工作積極性與學(xué)習(xí)動力的關(guān)鍵因素毫無疑問是內(nèi)部學(xué)習(xí)動力，但合理的外部動力構(gòu)成將會使其內(nèi)部動力的作用效果進(jìn)一步被激發(fā)。外部壓力可以由全科醫(yī)生自身調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為內(nèi)部動力。內(nèi)部壓力需要全科醫(yī)生及時自我調(diào)節(jié)，讓其得到調(diào)節(jié)或緩解，使職業(yè)認(rèn)同、自我成就、自我效能等內(nèi)部動力能發(fā)揮促進(jìn)功效。

（二）全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力提升建議

1.建立公平、合理的薪酬制度

合理的薪酬體系是調(diào)動全科醫(yī)生學(xué)習(xí)積極性的重要基礎(chǔ)。目前，我國全科醫(yī)生與大醫(yī)院?？漆t(yī)生的薪酬差距較大，甚至部分全科醫(yī)生薪酬水平低于同級中小學(xué)老師與公務(wù)員。當(dāng)全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己的薪水待遇與組織外的人員不成正比時，會產(chǎn)生不公平感，學(xué)習(xí)積極性也會被大大挫傷，最終導(dǎo)致大量的人才流失，留下來的都是水平偏低的醫(yī)生。吸引不了人才，群眾就不敢到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，因此合理的薪酬制度是調(diào)動全科醫(yī)生學(xué)習(xí)積極性的重要因素，同時也能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。

2.重點(diǎn)培養(yǎng)全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感

全科醫(yī)生內(nèi)部動力是促進(jìn)其從事基層醫(yī)療服務(wù)工作的核心，職業(yè)認(rèn)同感是內(nèi)生動力的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。社會對職業(yè)的認(rèn)同是對社區(qū)工作價值和意義的肯定，能夠促進(jìn)全科醫(yī)生更好的投入到工作當(dāng)中。職業(yè)認(rèn)同的提升也會促進(jìn)全科醫(yī)生對成功的追求，提高自我效能，進(jìn)而激發(fā)其整體的內(nèi)部動力。

3.完善全科醫(yī)生職稱評定與培訓(xùn)制度

完善全科醫(yī)生職稱晉升制度，為全科醫(yī)生提供優(yōu)越晉升政策，鼓勵其發(fā)展，以此增加全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力，更好地置身于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。但目前的培訓(xùn)制度受限于形式表面化。應(yīng)當(dāng)了解社區(qū)居民實(shí)際健康狀況后有針對性地提出合理培訓(xùn)制度，以此提高全科醫(yī)生的醫(yī)療水平和綜合素養(yǎng)，吸引優(yōu)質(zhì)人才。

4.適度施加全科醫(yī)生良性壓力

有學(xué)者將壓力分為內(nèi)源性壓力與外源性壓力，并指出提升工作內(nèi)源壓力會提升員工的工作滿意度。全科醫(yī)生壓力主要來自緊張的醫(yī)患關(guān)系、社會負(fù)面輿論、較大工作負(fù)荷與自身技能素質(zhì)不足等[16]。前三種壓力是負(fù)面壓力，會引發(fā)全科醫(yī)生消極情緒與職業(yè)怠倦。相比之下，全科醫(yī)生能力不足是良性的壓力。全科醫(yī)生越是感覺技能水平不能滿足社區(qū)患者的需求，主動參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)來增強(qiáng)醫(yī)療水平的可能性就越大。因此，社區(qū)醫(yī)院管理者可以適當(dāng)施加全科醫(yī)生技能素質(zhì)與勝任力的考評，適度增加全科醫(yī)生工作的內(nèi)源性壓力，從而使其在良性的、健康的壓力刺激狀態(tài)下提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

5.營造利于激發(fā)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力的組織環(huán)境

全科醫(yī)生學(xué)習(xí)積極性的高低會受其所處組織的環(huán)境影響，對工作環(huán)境的滿意度和認(rèn)可度會反應(yīng)在其日常的工作狀態(tài)中。營造良好的組織文化、和諧的工作環(huán)境會激起全科醫(yī)生學(xué)習(xí)積極性，使其從工作中得到認(rèn)可，這樣全科醫(yī)生也會將其工作中的成就感與滿足感回饋到基層衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)中。

結(jié)語

綜上所述，全科醫(yī)生作為提供基層醫(yī)療服務(wù)的中堅力量，提升學(xué)習(xí)動力對于其服務(wù)水平提高有著重要意義。本研究結(jié)合了當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀，構(gòu)建了全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動力定性模型，以期為全科醫(yī)生的發(fā)展提供指引與參考依據(jù)。

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