謝三紅

（郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

機(jī)械通氣是維持氣道通暢、改善氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積的一項(xiàng)重要侵入性操作，VAP是機(jī)械通氣過程中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道合并VAP的機(jī)械通氣患者病死率高達(dá)51.6%，是不合并VAP患者的3-4倍[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道VAP的患病率為4.7%-43.1%[2]，出現(xiàn)如此大差異的原因是各醫(yī)療中心對(duì)VAP影響因素的管理力度不同，識(shí)別VAP發(fā)病的影響因素并對(duì)其進(jìn)行臨床干預(yù)可有效降低其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2017年3月-2019年3月于重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣治療的原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-80歲；因支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，符合機(jī)械通氣適應(yīng)證、無禁忌證；持續(xù)通氣時(shí)間≥48 h；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、急慢性感染性疾??；機(jī)械通氣48 h內(nèi)的肺部感染；機(jī)械通氣48 h內(nèi)死亡[3]。

1.2 方法 患者入組當(dāng)天由同一名重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師對(duì)患者的以下資料進(jìn)行收集和評(píng)估：性別、年齡、急性生理和慢性健康狀況（APPACHE II）評(píng)分等多項(xiàng)指標(biāo)，以患者死亡和拔管48 h為終點(diǎn)事件，記錄機(jī)械通氣時(shí)間和28 d內(nèi)死亡人數(shù)。分別于機(jī)械通氣第1 d、第4 d和第7 d對(duì)VAP組患者進(jìn)行血清HMGB1水平檢測(cè)，方法：采集患者空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心15 min，取血清，采用HMGB1 ELISA試劑盒（日本Shino-Test公司）進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)分析血清HMGB1水平，操作嚴(yán)格按說明書執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP組與非VAP組臨床資料比較 與非VAP組相比，VAP組年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、血清白蛋白＜34 g/L、氧合指數(shù)＜400、HMGB1≥50 pg/mL患者所占比例顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別、APPACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 VAP發(fā)病的影響因素 Logistic回歸分析顯示，機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、白蛋白＜34 g/L、氧合指數(shù)＜400、HMGB1≥50 pg/mL是VAP發(fā)病的危險(xiǎn)因素（OR=1.62、1.28、2.35、1.76，P＜0.05）。

2.3 VAP不同預(yù)后組血清HMGB1表達(dá)水平 本研究46例VAP患者28 d內(nèi)病死20例（病死率為43.5%），作為死亡組，26例存活患者作為存活組。兩組血清HMGB1水平在入組時(shí)和機(jī)械通氣第1 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），機(jī)械通氣第4 d和第7 d，死亡組患者血清HMGB1水平顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 血清HMGB1對(duì)VAP近期死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示，機(jī)械通氣第4 d血清HMGB1≥55.16 pg/mL（敏感性92.6%、特異性77.4%）和機(jī)械通氣第7 d血清HMGB1≥50.28 pg/mL（敏感性70.1%、特異性68.9%）是預(yù)測(cè)VAP患者近期死亡的理想閾值，曲線下面積分別為0.89和0.73。

表1 VAP組與非VAP組臨床資料比較［n（%）］

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，VAP是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的類型[4]，發(fā)病率占所有機(jī)械通氣患者的4.7%-43.1%，病死率高達(dá)51.6%。

在VAP影響因素的報(bào)道中，高齡、長(zhǎng)期臥床、意識(shí)不清、使用廣譜抗生素、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)以及消化道菌群移位較為常見[5]。本研究主要觀察呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的臨床指標(biāo)對(duì)其發(fā)病的影響，與非VAP組相比，VAP組年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、血清白蛋白＜34 g/L、氧合指數(shù)＜400患者所占比例顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而后三項(xiàng)為VAP發(fā)病的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素（OR=1.62、1.28、2.35，P＜0.05）。白蛋白水平低代表機(jī)體處于負(fù)氮平衡代謝狀態(tài)，對(duì)病原體的清除和抵御能力差；氧合指數(shù)是組織器官氧合狀態(tài)的體現(xiàn)，氧合指數(shù)越低說明肺通氣功能越差，對(duì)呼吸機(jī)的依賴越嚴(yán)重，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，從而增加了VAP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

綜上可得出結(jié)論：機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、白蛋白＜34 g/L、氧合指數(shù)＜400、HMGB1≥50 pg/mL是VAP發(fā)病的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。HMGB1在血清中的表達(dá)與VAP的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，有望成為VAP近期死亡的新型預(yù)測(cè)指標(biāo)。