張桂芳，劉真亞，高石娟，孫 娜，馮英璞，李天曉

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，具有發(fā)病率、致殘率、死亡率高的特點(diǎn)[1]，給我國經(jīng)濟(jì)及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。健康管理師作為2005 年國內(nèi)新興職業(yè)[2]，其主要任務(wù)和職責(zé)在于負(fù)責(zé)個(gè)體的健康管理問題，其在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，針對(duì)個(gè)體或群體的健康狀況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，采用綜合方法開展健康教育，進(jìn)行健康維護(hù)，以減少或延緩疾病的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。目前我國現(xiàn)存腦血管病患者700 余萬例，其中約70%為缺血性腦卒中，以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)病率正在增長[3]。腦卒中患者的健康管理迫在眉睫，為此，本研究探討以腦卒中健康管理師為主導(dǎo)的健康教育模式對(duì)缺血性腦卒中患者治療依從性的影響，旨在為腦卒中健康管理師在腦卒中患者健康管理中的推廣應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取自2017 年10 月至2018年3 月在河南省人民醫(yī)院腦血管介入病區(qū)就診的缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所致神經(jīng)系統(tǒng)局灶（或全面）功能缺損；②影像學(xué)發(fā)現(xiàn)缺血性病灶與臨床體征和癥狀一致；③排除TIA。本研究共納入120例缺血性腦卒中患者，按照入院先后順序?qū)⒀芯繉?duì)象分為觀察組和對(duì)照組。2017 年10 月至2017 年12 月入院的60 例為對(duì)照組，男28 例，女32 例，年齡38～70 歲。2018 年1 月至2018 年3 月入院的60 例為觀察組，男 31 例，女29 例 ；年齡41～73 歲。兩組患者性別、年齡、病情、婚姻狀況、文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 研究方法

住院期間兩組患者均給予常規(guī)健康教育，介紹病區(qū)環(huán)境、腦卒中相關(guān)知識(shí)及治療方法。觀察組在此基礎(chǔ)上，由腦卒中健康管理師專職負(fù)責(zé)，采用個(gè)體化宣教 、集中宣教 、微信群平臺(tái)互動(dòng)、電話回訪方式等對(duì)其進(jìn)行健康教育。

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方案 對(duì)照組在住院期間給予常規(guī)健康教育，出院后采取常規(guī)門診隨訪，告知患者于出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)來院復(fù)診，有病情異常變化隨時(shí)就診。

1.2.2 觀察組干預(yù)方案 由取得國家健康管理師資格證書的臨床注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任健康教育任務(wù)，制訂健康教育內(nèi)容及方式，內(nèi)容包括心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等，方式有個(gè)體化宣教、集體宣教、微信平臺(tái)、電話隨訪。

健康教育內(nèi)容有：①心理指導(dǎo)?；颊呷朐汉竽X卒中健康管理師對(duì)其進(jìn)行心理特點(diǎn)分析，針對(duì)分析結(jié)果指導(dǎo)患者對(duì)疾病正確認(rèn)知，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，取得患者信任。為患者構(gòu)建社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬做好情感支持。②飲食指導(dǎo)。入院時(shí)向患者講解飲食要求，必要時(shí)為患者定制營養(yǎng)餐。③用藥指導(dǎo)。要求患者按時(shí)按量服用藥物同時(shí)告知藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。不可隨意增減藥物劑量。④疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。指導(dǎo)患者及家屬了解病因 、主要危險(xiǎn)因素及危害，告知本病的早期癥狀和就診時(shí)機(jī)。⑤指導(dǎo)患者及其家屬掌握本病的康復(fù)知識(shí)與自我鍛煉方法。每天下午督促患者堅(jiān)持鍛煉30 min 左右。⑥日常生活行為指導(dǎo)。適度增加體力活動(dòng)，不要超量運(yùn)動(dòng)，克服不良嗜好，如戒煙、限飲酒、久坐等。⑦出院指導(dǎo)?；颊叱鲈簳r(shí)，告知其日常注意監(jiān)測(cè)血壓和血糖，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律按時(shí)定量服用藥的重要性，勿擅自停藥減藥或換藥。定期復(fù)診調(diào)整治療。

健康教育方式：①個(gè)體化宣教方式。對(duì)患者在住院當(dāng)天完成基本病情的告知及注意事項(xiàng)。每周一至周五下午3 點(diǎn)健康管理師與責(zé)任護(hù)士共同查房，針對(duì)不同患者的問題進(jìn)行匯總并提出個(gè)體化教育方法和內(nèi)容。②集體宣教方式。腦卒中知識(shí)集體授課。在護(hù)理示教室進(jìn)行，授課內(nèi)容根據(jù)健康教育內(nèi)容設(shè)計(jì)。采用自設(shè)腦卒中相關(guān)知識(shí)問卷評(píng)估其掌握情況，問卷采用一對(duì)一調(diào)查的形式進(jìn)行。③微信群平臺(tái)知識(shí)共享與互動(dòng)?；颊咴诔鲈褐笇?dǎo)基礎(chǔ)上給予添加科室微信群延續(xù)護(hù)理。具體方法：成立微信群平臺(tái)小組，小組成員包括2 名腦腦卒中健康管理師，和3 名醫(yī)師，每周一至周五5 名成員輪流負(fù)責(zé)值班，負(fù)責(zé)群患者疑難問題指導(dǎo)，并保證每天推送一篇腦腦卒中相關(guān)知識(shí)報(bào)道，可以是視頻、圖片、文字等，內(nèi)容可根據(jù)患者疑難問題設(shè)計(jì)?；颊叱鲈寒?dāng)天通過掃描群的二維碼加入微信群。④電話回訪方式?；颊叱鲈簳r(shí)登記出院時(shí)間、聯(lián)系方式等信息。健康管理師根據(jù)患者出院時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行追蹤隨訪，隨訪患者及家屬對(duì)用藥及康復(fù)的依從性等。內(nèi)容包括：病情轉(zhuǎn)歸、飲食、服藥、自我監(jiān)測(cè)、功能鍛煉、大小便、睡眠，情緒、皮膚的完整性，了解住院期間的滿意度等。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1 Morisky 量表：Morisky 量表是用以評(píng)價(jià)患者服藥依從性的自評(píng)量表，具有良好的信效度。該量表包括4 個(gè)條目：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？是否有時(shí)不注意服藥？當(dāng)你自覺癥狀有改善時(shí)，是否曾停藥？當(dāng)你自覺癥狀更糟時(shí)，是否有停藥？每回答一個(gè)“否”得一分，回答“是”則不得分。4 分以下視為依從性差，4 分視為依從性好。中文版Morisky量表在我國急性冠脈綜合征患者服藥依從性研究中已有應(yīng)用[4]。

1.2.3.2 腦卒中相關(guān)知識(shí)內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在參閱相關(guān)文獻(xiàn)[5]及咨詢專家后自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括腦卒中遵醫(yī)囑服藥的重要性、定期復(fù)查的意義、抗凝不足或過量的臨床表現(xiàn)、自我監(jiān)測(cè)、生活方式對(duì)抗凝的影響等5 個(gè)維度。完全了解：患者對(duì)以上知識(shí)均能回答；部分了解：患者對(duì)以上知識(shí)至少有一項(xiàng)不能回答；完全不了解：患者對(duì)以上知識(shí)均不能回答，認(rèn)為這些知識(shí)對(duì)自己沒有用處，自己只要按照醫(yī)囑服藥就可以了。

1.2.3.3 數(shù)據(jù)收集：本研究成員主要包括2 名健康管理師、3 名醫(yī)師和2 名護(hù)理研究生。研究開始前對(duì)研究成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括對(duì)健康教育內(nèi)容及課程的設(shè)計(jì)，微信公眾平臺(tái)的運(yùn)轉(zhuǎn)及健康教育信息推送的安排與管理、患者健康檔案的建立標(biāo)準(zhǔn)及信息目錄、數(shù)據(jù)收集方法、與患者的溝通技巧等。2 名護(hù)理研究生主要承擔(dān)數(shù)據(jù)收集工作，干預(yù)前對(duì)其進(jìn)行量表的填寫說明、評(píng)價(jià)方法、統(tǒng)一指導(dǎo)用語等內(nèi)容的統(tǒng)一培訓(xùn)，并由其承擔(dān)本次研究干預(yù)后資料的收集。兩組患者的一般資料由護(hù)理研究生直接收集，Morisky 量表及腦卒中相關(guān)知識(shí)問卷由護(hù)理研究生在健康管理師的指導(dǎo)下進(jìn)行收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入所有資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析。所有分析均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。當(dāng)計(jì)量資料滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí)采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不能滿足時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)于率或構(gòu)成比的比較，使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者入院時(shí)數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院后即刻、出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月的調(diào)查結(jié)果見表1、表2。

表1 兩組患者出院后即刻，1、3 個(gè)月服藥依從性的比較 例，百分比（%）

表2 兩組患者出院后即刻，1、3 個(gè)月對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)掌握情況的比較 例，百分比（%）

3 討論

有效的健康教育可顯著提高腦卒中患者的用藥依從性[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后即刻、出院后1、3 個(gè)月，服藥依從性均明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。說明以腦卒中健康管理師為主導(dǎo)的健康教育能夠有效提升缺血性腦卒中患者服藥依從性，其效果優(yōu)于常規(guī)健康教育，并可延續(xù)到家庭。提示設(shè)置腦卒中健康管理師工作崗位，專人對(duì)患者的健康問題進(jìn)行系統(tǒng)管理，從入院到出院期間形成一套科學(xué)、系統(tǒng)、專業(yè)、有針對(duì)性的健康教育方案是提高腦卒中患者介入治療依從性的有效措施。

腦卒中患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率偏低[8]，而對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的掌握有助于患者疾病的治療與康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，患者出院后即刻，出院后1、3 個(gè)月，觀察組對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)的掌握程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。患者對(duì)治療疾病相關(guān)知識(shí)掌握越多，其對(duì)疾病造成的危害認(rèn)識(shí)越深刻，對(duì)治療的重要性及服藥依從性的重視程度也就越高，越有助于促進(jìn)患者治療依從行為的形成。本研究結(jié)果再一次證明，以腦卒中健康管理師為主導(dǎo)的健康教育模式可有效提高患者對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)的掌握水平。腦卒中健康管理師的工作任務(wù)就是患者的健康管理，與臨床護(hù)士相比，擁有更專業(yè)的健康管理知識(shí)和方法，并且專職健康管理，其對(duì)患者進(jìn)行的健康教育內(nèi)容更詳實(shí)、形式更加多樣生動(dòng)、更有針對(duì)性。

腦卒中作為一種慢性非傳染性疾病，高血糖、高血壓、高血脂、肥胖等均是其危險(xiǎn)因素，而這些危險(xiǎn)因素與不良的生活習(xí)慣息息相關(guān)。腦腦卒中患者如果缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，不進(jìn)行科學(xué)的健康管理，則原有疾病很難取得較好的治療效果。

健康教育是健康管理的工作之一，它投入少、產(chǎn)出高、效益大，是患者接受專業(yè)知識(shí)、提高自我保健意識(shí)、主動(dòng)遵醫(yī)的重要渠道，更是臨床護(hù)理工作中基礎(chǔ)但卻重要的部分。健康管理師可為個(gè)體或群體提供有效的健康管理，降低患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、殘疾程度，改善不良行為，從根本上提高患者健康水平和自我管理能力。從患者入院至出院期間，腦卒中健康管理師根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估結(jié)果給予個(gè)性化心理、用藥、飲食、指導(dǎo)、營養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理指導(dǎo)、建立并定期維護(hù)患者健康管理和隨訪電子檔案，為臨床科研和隨訪提供相應(yīng)的服務(wù)?；颊咦≡浩陂g，指導(dǎo)并協(xié)助患者及家屬深入理解并參與診療過程，配合開展檢查，進(jìn)行個(gè)體化及集體化宣教，提高患者和家屬健康素養(yǎng)水平?；颊叱鲈簳r(shí)，對(duì)其進(jìn)行出院預(yù)防保健、用藥咨詢、康復(fù)指導(dǎo)等隨訪干預(yù)，為患者出院回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診提供全流程的咨詢。

綜上所述，以腦卒中健康管理師為主導(dǎo)的健康教育提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、遵醫(yī)行為和服藥依從性，從而提高患者的生活質(zhì)量，有利于推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開展。本研究也存在一些局限性及不足，資料收集時(shí)間跨度較大，可能會(huì)存在偏移。本研究樣本量較小，建議今后的研究根據(jù)需要擴(kuò)大樣本量。