譚中寶，毛學(xué)群，王慶慶，張 建，鄒 容，狄鎮(zhèn)海，劉文新

流行病學(xué)調(diào)查顯示全世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)居高不下趨勢(shì)，在我國(guó)剖宮產(chǎn)率約為32.7%[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后于子宮切口處形成子宮瘢痕憩室。瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是受精卵著床于子宮瘢痕憩室處的妊娠，憩室部位子宮菲薄，存在大出血需切除子宮甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)，我國(guó)CSP 發(fā)生率也在升高。有效降低子宮切除術(shù)發(fā)生率和病死率是當(dāng)今治療CSP 的關(guān)鍵。伴隨著醫(yī)學(xué)多學(xué)科交叉融合，多種治療方式聯(lián)合應(yīng)用為終止CSP提供多種選擇。本研究分析超聲引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）清宮術(shù)與單純UAE 清宮術(shù)和在CSP 中的有效性和安全性進(jìn)行對(duì)比分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010 年1 月至今在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院婦科住院的38 例確診為CSP 的患者，其中接受孕囊內(nèi)MTX 注射治療并UAE 聯(lián)合清宮術(shù)者為觀察組（16 例），單純UAE 清宮術(shù)者為對(duì)照組（22 例）?；颊叩哪挲g為22～44 歲，平均（33.3±5.8）歲，停經(jīng)時(shí)間（57.1±12.0）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①育齡期有停經(jīng)史；②血清β-HCG升高；③超聲和/或MR符合妊娠表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心肺功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組于UAE 前先行超聲引導(dǎo)下于孕囊內(nèi)MTX 注射治療，于術(shù)后第2 天進(jìn)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。對(duì)照組先行肌內(nèi)注射MTX 全身化療（50 mg/m2），再行UAE 聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。孕囊內(nèi)注射MTX 治療采用陰道超聲引導(dǎo)下20～21 G 穿刺針穿刺進(jìn)入孕囊內(nèi)，盡量將囊液抽吸干凈，然后經(jīng)穿刺針注射MTX10～20 mg，退出穿刺針。UAE 經(jīng)股動(dòng)脈將Cobra 導(dǎo)管插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支，采用明膠海綿顆粒（杭州艾力康，規(guī)格：粒徑710 ～1 000 μm）和/或手工剪制的明膠海綿顆?；蛩槠ㄈp側(cè)子宮動(dòng)脈分支，栓塞至兩側(cè)子宮動(dòng)脈血流停滯。所有患者于UAE 后次日進(jìn)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。所有患者術(shù)前術(shù)后均協(xié)同采用米非司酮口服。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者清宮術(shù)出血情況、住院時(shí)間及住院期間β-HCG 變化情況；②觀察兩組患者β-HCG 恢復(fù)情況、陰道流血時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間；③觀察兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者清宮術(shù)出血情況及住院時(shí)間

兩組患者在停經(jīng)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而MTX 使用劑量上觀察組比對(duì)照組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 β-HCG 變化及月經(jīng)情況

住院期間β-HCG 下降程度觀察組較快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者β-HCG 及月經(jīng)恢復(fù)至正常時(shí)間均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表2 兩組β-HCG 和月經(jīng)改變

2.3 并發(fā)癥情況

兩組患者均未發(fā)出介入治療相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)照組中1 例，停經(jīng)時(shí)間為73 d，孕囊大小為4 cm×5 cm，位于子宮下段，前壁緊鄰膀胱，在行超聲清宮術(shù)中出血量約800 mL，經(jīng)輸血、水囊壓迫治療后好轉(zhuǎn)；1 例子宮體下段CSP 患者，停經(jīng)時(shí)間為79 d，孕囊大小6 cm×7 cm，子宮動(dòng)脈造影子宮動(dòng)脈扭曲、增粗，分支增多、紊亂，并可見(jiàn)扭曲粗大引流靜脈，予以明膠海綿碎片栓塞至血流停止，清宮術(shù)中出血量大于1 000 mL 并見(jiàn)持續(xù)活動(dòng)性出血，經(jīng)縮宮素藥物治療后仍無(wú)緩解中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)子宮下段前壁菲薄，達(dá)漿膜層緊鄰膀胱，后予子宮切除后成功獲救。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位產(chǎn)生瘢痕，由于瘢痕部位組織菲薄，生長(zhǎng)在此處的胎盤(pán)容易穿透瘢痕導(dǎo)致大出血危及胎兒和母體生命安全。因此，一旦發(fā)現(xiàn)CSP 后需盡早終止妊娠[3]。目前CSP 處理手段主要有MTX 藥物治療、清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)、子宮切除等手段[4]。MTX 肌內(nèi)注射全身化療可以抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，使得妊娠物壞死脫落，但主要應(yīng)用于血清β-HCG 水平低于5 000 mIU/mL 以下的患者，對(duì)于高水平β-HCG MTX 全身化療效果較差[2]。也有報(bào)道認(rèn)為不建議單獨(dú)使用MTX 治療CSP[5]。刮宮清除孕囊是CSP常用治療手段，但由于CSP 患者絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞可能植入子宮肌肉深部，瘢痕部位肌肉組織菲薄，盲目刮宮可能導(dǎo)致局部出血或子宮穿孔，子宮肌肉無(wú)法收縮出血難以停止，甚至危及患者生命。報(bào)道顯示CSP 大出血發(fā)生率達(dá)80%[6]。

UAE 聯(lián)合清宮術(shù)是在阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血的情況下進(jìn)行清宮，UAE 后子宮動(dòng)脈內(nèi)血流量及血流速均暫時(shí)性下降，有利于血栓形成幫助止血。目前已廣泛應(yīng)用于CSP 的清宮治療前預(yù)防性止血[7-8]。研究顯示UAE 聯(lián)合導(dǎo)管灌入MTX 可在堵塞血管的同時(shí)促進(jìn)胎盤(pán)絨毛組織壞死[7]。但報(bào)道顯示UAE 術(shù)后仍有再出血風(fēng)險(xiǎn)，可能原因?yàn)槿焉镂镙^大，UAE 后胎盤(pán)絨毛組織尚不能完全壞死，剝離胎盤(pán)時(shí)仍有可能出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。文獻(xiàn)報(bào)道UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療孕齡大、妊娠物大以及鄰近膀胱等較合適[9-10]。本組資料中有對(duì)照組2 例患者出現(xiàn)清宮過(guò)程中大出血現(xiàn)象，該兩例患者入院時(shí)停經(jīng)時(shí)間均超過(guò)70 d。其中清宮過(guò)程中大出血考慮其出血與停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、孕囊大達(dá)漿膜層并緊鄰膀胱、局部血供豐富以及栓塞不徹底等諸多因素密切相關(guān)。對(duì)于該類患者建議術(shù)者應(yīng)在行介入栓塞術(shù)前做到充分告知手術(shù)失敗可能，以及大出血風(fēng)險(xiǎn)，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備。

超聲引導(dǎo)下孕囊局部抽吸并注射MTX 可以快速有效縮小孕囊和降低β-HCG 水平，在早期CSP治療中取得較好的療效[11]。本組資料顯示術(shù)前高β-HCG 水平患者先在超聲引導(dǎo)下局部孕囊內(nèi)MTX注射序貫UAE 聯(lián)合清宮可以達(dá)到同樣降低β-HCG效果，說(shuō)明孕囊內(nèi)局部注射MTX 殺胚作用較全身藥物治療更為明顯，可以快速下降患者β-HCG 水平。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前β-HCG 水平是清宮術(shù)中出血最相關(guān)因素[12]?；颊擀?HCG 接近正常時(shí)再行清宮其術(shù)中出血量可明顯減少。本組資料中UAE 聯(lián)合+清宮術(shù)均治療成功且未出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道MTX 對(duì)肝功能有一定損傷[13]。本研究觀察組中MTX 用量較全身用量低，對(duì)肝功能損傷較輕微。因此，對(duì)于高水平β-HCG 患者先行超聲引導(dǎo)下局部孕囊內(nèi)MTX 注射可更進(jìn)一步減少出血。明膠海綿阻塞的子宮動(dòng)脈在1 個(gè)月左右可吸收再通，不影響患者的生育能力[14]。

宮腔鏡可以直視孕囊大小、形態(tài)以及周圍血管情況，Pan 等[15]指出宮腔鏡手術(shù)可以作為孕囊與膀胱間子宮肌層厚度大于3 mm 的一線治療手段。但直接行宮腔鏡下孕囊切除對(duì)操作者要求高，容易出現(xiàn)子宮破裂穿孔風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合介入栓塞也是一種安全有效的治療手段[16]。腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)可以直接切除瘢痕妊娠，療效確切，但是損傷性大，容易導(dǎo)致術(shù)后粘連，對(duì)術(shù)后生育能力可能有一定影響[2]。

總之，CSP 患者一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早進(jìn)行終止妊娠，聯(lián)合多種治療手段個(gè)體化治療可以提高CSP 大出血發(fā)生率和降低稽留妊娠發(fā)生率。UAE 術(shù)是一種安全有效的治療手段，在CSP 中應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用。超聲引導(dǎo)下局部孕囊內(nèi)MTX 注射對(duì)快速下降β-HCG水平有一定優(yōu)勢(shì)，尤適用于高β-HCG 水平妊娠囊較大的患者，可以序貫介入栓塞治療后超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療瘢痕妊娠。由于本組資料病例數(shù)目較少，大樣本數(shù)據(jù)需要進(jìn)一步研究UAE 后再出血的原因及機(jī)制。