楊呈偉，薛玉國，關 濟，彭明亮，蒲維榮，奚 娟，李 欣，孫立忠，黃連軍

臨床資料

患者 女，84 歲。4 d 前無誘因腹部劇烈疼痛，無腹脹及腹瀉，無意識喪失，就診于當?shù)蒯t(yī)院，予對癥保守治療，病情無好轉，轉至我院。入院查體：神志清，體溫36.5℃，P97 次/min，R20 次/min，BP175/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。RBC 3.03×1012/L，HGB 96 g/L，HCT 29.7%，PLT 101×109/L。既往史：患者4 年前診斷為“腹主動脈瘤”，行“腹主動脈支架腔內(nèi)隔絕術（EVAR）”，術后即刻造影，支架位置形態(tài)良好，未見內(nèi)漏。術后3 個月復查，支架近端Ⅰ型內(nèi)漏；術后5 個月復查，Ⅰ型內(nèi)漏消失，支架周圍瘤腔內(nèi)血栓化（圖1 ①②）。術后2 年復查主動脈CTA，主動脈支架形態(tài)未見異常，主動脈瘤腔較前增大（80 mm×88 mm），動脈期掃描未見明顯內(nèi)漏，延遲15 s 掃描，于瘤體外周可見少量對比劑顯影，考慮為Ⅱ型內(nèi)漏，建議繼續(xù)觀察（圖1 ③④）?；颊?0 余年前肺結核病史，25 年前行“左側乳房良性腫瘤切除術”。高血壓史30 余年，血壓最高達：210/150 mmHg，長期口服降壓藥，血壓目前控制于160/90 mmHg。糖尿病病史5年余。

本次影像學檢查：①彩色多普勒超聲示支架周圍不均回聲，瘤體大小約108 mm×116 mm，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示支架內(nèi)血流信號通暢。②主動脈CTA 示腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術后，支架位置、形態(tài)未見異常，支架周圍瘤腔增大，最寬處102 mm×112 mm，瘤體左后方腹膜后血腫（圖2 ①②③）。CT 延遲掃描動脈瘤腔內(nèi)對比劑顯影，結合三維重建圖像，可見一處與2 支腰動脈相通，一處與骶正中動脈相通（圖2 ④⑤）。診斷：腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術后，Ⅱ型內(nèi)漏，瘤體破裂，腹膜后血腫。③DSA示支架位置形態(tài)未見異常，造影晚期可見瘤體中部2 支腰動脈及下部骶正中動脈逆行充盈顯影，腹主動脈瘤體內(nèi)局部對比劑染色（圖2 ⑥）。

術中：腹部正中切口，切開腹膜，將小腸向右搬出腹腔；切開后腹膜，顯露腎下腹主動脈。腹腔內(nèi)可見陳舊血性積液，大網(wǎng)膜、小腸系膜內(nèi)可見血液浸潤。腹主動脈瘤體明顯擴張，直徑約100 mm，剖開中下部瘤壁可見瘤體內(nèi)大量陳舊性為主血栓。清除外圍部分陳舊血栓，向上探查可見支架近端錨定區(qū)連接緊密，周圍無內(nèi)漏；于瘤體中部可見2 支出血點與主動脈瘤腔相通，并可見“噴血”，下部見另一活動性出血點。用3-0 prolene 線間斷縫合3 支活動性出血動脈。探查瘤體側壁，未發(fā)現(xiàn)其他活動性出血，于瘤體左下側壁見一斜形不規(guī)則破口，周圍血栓形成（圖2 ⑦⑧）。將自體腹主動脈壁包裹于覆膜支架外縫合固定。徹底止血，部分縫合后腹膜，放置腹腔乳膠管1 根，逐層關腹。術中出血300 mL，輸紅細胞懸液4 U，普通冰凍血漿600 mL。

術后5 d 復查主動脈CTA：支架位置、形態(tài)良好，管腔通暢，支架周圍未見內(nèi)漏（圖2 ⑧⑨⑩）。術后7 d 出院；隨訪3 個月，無并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 術后各期見Ⅰ型內(nèi)漏和瘤腔擴大

圖2 術前、術后影像學所見

討論

White 將主動脈瘤腔內(nèi)修復術（EVAR）術后內(nèi)漏分Ⅰ～Ⅳ型[1-2]。術后遲發(fā)性瘤體破裂的發(fā)生率為0.9%，主要原因是Ⅰ型內(nèi)漏[3]。Ⅱ型內(nèi)漏又稱為返流性內(nèi)漏或非移植物相關內(nèi)漏。因腰動脈、腸系膜下動脈和其他側支動脈中的血流持續(xù)返流至動脈瘤腔內(nèi)，與移植物本身無關。Ⅱ型內(nèi)漏自然過程大部分是良性的，單純Ⅱ型內(nèi)漏引起的遲發(fā)性瘤體破裂罕見報道，發(fā)生率小于1%[4]，Sidloff 等[5]統(tǒng)計EVAR 術后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率為10.2%，遲發(fā)性瘤體破裂僅占Ⅱ型內(nèi)漏患者的0.9%。

Ⅱ型內(nèi)漏通常在術后1 至6 個月時發(fā)生率較高，約15%，隨后逐漸降低，2 年發(fā)生率降低至＜10%[6-7]。文獻報道術后即刻造影發(fā)現(xiàn)的Ⅱ型內(nèi)漏中約有60%將在6 個月內(nèi)消失，而其余大部分在數(shù)年內(nèi)消失[8-9]。持續(xù)超過6 個月的Ⅱ型內(nèi)漏，瘤腔擴張比例則高達55%[10-11]。本例患者Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)存在4 年余，瘤腔持續(xù)擴張，與以往病例報道研究結果一致。

主動脈CTA 是EVAR 術后隨訪的首選檢查方法，但是由于Ⅱ型內(nèi)漏屬于低壓內(nèi)漏，動脈期往往不能很好顯示，所以在EVAR 術后隨訪過程中，一旦發(fā)現(xiàn)瘤腔持續(xù)擴張，但內(nèi)漏診斷不明確時，建議行“三期掃描”，即CT 平掃+動脈期+延遲期掃描，該方案應作為診斷Ⅱ型內(nèi)漏的標準方案。亦有報道應用CDFI 和MRA 診斷Ⅱ型內(nèi)漏的報道，CDFI 可作為觀察瘤腔變化和血流的一種有效方法[12]。DSA 仍然為診斷內(nèi)漏的金標準，并可以指導內(nèi)漏的治療[13]。本例患者術前在復合手術室進行DSA 檢查，進一步明確內(nèi)漏性質(zhì)及位置，與主動脈CTA 和術中所見一致。

單純Ⅱ型內(nèi)漏的治療指征和方法尚無一致標準。目前認為，EVAR 術后Ⅱ型內(nèi)漏瘤腔的持續(xù)擴張是判斷是否積極干預治療的可靠指標[14]。治療原則是消除與動脈瘤腔相通的分支血管。內(nèi)漏治療方法包括介入治療，開放手術和腹腔鏡。介入治療以其微創(chuàng)性和有效性，是治療首選，包括對內(nèi)漏血管進行選擇性栓塞治療或直接穿刺動脈瘤壁尋找內(nèi)漏病變進行栓塞治療[14-16]。但對于部分Ⅱ型內(nèi)漏患者，介入治療需要更長時間尋找罪犯血管，尤其對于一些迂曲、細小側支，介入治療則更為困難[17]，本例即考慮上述原因選擇開放手術，證明對于部分Ⅱ型內(nèi)漏患者，進行外科手術亦可取得確切效果。

綜上所述，EVAR 術后需長期隨訪，一旦瘤體持續(xù)擴張，需警惕Ⅱ型內(nèi)漏可能。對于懷疑Ⅱ型內(nèi)漏患者，標準化方案應該是CT 三期掃描，結合CT 三維重建及CDFI、DSA 等多種成像和后處理方法，可以為臨床治療策略的制定提供更全面的信息。