楊紅榮 唐 燕 何 蕾 奚益群

1上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海，200062；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)院，上海，200025

生物醫(yī)學(xué)研究中知情同意是指在實(shí)施醫(yī)學(xué)研究之前，向研究對(duì)象充分解釋研究過(guò)程，并取得其理解，由研究對(duì)象自由表達(dá)參加的意愿，包括簽署知情同意書(shū)和知情同意過(guò)程[1]。兒童生物醫(yī)學(xué)研究的知情同意除需遵守一般基本原則外，在知情告知的信息、知情同意過(guò)程和同意的決定等各個(gè)環(huán)節(jié)都有其特殊要求[2]。但由于倫理委員和研究者的認(rèn)知和執(zhí)行情況不同，導(dǎo)致兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意書(shū)的撰寫(xiě)和倫理審查中存在諸多問(wèn)題。通過(guò)對(duì)上海市兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意進(jìn)行調(diào)查，分析倫理審查委員和研究者的認(rèn)知和執(zhí)行情況，為規(guī)范兒童生物醫(yī)學(xué)研究提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

選取上海市開(kāi)展了兒童生物醫(yī)學(xué)研究的8家醫(yī)院(上海市第一婦嬰保健院、上海市第一人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心、新華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海市第九人民醫(yī)院)，對(duì)倫理委員會(huì)工作和知情同意審查情況，倫理委員會(huì)委員和研究者進(jìn)行自編問(wèn)卷調(diào)查。倫理委員會(huì)發(fā)放問(wèn)卷8份，回收有效問(wèn)卷8份，有效回收率100%，倫理委員發(fā)放問(wèn)卷42份，回收有效問(wèn)卷42份，有效回收率100%，研究者發(fā)放問(wèn)卷60份，回收有效問(wèn)卷60份，有效回收率100%。

1.2 研究方法

在參閱相關(guān)資料的基礎(chǔ)上自編調(diào)查問(wèn)卷，倫理委員會(huì)調(diào)查問(wèn)卷主要包括倫理委員會(huì)基本情況和知情同意審查情況。委員和研究者調(diào)查問(wèn)卷包括對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意的要素、過(guò)程的執(zhí)行以及知情同意審查最常見(jiàn)問(wèn)題等。由醫(yī)院倫理委員會(huì)的秘書(shū)擔(dān)任調(diào)查員，經(jīng)培訓(xùn)后于2018年7月對(duì)上海市8家醫(yī)院的機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)、倫理委員和研究者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料經(jīng)人工核查無(wú)誤后，錄入、整理，用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)數(shù)資料以數(shù)值和百分率表示，組間百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

調(diào)查的8家醫(yī)院倫理委員會(huì)中，有4家綜合醫(yī)院，1家中醫(yī)院和3家兒科專(zhuān)科醫(yī)院，均為藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。其中5家單位的兒科專(zhuān)業(yè)獲得了GCP認(rèn)證，通過(guò)認(rèn)證的兒科相關(guān)專(zhuān)業(yè)數(shù)為37個(gè)，對(duì)兒科藥物臨床試驗(yàn)和兒科生物醫(yī)學(xué)研究情況均有一定的代表性。

2.1 上海市兒童生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查情況

8家醫(yī)院2015-2017年間對(duì)2771個(gè)生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目進(jìn)行了倫理審查，其中涉及兒童的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目1215項(xiàng)，占全部項(xiàng)目的43.8%。因知情同意未能一次性通過(guò)審查項(xiàng)目數(shù)占未通過(guò)數(shù)的69%，而兒童生物醫(yī)學(xué)研究因知情同意未能一次性通過(guò)倫理審查項(xiàng)目數(shù)占未通過(guò)數(shù)的72.3%。其中知情同意書(shū)撰寫(xiě)不合格是沒(méi)通過(guò)的主要原因(見(jiàn)表1)。

2.2 上海市兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意審查情況

8家倫理委員會(huì)均對(duì)知情同意的要素進(jìn)行形式審查并且提供知情同意模板。80%以上的倫理委員會(huì)要求有兒科背景的委員參與項(xiàng)目的倫理審查，并組織參加兒科倫理相關(guān)的院內(nèi)外培訓(xùn)。50%以上的倫理委員會(huì)會(huì)考慮兒童特殊性對(duì)生物醫(yī)學(xué)研究的知情同意的要求，但倫理委員會(huì)對(duì)兒科生物醫(yī)學(xué)研究招募廣告和不同類(lèi)型的生物醫(yī)學(xué)研究的知情同意關(guān)注不足(表2)。

2.3 倫理委員、研究者對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意的認(rèn)知和執(zhí)行情況

對(duì)8家醫(yī)院的42位倫理委員會(huì)委員和60位研究者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。

2.3.1 研究者和委員基本情況。由于倫理委員會(huì)和生物醫(yī)學(xué)研究對(duì)倫理委員和研究者的要求不同，倫理委員和研究者的年齡、性別構(gòu)成、學(xué)歷等基本情況存在一定的差異(表3)。

2.3.2 倫理委員和研究者對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意認(rèn)知情況。調(diào)查問(wèn)卷列舉了兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意審查中最常見(jiàn)的問(wèn)題，由倫理委員和研究者根據(jù)個(gè)人認(rèn)知按問(wèn)題的突出程度由重到輕進(jìn)行排序，對(duì)排序前3位的問(wèn)題分別賦值5、3、1，匯總后按照得分進(jìn)行綜合歸納整理。

倫理委員和研究者對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意審查最常見(jiàn)問(wèn)題的認(rèn)知存在差異，倫理委員認(rèn)為知情同意書(shū)語(yǔ)言的把控是最常見(jiàn)的問(wèn)題，其次是對(duì)專(zhuān)業(yè)詞匯的解釋、監(jiān)護(hù)人版知情同意要素。

表1 上海市兒童生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查情況

表2 上海地區(qū)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意倫理審查開(kāi)展情況

表3 倫理委員會(huì)和研究者的基本情況

研究者認(rèn)為兒童受試者知情同意要素的問(wèn)題最為常見(jiàn)，其次是知情同意書(shū)語(yǔ)言的把控、監(jiān)護(hù)人版知情同意要素(表4)。倫理委員關(guān)注兒童受試者及監(jiān)護(hù)人對(duì)知情同意的理解，而研究者則關(guān)注知情同意要素的完整。

2.3.3 倫理委員和研究者對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意執(zhí)行情況。倫理委員和研究者對(duì)知情同意的執(zhí)行情況比較一致。僅有25%-30%的倫理委員和研究者知曉?xún)嚎葡嚓P(guān)倫理指南、什么情況下需取得研究對(duì)象新的知情同意。50%-60%的委員和研究者知曉可由監(jiān)護(hù)人任意一方簽署知情同意書(shū)、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別決定受試者父母(法定監(jiān)護(hù)人)知情同意書(shū)的簽字形式等。但在《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等新的倫理法規(guī)、免除監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)的規(guī)定、知情同意書(shū)簽署的日期、知情同意書(shū)兒童受試者簽字要求等，倫理委員的知曉率高于研究者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 倫理委員和研究者對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意審查認(rèn)知比較

表5 研究者和倫理委員對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意執(zhí)行情況比較

3 討論

3.1 兒童生物醫(yī)學(xué)研究占比大，知情同意不規(guī)范

近年來(lái)，我國(guó)政府意識(shí)到開(kāi)展兒童生物醫(yī)學(xué)研究的必要性和緊迫性，頒發(fā)了一系列的兒童生物醫(yī)學(xué)研究鼓勵(lì)政策和相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則，推動(dòng)了兒童生物醫(yī)學(xué)的研究[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒童生物醫(yī)學(xué)研究占到全部生物醫(yī)學(xué)研究的43.8%，兒童生物醫(yī)學(xué)研究受到了臨床研究人員的重視。但兒童生物醫(yī)學(xué)研究中，33.0%的項(xiàng)目未能一次性通過(guò)審查，其中72.3%是因?yàn)橹橥獠灰?guī)范。究其原因，一是研究者對(duì)知情因素的倫理要求不夠重視，二是缺乏相關(guān)的培訓(xùn)，不能規(guī)范地填寫(xiě)倫理審查申請(qǐng)。知情同意是兒童生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查的關(guān)鍵，無(wú)論是倫理委員會(huì)還是研究者都應(yīng)給予高度的重視。

倫理委員和研究者對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意知識(shí)的知曉率不高，倫理委員會(huì)應(yīng)提升知情同意撰寫(xiě)質(zhì)量；研究者更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)免除知情同意、知情同意過(guò)程的培訓(xùn)。

3.2 兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意缺乏統(tǒng)一的要求

目前，國(guó)外倫理審查較為完善，對(duì)知情同意書(shū)有明確的監(jiān)督管理機(jī)制和操作規(guī)程，而國(guó)內(nèi)倫理審查仍處發(fā)展完善階段，沒(méi)有明確統(tǒng)一的知情同意書(shū)設(shè)計(jì)格式和標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。對(duì)人體研究知情同意的法律規(guī)范只有原則性的規(guī)定，缺乏具體的指導(dǎo)規(guī)范[6]。因此，我國(guó)需要加快開(kāi)展兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意的研究，提升知情同意質(zhì)量，推動(dòng)兒童臨床研究的發(fā)展。

3.3 倫理委員會(huì)、倫理委員、研究者對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意關(guān)注點(diǎn)不同

研究發(fā)現(xiàn)，上海市倫理委員會(huì)大多已在倫理委員和研究者中開(kāi)展了兒童相關(guān)倫理培訓(xùn)，對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究提出有特殊的要求，但在兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意過(guò)程、招募廣告等方面還有待改進(jìn)。倫理委員和研究者對(duì)兒科相關(guān)倫理指南、兒童特有知情同意情況的知曉率均較低。倫理委員對(duì)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等新的倫理法規(guī)、一般知情同意的知曉率高于研究者。倫理委員和研究者對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意審查常見(jiàn)問(wèn)題的認(rèn)知存在差異，倫理委員最為關(guān)注兒童受試者的權(quán)益是否得到保護(hù)，兒童受試者及監(jiān)護(hù)人是否能對(duì)知情同意有充分的理解，而研究者則更偏重于對(duì)整個(gè)研究設(shè)計(jì)科學(xué)性及知情同意要素完整性的考慮。

4 建議

綜上所述，應(yīng)盡快完善國(guó)內(nèi)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情倫理審查制度，加強(qiáng)倫理審查的力度[7]。統(tǒng)一知情同意書(shū)撰寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)和要求，提高信息要素的完整性，提高我國(guó)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意書(shū)水平，從倫理委員會(huì)、倫理委員、研究者三個(gè)方面充分保障受試者的權(quán)益。倫理委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意的監(jiān)管和審查力度，提供知情同意書(shū)審查要素及監(jiān)護(hù)人、未成年人的知情同意書(shū)模板，提高委員和研究者對(duì)兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意的執(zhí)行情況。倫理委員應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè)，參加兒童知情同意相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意的審查，為研究者提供知情同意書(shū)撰寫(xiě)指導(dǎo)。研究者應(yīng)規(guī)范開(kāi)展兒童生物醫(yī)學(xué)研究，重視保障受試者的權(quán)益，加強(qiáng)生物醫(yī)學(xué)研究知情同意，特別是兒童知情同意相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。以知情同意要素和模板為切入點(diǎn)，構(gòu)建兒童生物醫(yī)學(xué)研究知情同意體系，推動(dòng)兒童生物醫(yī)學(xué)的研究。