楚瑩瑩

(鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

血液透析是腎臟替代療法的一種手段，主要適用于急慢性腎功能衰竭、高鉀血癥、高鈉血癥等疾病，而建立血管通路是維持及保證血液透析的前提[1]。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)是血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、低血壓等，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，給血液透析患者造成了極大危害，不僅影響透析效果，而且會(huì)造成死亡[2]。對(duì)于血液透析患者的護(hù)理管理臨床研究較多，主要是常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管、定期監(jiān)測(cè)病情等手段，旨在預(yù)防CRBSI的發(fā)生，但效果不如人意[3]。本研究對(duì)血液透析患者實(shí)施持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)技術(shù)，旨在探討預(yù)防CRBSI的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2019年5月我院入院治療的81 例血液透析患者，根據(jù)入院時(shí)間先后分為對(duì)照組(40 例)和觀察組(41 例)。對(duì)照組男23 例，女17 例，年齡(45.31±5.28) 歲；慢性腎小球腎炎12 例，糖尿病腎病18 例，急性腎功能衰竭10 例。觀察組男24 例，女17 例，年齡(45.49±6.42) 歲；慢性腎小球腎炎13 例，糖尿病腎病17 例，急性腎功能衰竭11 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均實(shí)施血液透析；經(jīng)過(guò)家屬及患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女；精神障礙患者；惡性腫瘤者；依從性差者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，日常維護(hù)導(dǎo)管衛(wèi)生，監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)生異常現(xiàn)象立即上報(bào)。觀察組患者實(shí)施持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)技術(shù)干預(yù)，內(nèi)容如下。第一，加強(qiáng)護(hù)理人員的技能培訓(xùn)。對(duì)血液透析護(hù)理人員進(jìn)行定期集中培訓(xùn)，包括血液透析技能操作及理論基礎(chǔ)等知識(shí)，加強(qiáng)患者預(yù)防CRBSI的意識(shí)，逐級(jí)對(duì)血液透析人員進(jìn)行知識(shí)考核，知識(shí)知曉度及操作技能合格才可進(jìn)行相關(guān)操作。第二，對(duì)家屬與患者實(shí)施健康教育。給患者及家屬講解置管后的相關(guān)事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，積極宣講增加營(yíng)養(yǎng)攝入量，保持局部置管區(qū)域的干燥衛(wèi)生。第三，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行。首先應(yīng)保持手衛(wèi)生，置管時(shí)、檢查時(shí)、更換敷料時(shí)按照“七步洗手法”洗手，并戴手套，全身穿無(wú)菌隔離衣，戴口罩；血液透析器械等物品應(yīng)處于無(wú)菌狀態(tài)，嚴(yán)格考核無(wú)菌制度，使質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。第四，選擇合適的穿刺部位。以頸內(nèi)靜脈為首選位置，其次為股靜脈。第五，及時(shí)做好感染及體溫監(jiān)測(cè)。置管后定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察穿刺部位的紅腫、分泌物等情況，若在血液透析1 h后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)癥狀考慮CRBSI，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。第六，定期更換敷料。敷料應(yīng)選擇透明、透氣性良好的無(wú)菌敷料，若發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、出血、有分泌物的患者可使用無(wú)菌紗布，潮濕、污染等情況應(yīng)及時(shí)更換敷料，如無(wú)其他情況發(fā)生可每2 日更換一次敷料。第七，導(dǎo)管干預(yù)措施。導(dǎo)管使用前應(yīng)局部消毒處理，及時(shí)更換敷料，將封管內(nèi)的殘留物如血塊、肝素等抽出；血透完成應(yīng)及時(shí)消毒管口，用生理鹽水沖洗，肝素封管，蓋上肝素帽并固定。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者CRBSI的例數(shù)及導(dǎo)管不良事件。CRBSI診斷[4]：在靜脈內(nèi)置管；具有發(fā)熱癥狀，體溫在38.5 ℃以上；穿刺部位發(fā)生紅腫現(xiàn)象；外周靜脈及導(dǎo)管遠(yuǎn)端細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)升高。導(dǎo)管不良事件包括導(dǎo)管打折及脫落現(xiàn)象。

導(dǎo)管感染病原菌：比較兩組病原菌分布情況。記錄兩組患者置管天數(shù)、置管次數(shù)。

壓力水平：采用血液透析患者壓力源量表(HSS)評(píng)價(jià)兩組患者壓力水平，本量表為5級(jí)評(píng)分，總分116 分，分?jǐn)?shù)越高壓力越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組CRBSI發(fā)生率及導(dǎo)管不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者的CRBSI發(fā)生率及導(dǎo)管不良事件發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組CRBSI發(fā)生率及導(dǎo)管不良事件發(fā)生率比較 %

2.2 兩組病原菌分布情況比較

觀察組患者革蘭陰性菌及革蘭陽(yáng)性菌所占百分比均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組病原菌分布情況比較 例(%)

2.3 兩組置管天數(shù)及置管次數(shù)比較

觀察組置管天數(shù)及置管次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組置管天數(shù)及置管次數(shù)比較

2.4 兩組壓力水平比較

干預(yù)后觀察組患者HSS各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

3 討 論

血液透析是目前治療腎功能衰竭等疾病的主要方式，其中置入中心靜脈導(dǎo)管是血液透析的前提，但置入中心靜脈導(dǎo)管屬于侵入性操作，且由于細(xì)菌感染等因素，血液透析患者往往會(huì)出現(xiàn)CRBSI[5]。相關(guān)研究指出，約有5%的血液透析患者會(huì)出現(xiàn)CRBSI，對(duì)患者的病情造成了嚴(yán)重危害，不僅會(huì)增加病原菌定植的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加血液透析過(guò)程中的壓力值[6-7]。因此針對(duì)血液透析患者的護(hù)理工作重在預(yù)防CRBSI，減少病原菌定植及患者的壓力水平，加快患者康復(fù)進(jìn)程。

表4 兩組患者HSS評(píng)分比較分

血液透析患者出現(xiàn)CRBSI的原因較多，與消毒情況、置管時(shí)間、置管部位等多種因素有關(guān)[8]。血液置管通常位于股靜脈與頸內(nèi)靜脈，而股靜脈與會(huì)陰部位相近，當(dāng)患者大小便時(shí)極易導(dǎo)致靜脈管污染，加之此處較為潮濕，進(jìn)而易出現(xiàn)細(xì)菌感染等現(xiàn)象。血液透析患者置管時(shí)間越長(zhǎng)則CRBSI發(fā)生率越高。有資料研究表明，血液透析患者長(zhǎng)期留置靜脈管會(huì)增加細(xì)菌定植的可能，進(jìn)而引起CRBSI[9-10]。另外由于置管過(guò)程中未選擇合適的敷料及更換時(shí)間不當(dāng)?shù)?，易造成敷料污染而出現(xiàn)感染現(xiàn)象，加之導(dǎo)管使用前后護(hù)理操作不當(dāng)，質(zhì)量把控不嚴(yán)格，易使管腔內(nèi)滋生細(xì)菌，增加CRBSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此控制血液透析患者出現(xiàn)CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)因素及誘因是臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)及難點(diǎn)所在。持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)技術(shù)是在常規(guī)護(hù)理措施上所衍生的一種技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)在于將常規(guī)的技術(shù)予以改進(jìn)并根據(jù)臨床需求及時(shí)變化，以保證各階段的護(hù)理質(zhì)量[11]。研究資料顯示，持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)技術(shù)可針對(duì)性、全方位地對(duì)血液透析患者進(jìn)行干預(yù)，有效預(yù)防CRBSI發(fā)生，降低CRBSI的發(fā)生率，并且可以縮短患者置管時(shí)間[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的CRBSI發(fā)生率、導(dǎo)管不良事件發(fā)生率、革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌所占百分比均低于對(duì)照組；觀察組的置管天數(shù)、置管次數(shù)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。充分說(shuō)明持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)技術(shù)可預(yù)防血液透析患者出現(xiàn)CRBSI，減少導(dǎo)管留置時(shí)間及病原菌定植，避免導(dǎo)管不良事件的發(fā)生。筆者分析認(rèn)為，首先要以提高醫(yī)務(wù)人員的操作技能及知識(shí)程度為首要任務(wù)，指導(dǎo)操作人員的規(guī)范化操作可有效提升置管效果；積極進(jìn)行健康教育，提高患者及家屬的衛(wèi)生意識(shí)，減少導(dǎo)管污染現(xiàn)象；在無(wú)菌操作方面護(hù)理操作是以持續(xù)性高標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，常規(guī)操作如置管、導(dǎo)管維護(hù)、穿刺等嚴(yán)格消毒并戴無(wú)菌手套，定期評(píng)價(jià)無(wú)菌操作效果以達(dá)到持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的目的；針對(duì)不同患者選擇合適的敷料，并根據(jù)潮濕、松動(dòng)、污染等情況定期更換，以減少細(xì)菌滋生的現(xiàn)象，避免病原菌的長(zhǎng)期定植，并且加強(qiáng)導(dǎo)管固定，避免導(dǎo)管脫落等，有利于減少置管次數(shù)；日常嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，由于高熱是CRBSI的重要癥狀，因此監(jiān)測(cè)體溫變化可達(dá)到監(jiān)測(cè)CRBSI的效果。

由于血液透析給患者帶來(lái)嚴(yán)重痛苦，因此護(hù)理過(guò)程中患者會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的壓力負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的HSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，分析認(rèn)為持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)技術(shù)可減輕患者的損傷，降低CRBSI的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)，進(jìn)而改善患者的壓力狀態(tài)。

綜上所述，持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)技術(shù)對(duì)預(yù)防血液透析患者的CRBSI效果顯著，可縮短置管時(shí)間，減少置管次數(shù)及病原菌的定植，改善患者的壓力水平。