趙 丹 吳雅琴 莊嘉寶 王瑩瑩 瞿 方 胥 春

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)科，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所 200011

隨著各項(xiàng)工作中人們對(duì)技能和能力要求的提高，“以結(jié)果為導(dǎo)向”的教育形式迅速發(fā)展起來[1]。這種教育是指以學(xué)生未來可以勝任某種工作為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)其在未來工作中必須具備的各種能力，并以此作為教育的內(nèi)容和教學(xué)成果的評(píng)估方式。該教育形式不僅僅限于傳遞書本上的知識(shí)，而在于教授一種實(shí)踐的能力，與傳統(tǒng)的以知識(shí)輸入為起點(diǎn)的教育理念存在差異[2]。其中“結(jié)果”是指對(duì)未來工作的勝任能力，即對(duì)就業(yè)和工作至關(guān)重要的能力、知識(shí)、技能和態(tài)度。醫(yī)學(xué)教育是以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)從業(yè)人員為直接目標(biāo)的專業(yè)教育系統(tǒng)，其目的就是培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展需求的合格醫(yī)療人員，職業(yè)傾向性明顯，切合“以結(jié)果為導(dǎo)向”的教育理念[3]。

口腔修復(fù)學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)中是一門專業(yè)性和臨床實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科[4]，對(duì)從業(yè)者的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、口腔專業(yè)知識(shí)、臨床分析和操作能力乃至人文、藝術(shù)修養(yǎng)都有很高要求[5]。隨著社會(huì)的發(fā)展以及患者自我保護(hù)意識(shí)的不斷加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)生的綜合素質(zhì)要求也在不斷提高。目前我國口腔醫(yī)學(xué)本科生口腔修復(fù)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)主要強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的掌握，主要的考核指標(biāo)集中于試卷中[6]。本科生在口腔修復(fù)學(xué)臨床實(shí)踐中，常出現(xiàn)無法將書本上的知識(shí)與臨床實(shí)踐相對(duì)應(yīng)、理論與臨床技能相脫節(jié)的問題[7]。目前對(duì)本科生在口腔修復(fù)學(xué)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中的考核指標(biāo)主要還停留在完成病例數(shù)量上，對(duì)于學(xué)生具備的口腔修復(fù)綜合診療能力尚缺少系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系，存在著“嚴(yán)進(jìn)寬出”的情況，臨床實(shí)踐期間無法全方位考察學(xué)生的綜合素質(zhì)，“寬出”的機(jī)制使得幾乎所有的學(xué)生都能順利完成臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)、畢業(yè)后從事口腔臨床工作，難以客觀評(píng)估學(xué)生是否達(dá)到培養(yǎng)的目標(biāo)。這就導(dǎo)致許多本科生畢業(yè)后在從事口腔修復(fù)專業(yè)工作時(shí)，面對(duì)稍復(fù)雜的病例即感束手無策，或作出不恰當(dāng)?shù)脑\療，不利于國內(nèi)口腔修復(fù)行業(yè)的健康發(fā)展。因此，筆者對(duì)口腔修復(fù)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)階段的本科生進(jìn)行問卷調(diào)查及分析，從口腔修復(fù)學(xué)本科生臨床實(shí)踐質(zhì)量評(píng)價(jià)體系著手，對(duì)構(gòu)建以“結(jié)果為導(dǎo)向”的口腔修復(fù)學(xué)本科生臨床實(shí)踐質(zhì)量控制體系進(jìn)行初步探索。

1 對(duì)象及方法

1.1 教學(xué)對(duì)象 選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012級(jí)口腔臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生(第5年)作為教學(xué)對(duì)象。教學(xué)地點(diǎn)位于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔教學(xué)綜合門診。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查，主要評(píng)價(jià)以下5個(gè)方面的重要性(指標(biāo)的重要程度)、可行性(實(shí)際評(píng)價(jià)工作中獲得該指標(biāo)的難易程度和成本代價(jià))、敏感性(指標(biāo)是否能較好地反映出學(xué)生應(yīng)具備的能力)：(1)口腔修復(fù)相關(guān)理論知識(shí)(具備生物學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)以及美學(xué)等理論知識(shí))；(2)口腔修復(fù)相關(guān)實(shí)踐操作基礎(chǔ)(具備口腔修復(fù)基本臨床操作能力)；(3)基于口腔修復(fù)病例的自我學(xué)習(xí)能力(通過對(duì)口腔修復(fù)病例進(jìn)行分析與討論，具備在臨床實(shí)踐中自我學(xué)習(xí)、自我提高的能力)；(4)人際交往能力(具備同患者及其家屬溝通，以及與同學(xué)、老師溝通和協(xié)作的能力)；(5)職業(yè)道德(具備同情心、責(zé)任心、尊重他人等良好的品質(zhì))。見表1。

2 結(jié)果

重要性評(píng)分結(jié)果顯示評(píng)分中并無異常值產(chǎn)生，5個(gè)一級(jí)指標(biāo)中“理論知識(shí)”和“操作基礎(chǔ)”的中位數(shù)評(píng)分為10分，而其他3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的中位數(shù)評(píng)分都在8分以上，說明學(xué)生認(rèn)為這5個(gè)一級(jí)指標(biāo)都很重要，其中“理論知識(shí)”和“操作基礎(chǔ)”重要性最高；從調(diào)查結(jié)果可得知學(xué)生對(duì)于“理論知識(shí)”和“職業(yè)道德”的重要性評(píng)價(jià)波動(dòng)較大，而對(duì)于“操作基礎(chǔ)”重要性的評(píng)價(jià)差異不大?！袄碚撝R(shí)”中“掌握口腔修復(fù)學(xué)基本知識(shí)”一項(xiàng)評(píng)分最高，而“具備行為和社會(huì)科學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及法學(xué)知識(shí)”一項(xiàng)評(píng)分最低；“操作基礎(chǔ)”中“能正確的選擇輔助檢查項(xiàng)目”一項(xiàng)評(píng)分最高，而“完成特定工作量的能力”一項(xiàng)評(píng)分最低；“自我學(xué)習(xí)”中“能查閱最新的臨床研究資料，了解先進(jìn)的治療手段及其效果”得分最低；“人際溝通”中“能與團(tuán)隊(duì)成員合作，尊重他們的能力和貢獻(xiàn)”一項(xiàng)評(píng)分最高，而“能與其他團(tuán)隊(duì)建立良好的合作關(guān)系”評(píng)分最低；“職業(yè)道德”中“具備職業(yè)健康和職業(yè)防護(hù)意識(shí)，減少口腔操作中的職業(yè)危害”一項(xiàng)評(píng)分最高；而“培養(yǎng)核心價(jià)值觀”一項(xiàng)評(píng)分最低。

表1口腔醫(yī)學(xué)生本科實(shí)習(xí)階段口腔修復(fù)臨床實(shí)踐能力指標(biāo)體系

可行性評(píng)分結(jié)果顯示評(píng)分中并無異常值產(chǎn)生，5個(gè)一級(jí)指標(biāo)中“操作基礎(chǔ)”中位數(shù)評(píng)分最高，而總體中位數(shù)評(píng)分都在8以上，說明學(xué)生認(rèn)為這5個(gè)一級(jí)指標(biāo)在實(shí)際評(píng)價(jià)過程中可行性較高。從調(diào)查結(jié)果可以看出對(duì)于“職業(yè)道德”的可行性評(píng)價(jià)，學(xué)生間仍存在一定的差異性?！袄碚撝R(shí)”中“掌握口腔修復(fù)學(xué)基本知識(shí)”一項(xiàng)評(píng)分最高，而“具備行為和社會(huì)科學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及法學(xué)知識(shí)”一項(xiàng)評(píng)分最低；“操作基礎(chǔ)”中“規(guī)范的病歷書寫能力”一項(xiàng)評(píng)分最高，而“對(duì)疑難病例具有一定的獨(dú)立分析能力”一項(xiàng)評(píng)分最低；“自我學(xué)習(xí)”中“能針對(duì)病例提出多個(gè)治療方案”評(píng)分最高，而“能嘗試將先進(jìn)的治療手段應(yīng)用于臨床病例的治療”得分最低；“人際溝通”中“保護(hù)患者隱私”一項(xiàng)評(píng)分最高；“職業(yè)道德”中“具備職業(yè)健康和職業(yè)防護(hù)意識(shí)，減少口腔操作中的職業(yè)危害”一項(xiàng)評(píng)分最高，而“培養(yǎng)核心價(jià)值觀”一項(xiàng)評(píng)分最低。

敏感性分析結(jié)果顯示評(píng)分中并無異常值產(chǎn)生，5個(gè)一級(jí)指標(biāo)中“操作基礎(chǔ)”和“職業(yè)道德”中位數(shù)評(píng)分最高，而總體中位數(shù)評(píng)分都在8以上，說明大部分學(xué)生認(rèn)為這5個(gè)指標(biāo)可以反應(yīng)學(xué)生應(yīng)該具備的能力。其中“自我學(xué)習(xí)”這一指標(biāo)，學(xué)生的評(píng)價(jià)差異較大，部分學(xué)生認(rèn)為自我學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)結(jié)果的敏感性較差?！袄碚撝R(shí)”中“掌握口腔修復(fù)學(xué)基本知識(shí)”一項(xiàng)評(píng)分最高，而“具備行為和社會(huì)科學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及法學(xué)知識(shí)”一項(xiàng)評(píng)分最低；“操作基礎(chǔ)”中“完整準(zhǔn)確采集重要病史”一項(xiàng)評(píng)分最高，而“對(duì)疑難病例具有一定的獨(dú)立分析能力”一項(xiàng)評(píng)分最低；“自我學(xué)習(xí)”中“對(duì)病例分析討論中能提出問題和假設(shè)，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維和創(chuàng)新能力”一項(xiàng)評(píng)分最高，而“能查閱最新的臨床研究資料，了解先進(jìn)的治療手段及其效果”得分最低；“人際溝通”中“具備對(duì)帶教老師和上級(jí)醫(yī)生的臨床治療決策的執(zhí)行力，能夠服從并執(zhí)行上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)囑”一項(xiàng)評(píng)分最高，而“了解團(tuán)隊(duì)中其他人的角色和職責(zé)”評(píng)分最低；“職業(yè)道德”中“具備職業(yè)健康和職業(yè)防護(hù)意識(shí)，減少口腔操作中的職業(yè)危害”一項(xiàng)評(píng)分最高；而“培養(yǎng)核心價(jià)值觀”一項(xiàng)評(píng)分最低。

重要性、可行性及敏感性分析結(jié)果均顯示5個(gè)一級(jí)指標(biāo)中“操作基礎(chǔ)”相較于其他4個(gè)指標(biāo)評(píng)分更高，而“自我學(xué)習(xí)”相較于其他4個(gè)指標(biāo)評(píng)分較低(圖1)。

圖1 一級(jí)指標(biāo)的可行性、敏感性、重要性評(píng)分調(diào)查結(jié)果

3 討論

臨床教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，建立科學(xué)、完善、運(yùn)行有效、成效顯著的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是保證和提高臨床教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的有效途徑和重要手段[8]。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育對(duì)于“以結(jié)果為導(dǎo)向”的教育理念引入甚少，而發(fā)達(dá)國家早已設(shè)立“以結(jié)果為導(dǎo)向”的教育項(xiàng)目[9]。其醫(yī)學(xué)教育基于“以結(jié)果為導(dǎo)向”的教育理念，通過考試、考核、答辯等各個(gè)環(huán)節(jié)，建立了一系列評(píng)估制度來控制畢業(yè)生的質(zhì)量，為社會(huì)提供勝任臨床工作的從業(yè)者，維護(hù)患者以及整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的利益[10]。本研究通過對(duì)口腔修復(fù)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)階段的本科生進(jìn)行問卷調(diào)查及分析，從口腔修復(fù)學(xué)本科生臨床實(shí)踐質(zhì)量評(píng)價(jià)體系著手，探索將“以結(jié)果為導(dǎo)向”的教育理念引入口腔修復(fù)學(xué)本科生臨床實(shí)踐中，以學(xué)生實(shí)際能力評(píng)價(jià)為主，注重培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)生臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的積極性、自信心、責(zé)任心和自主學(xué)習(xí)能力的發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示學(xué)生認(rèn)為在教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表的5個(gè)一級(jí)指標(biāo)中，“操作基礎(chǔ)”的重要性、可行性以及敏感性都是最佳的，這就提示在口腔修復(fù)學(xué)本科生臨床實(shí)踐質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中“操作基礎(chǔ)”應(yīng)占有重要比例。在“操作基礎(chǔ)”的二級(jí)指標(biāo)中，學(xué)生普遍認(rèn)識(shí)到“輔助檢查”的重要性，并且認(rèn)為“操作例數(shù)”并不是最重要的指標(biāo)。對(duì)于“職業(yè)道德”這一指標(biāo)的重要性以及可行性評(píng)價(jià)存在差異，顯示在臨床實(shí)踐質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中對(duì)于“職業(yè)道德”的重要性以及評(píng)價(jià)難度有待進(jìn)一步研究。在“職業(yè)道德”項(xiàng)的二級(jí)指標(biāo)中，從重要性、可行性及敏感性的評(píng)分看，“職業(yè)健康和職業(yè)防護(hù)意識(shí)”的評(píng)分最高，顯示學(xué)生對(duì)于口腔修復(fù)專業(yè)的職業(yè)健康和職業(yè)防護(hù)已經(jīng)有了一定的了解。學(xué)生對(duì)于“理論知識(shí)”這一指標(biāo)的可行性和敏感性是認(rèn)同的，但對(duì)于其重要性的評(píng)價(jià)存在差異，部分學(xué)生對(duì)“理論知識(shí)”在臨床實(shí)踐質(zhì)量評(píng)價(jià)中的重要性認(rèn)同度不高。在其下的二級(jí)指標(biāo)中，無論重要性、可行性還是敏感性分析，“掌握口腔修復(fù)學(xué)知識(shí)”這一項(xiàng)的評(píng)分都最高。學(xué)生對(duì)于“自我學(xué)習(xí)”這一指標(biāo)的重要性和可行性是認(rèn)同的，但對(duì)于其敏感性的評(píng)價(jià)存在差異，顯示學(xué)生對(duì)于自我學(xué)習(xí)能力能否較好反映學(xué)生的臨床實(shí)踐能力存在一定爭(zhēng)議。在其下的二級(jí)指標(biāo)中，學(xué)生普遍認(rèn)為“創(chuàng)新能力”可以很好地反映臨床實(shí)踐能力，而“查閱最新資料”并不能反映學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。對(duì)于“人際交往能力”這一指標(biāo)的問卷調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)生認(rèn)識(shí)到了臨床實(shí)踐教學(xué)中團(tuán)隊(duì)內(nèi)合作的重要性和必要性，注意保護(hù)患者隱私是重要的臨床實(shí)踐能力之一。通過對(duì)這一調(diào)查問卷結(jié)果的分析，今后可以適當(dāng)調(diào)整幾個(gè)一級(jí)指標(biāo)所占評(píng)分比例，增加操作基礎(chǔ)這一項(xiàng)的評(píng)分權(quán)重，適當(dāng)降低自我學(xué)習(xí)的評(píng)分權(quán)重，以形成合理、可行的口腔修復(fù)學(xué)臨床實(shí)踐能力教學(xué)評(píng)價(jià)體系，達(dá)到“以結(jié)果為導(dǎo)向”的教學(xué)目標(biāo)，提高口腔科學(xué)生的口腔修復(fù)臨床實(shí)踐能力。

本研究首次對(duì)“以結(jié)果為導(dǎo)向”的口腔修復(fù)學(xué)本科生臨床實(shí)踐質(zhì)量評(píng)價(jià)體系進(jìn)行探索，研究中尚存在不足之處。首先，學(xué)生和教師是教學(xué)質(zhì)量保障的兩大主體，本研究調(diào)查僅限于學(xué)生群體，對(duì)于質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的探索并不全面。但學(xué)生的價(jià)值需求是保障教學(xué)質(zhì)量的重要前提，本研究對(duì)口腔修復(fù)本科生臨床實(shí)踐質(zhì)量評(píng)價(jià)體系僅做出初步探索，對(duì)于該評(píng)價(jià)體系仍需要不斷完善，對(duì)于其在臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用效果需要采用對(duì)照研究進(jìn)一步探索。其次，本研究選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012級(jí)口腔臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生作為教學(xué)對(duì)象，樣本量較小，覆蓋范圍小，結(jié)果具有一定局限性。盡管這一教學(xué)評(píng)價(jià)體系還需要不斷完善改進(jìn)，現(xiàn)階段仍然可以在一定程度上督促學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)自身的問題，有助于在教師及同學(xué)的幫助下形成主動(dòng)改進(jìn)、主動(dòng)提高的良性循環(huán)模式，今后不斷改進(jìn)和完善口腔修復(fù)學(xué)本科生臨床實(shí)踐質(zhì)量控制體系。

綜上所述，本文通過問卷調(diào)查分析了口腔修復(fù)學(xué)本科生臨床實(shí)踐質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)構(gòu)建以“結(jié)果為導(dǎo)向”的口腔修復(fù)學(xué)本科生臨床實(shí)踐質(zhì)量控制體系進(jìn)行了初步探索。