陳思羽 卜陳 黃莉

【摘 要】動靜脈內瘺血栓是血液透析患者最為常見的并發(fā)癥，嚴重影響整體治療效果并威脅著患者的生命安全。尿激酶是具備溶栓作用的酶蛋白，對動靜脈內瘺血栓具有確切的治療效果。那么，在護理實踐中如何開展動靜脈內瘺的溶栓治療配合和護理工作，確保尿激酶應用的有效性和安全性呢？本文結合動靜脈內瘺血栓病案一例簡要闡述了動靜脈內瘺使用時的注意事項、動靜脈內瘺并發(fā)癥防護的健康宣教動靜脈使用壽命的延長等護理配合要點，現總結如下。

【關鍵詞】動靜脈內瘺;血栓;護理;尿激酶

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）03-0-01

1 病案資料

患者女性，尿素23.0mmol/L、腎小球濾過率（eGFR-EPT）5.70ml/min/1.73m?、透前肌酐979umol/L，透后肌酐232mmol/L。規(guī)律性透析3+月，通路為自身動靜脈內瘺，透析時血流速<150mmol/L，B超下示：左上肢造瘺術后，動靜脈端及瘺口血流通暢，可見花色血流，瘺口與橈動脈連接處內徑約0.24cm，Vmax：86/s，瘺口近心端靜脈內可見范圍約5.7X1.2cm不均勻中等回聲充填，管腔未探及明顯血流信號通過。診斷結論為：左上肢造瘺術后，頭靜脈不均質中等回聲，考慮血栓形成。立即遵醫(yī)囑用：0.9%NS50ml+尿激酶10萬單位在血栓形成上方2cm處B超引導下靜脈穿刺留置針以6ml/h泵入，溶栓治療同時關注患者意識狀態(tài)和生命體征，結束治療后B超示：左上肢造瘺術后，動靜脈端及瘺口血流通暢，可見花色血流，瘺口與橈動脈連接處內徑約0.24cm，Vmax：89/s，瘺口近心端靜脈內可見范圍約4.3X0.9cm不均勻中等回聲充填，管腔未探及明顯血流信號通過。診斷結論為：左上肢造瘺術后，頭靜脈不均質中等回聲，考慮血栓形成?；颊哐ù笮「淖儯委熜Ч黠@。24h后遵醫(yī)囑用0.9%NS50ml+尿激酶10萬單位在血栓聚集點上方2cm處B超引導下靜脈穿刺留置針以10ml/h泵入，溶栓治療同時也時刻關注患者意識狀態(tài)和生命體征，結束治療后B超示：左上肢造瘺術后，動靜脈端及瘺口血流通暢，可見花色血流，瘺口與橈動脈連接處內徑約0.24cm，Vmax：109/s，瘺口近心端靜脈內可見范圍約2.1X0.5cm不均勻中等回聲充填，管腔未探及明顯血流信號通過。診斷結論為：左上肢造瘺術后，頭靜脈不均質中等回聲，考慮血栓形成。連續(xù)4次尿激酶泵入后B超示：左上肢造瘺術后，瘺口內徑約0.24cm，頭靜脈及吻合口管壁光滑，血流信號充盈良好，頭靜脈未見明顯血栓。大劑量尿激酶溶栓治療后用無肝素血液透析，血流量>180mmol/L。透析治療血流速為220mmol/L。該患者此次溶栓治療后，血管通路延用至今，但患者每3月需進行一次血管通路B超檢查，早發(fā)現、早干預早治療。

2 護理對策和體會

動靜脈內瘺是血透患者常用的血管通路，也是延長患者生命長度的重要技術手段，而對動靜脈內瘺的護理和健康宣教至關重要，可以說，為患者制定健康宣教計劃并對護理人員操作規(guī)范進行長期、規(guī)范性培訓是保護患者內瘺使用壽命的關鍵?，F結合護理實踐將相關措施和體會匯總如下：

2.1內瘺使用時的注意事項

動靜脈成熟時間一般在術后4-6周。老年人、糖尿病及血管條件差患者動靜脈成熟時間大概在2-3個月，可根據患者情況延長第一次使用時間。每次透析時評估患者內瘺震顫、血流、有無感染、皮膚有無破損以及血管通路有無狹窄。同時，穿刺技術及穿刺方式也關乎患者內瘺使用壽命長短。

在護理過程中首先要嚴格無菌操作，防止感染。我們選擇經驗豐富的護士進行內瘺前5次穿刺，力爭做到一次穿刺成功。因為，反復穿刺會導致血管壁損傷，可能會出現皮下血腫，嚴重者可能出現內瘺堵塞。動靜脈內瘺的穿刺方法有繩梯穿刺法和紐扣穿刺法，切忌定點穿刺法[1]。

穿刺成功、透析結束后正確的拔針和壓迫方法也是保護動靜脈內瘺的關鍵要點。我們選擇正確的位置、適當的力度、合適的時間。具體的方法是：血液透析結束后用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點，首次我們采用拔內瘺動脈端穿刺針后，另一名護士指壓穿刺點3omin后再用彈力繃帶包扎，力度以彈力繃帶能穿過1-2指為宜，經反復試驗這樣止血效果好且內瘺震顫良好，彈力繃帶每次加壓時間為15～20min，15～20min后松繃帶，直到松至穿刺點無滲血。凝血功能差的患者可適當延長壓迫時間。如果出現皮下血腫應充分止血，立即冰敷至消腫，在透析結束24h后濕熱敷可以促進血腫的消退和吸收。濕熱敷結束后可用適量喜遼妥乳膏涂抹在動靜脈內瘺血腫部位，并輕柔5分鐘，讓皮膚吸收，每天3次。也可用馬鈴薯片或者生馬鈴薯泥外敷與動靜脈紅腫部位，每次外敷時間不小于30min，每天3次。

2.2動靜脈內瘺患者的健康宣教

在護理過程中，采用多形式如集體講座、個人指導、口頭宣教、發(fā)放宣傳手冊等開展健康教育工作，提高患者對疾病健康和保健知識的掌握和運用能力;就疾病發(fā)病機制、影響因素、危害以及當前治療方案和效果作詳細說明，使患者了解自身病情;強調遵醫(yī)行為和自我管理能力的重要性，誘導患者主動參與疾病的治療和護理。同時，教會患者動靜脈內瘺的保護要點，血液透析前清潔手臂皮膚，透析當日保持透析部位清潔干燥，預防感染。定時檢測內瘺是否通暢，適當功能鍛煉。瘺側肢體衣袖寬松，勿抽血輸液測血壓，負重。睡眠時避免向術側側臥，以免壓迫術肢，導致血液循環(huán)不良，血栓形成，瘺管閉塞[2]。

3 小結

對于維持性血液透析患者而言，動靜脈內瘺的意義非凡，而減少動靜脈內瘺并發(fā)癥的發(fā)生是護理人員一致的追求[3]，因此，我們要掌握個體化的穿刺方法和良好的穿刺技術，加強患者健康教育，增強患者保護意識，養(yǎng)成良好的生活習慣，保持積極樂觀情緒，從而延長內瘺使用壽命，保證有效的血液透析，提高生活質量。

參考文獻

[1] 趙素花.維持性血液透析患者動靜脈內瘺個性化護理的應用[J].心理月刊，2019，14（17）：157.

[2] 韓青云，馬遜.血液透析患者透析過程中脫針原因分析和預防措施[J].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（36）：43+57.

[3] 陳鳳華，孫敏.血液透析患者動靜脈內瘺溶栓護理會[J].名醫(yī)，2019（10）：191.