李雪梅

【摘 要】我國社會(huì)表現(xiàn)出十分明顯的老年化趨勢(shì)，這也體現(xiàn)在了醫(yī)院骨科，老年患者骨科手術(shù)比其他年齡段的患者更加頻繁。骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，影響患者康復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛因此十分重要。老年骨科患者病理生理特點(diǎn)十分特殊，術(shù)后鎮(zhèn)痛也由此變得復(fù)雜。本文介紹了老年患者病理生理特點(diǎn)，分別從非藥物鎮(zhèn)痛與藥物鎮(zhèn)痛出發(fā)探討了老年骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)研究。

【關(guān)鍵詞】老年患者;骨科;術(shù)后鎮(zhèn)痛

【中圖分類號(hào)】R614.27 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）03-0-01

骨科術(shù)后疼痛是患者重要臨床表現(xiàn)，老年骨科患者術(shù)后疼痛程度更深，隨著我國老年人口不斷增多，老年骨科患者疼痛問題越來越顯著。疼痛不僅會(huì)降低老年患者術(shù)后生活質(zhì)量，還會(huì)妨礙其行走，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，給患者機(jī)體帶來嚴(yán)重?fù)p傷。學(xué)者楊瑞通過調(diào)查大量文獻(xiàn)了解到隨著疼痛常見于老年骨科患者群體，但是目前尚沒有規(guī)范有效的治療方法，診療效率均較低[1]。學(xué)者黃凱研究表示老年患者因其特殊的生理機(jī)能與病理特點(diǎn)，術(shù)后不適程度比中青年更甚，也更容易發(fā)生并發(fā)癥，通過合理使用鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解老年骨科患者術(shù)后疼痛[2]。國外學(xué)者也對(duì)該問題進(jìn)行了研究。本文在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)分析如下。

1 老年群體生理病理特點(diǎn)

1.1心血管

老年機(jī)體衰老，體現(xiàn)在心血管系統(tǒng)中主要是心室肥厚、瓣膜纖維鈣化。心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)性能減弱，交感神經(jīng)活性提高，老年人對(duì)疼痛感知力更強(qiáng)，耐受力減弱。

1.2中樞神經(jīng)

老年患者神經(jīng)元量隨著其年齡增大漸漸減少，神經(jīng)遞質(zhì)活性下降。因此，患者神經(jīng)抑制機(jī)制出現(xiàn)變化，其運(yùn)動(dòng)、反射、感覺等功能弱化。

1.3呼吸系統(tǒng)

老年患者呼吸系統(tǒng)變化為其肺活量、肺容量隨著年齡增長而下降，與此相反的是，殘氣量隨著年齡增長而上升。整體上患者機(jī)體呼吸中樞、肺部防御等功能均呈現(xiàn)下降狀態(tài)。

1.4肝、腎

老年群體肝臟重量較輕，肝細(xì)胞、肝血流、肝合成蛋白水平、血漿清除率等也有所降低。90歲以上的患者肝臟質(zhì)量縮小到患者體質(zhì)量的1.6%，相比于25—65歲人群，肝血流也減少了40%左右。此外，80歲以上老年患者腎體積會(huì)縮小30%左右，該情況最為特殊。

2 老年骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛手段

2.1非藥物鎮(zhèn)痛

2.1.1心理干預(yù)

給予圍術(shù)期老年患者心理干預(yù)，可以有效降低老年患者負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁。對(duì)患者進(jìn)行長期正性的心理暗示，使其術(shù)后保持積極心態(tài)，可以緩解患者術(shù)后疼痛程度，臨床研究表示能夠還可縮短疼痛時(shí)間[3]。

2.1.2物理療法

例如，按摩、針灸、穴位注射、局部冷療等。可有效緩解患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛。

2.2藥物鎮(zhèn)痛

2.2.1口服藥物

該方法操作、管理均較為簡(jiǎn)便，但限制頗多，如鎮(zhèn)痛時(shí)間短、通過肝腎代謝等。術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展至今倡導(dǎo)聯(lián)合鎮(zhèn)痛，口服藥物配合硬膜外等手段為患者術(shù)后初期提供鎮(zhèn)痛，效果良好。具體如下：硬膜外方法配合口服依托考昔片可以降低患者術(shù)后早期疼痛。

2.2.2患者自控

以自控鎮(zhèn)痛藥物使用方法為標(biāo)準(zhǔn)，存在下述幾類：①硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA）;②靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）;③皮下患者自控鎮(zhèn)痛（PCSA）等。Fang， Rui，Liu等研究表明使用DEX聯(lián)合舒芬太尼具有良好的鎮(zhèn)痛效果，有助于老年骨科患者降低疼痛，減少并發(fā)癥[4]。

2.2.3單次肌注

該鎮(zhèn)痛方法見效快，短期能夠達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，強(qiáng)度與安全性均類似嗎啡。老年患者腰椎術(shù)后使用該方法具有良好的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)還有緩解中度、重度疼痛的效果。

2.2.4單次股神經(jīng)阻滯

老年骨科患者下肢術(shù)后均可采用此方法鎮(zhèn)痛。研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用該方法具有良好的效果，緩解術(shù)后疼痛效果優(yōu)良[5]。可以減少應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)降低鎮(zhèn)痛藥物用量，但存在見效慢、時(shí)間短的缺點(diǎn)。

2.2.5股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯

老年患者對(duì)該方法接受度高，有助于增強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉依從性，促進(jìn)患者快速康復(fù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，該方法比之硬膜外阻滯更有利于減少患者應(yīng)激反應(yīng)，配合適當(dāng)?shù)穆樽?，可以有效緩解術(shù)后疼痛，患者滿意度更高，其臨床應(yīng)用價(jià)值更高[6-7]。

3 小結(jié)

老年骨科患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)性低，疼痛耐受力不足，術(shù)后多數(shù)患者存在劇烈疼痛臨床表現(xiàn)，延長了患者康復(fù)時(shí)間，增加了不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)后鎮(zhèn)痛避免了老年患者大量應(yīng)激反應(yīng)，但是會(huì)損傷老年患者機(jī)體功能。近年來腰硬聯(lián)合麻醉、多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛極大提高了老年骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性，減少了藥物毒副作用，但是在應(yīng)用合理性、不良反應(yīng)方面還有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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[4] Fang， Rui，Liu， Zhenfeng，Alijiang， Asila，Jia， Heng，Deng， Yingjie，Song， Yucheng，Meng， Qingcai. Efficacy of Intra-articular Local Anesthetics in Total Knee Arthroplasty[J]. Orthopedics （Online），2015，38（7）.

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[7] 隋冬梅，韓英.老年骨科手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床效果分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（01）：162-163.