陳漢東，朱光宇，王 劍，譚冶彤，馬 晟，李述文，韓昶曉，田向東*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)科，北京 100029）

肩峰撞擊綜合征（subatomic impingement syndrome,SIS）是臨床上引起肩痛的常見疾病，多由于肩峰下結(jié)構(gòu)改變，使得肩峰下間隙變窄，在活動過程中反復(fù)摩擦，引起岡上肌腱、肱二頭肌長頭肌腱等周圍軟組織的慢性損傷[1-2]。中老年人中發(fā)病率較高，最主要的臨床表現(xiàn)為肩部疼痛及活動功能障礙，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，病情容易反復(fù)，也增加了患者的心理負擔(dān)[3]。針刀是臨床上治療肩峰撞擊綜合征的常用方法。但用針刀治療肩峰撞擊綜合征肩峰形態(tài)分型為Bigliani分型I型的研究相對較少。本研究將選取肩峰撞擊綜合征中由Bigliani等人提出的肩峰形態(tài)為I型的患者進行針刀治療的臨床觀察，探討針刀在短期內(nèi)治療肩峰下撞擊綜合征的臨床價值及其優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2019年2月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)科門診及病房符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)的60名患者，將患者按照就診時間順序分成對照組與觀察組，每組各30例。對照組，男12例，女18例，平均年齡（60.33±9.56）歲，平均病程（63.20±30.26）天；觀察組，男8例，女22例，平均年齡（60.06±7.89）歲，平均病程（62.33±21.04）天。2組患者在性別、年齡及病程上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《實用骨科運動損傷臨床診斷》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）肩峰前方及前外側(cè)壓痛陽性；2）疼痛反復(fù)或過頭動作后加重；3）Neer征、Hawkins征陽性；4）撞擊封閉試驗陽性；5）肩正位片可見肱骨大結(jié)節(jié)及相應(yīng)肩峰下有骨硬化或骨刺形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合肩峰下撞擊征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）岡上肌出口X線片示肩峰形態(tài)為I型；3）知情并同意參加該研究，配合隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）肩峰下撞擊綜合征以外的頸肩關(guān)節(jié)疾患，MRI診斷為巨大肩袖損傷；2）肩胛骨側(cè)位片肩峰形態(tài)為Ⅱ型及Ⅲ型；3）有嚴(yán)重心腦血管等疾患及臟器衰竭者；4）抵觸針刀，不配合治療及隨訪者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)篩選進入該研究，因故未完成本方案的相關(guān)檢查，及滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，治療期間接受了其他治療。

1.6 治療方法 觀察組：選用一次性1.0 mm×50 mm針刀，以肩外側(cè)肩峰為中心碘酊消毒，75%酒精脫碘，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程；手持針柄，于壓痛點處垂直皮膚刺入，深約2.5～3.5 cm，據(jù)病變組織大小行縱向提插、橫向挑割手法，消除局部腫脹，松解黏連，至針刀在局部無明顯阻滯感即可停止，及在肩峰下滑囊進行鏟剝，至無阻滯感可停止。后無菌敷料包扎，2天內(nèi)避免著水。每周治療1次，連續(xù)3次為1個療程。對照組：口服非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，每次50 mg，2次/d，同時采用患肩局部紅外線照射、超聲藥物透入治療及關(guān)節(jié)活動度與肌力主動鍛煉，1次/d，治療3周。

1.7 觀察指標(biāo) 采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評定對比治療前及治療后的干預(yù)效果。疼痛視覺模擬評分（VAS）疼痛程度分值1～10分，無痛0分；有輕微的疼痛，患者能忍受3分以下；患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受4～6分；有漸強烈的疼痛，疼痛難忍受7～10分。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)滿分為100分，主要包括疼痛15分、日常生活活動20分、主動活動范圍40分、肌力評分25分。評估時間分別為治療前與治療后第12周。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治療后肩部疼痛消失及功能明顯改善為顯效；VAS評分小于3分，Constant-Murley評分大于75分，疼痛基本消失及功能基本恢復(fù)為有效；疼痛及功能未見明顯緩解或其癥狀有所加重為無效，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊，組內(nèi)比較，采用配對樣本t檢驗；組間比較，采用獨立樣本t檢驗，不符合采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者中，對照組2例患者在治療4周后選擇手術(shù)治療，其余患者均完成12周以上隨訪。2組患者在經(jīng)針刀和常規(guī)藥物口服+物理治療12周后，VAS 評分數(shù)值均下降（P＜0.05），且觀察組下降尤為明顯，2組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者經(jīng)治療后Constant-Murley評分結(jié)果均升高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組，2組間對比均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1 2組治療前后VAS與Constant-Murley評分比較 見表1。

表1 2組治療前后VAS與Constant-Murley評分比較（±s） 分

表1 2組治療前后VAS與Constant-Murley評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.2 2組臨床療效結(jié)果比較 見表2。

表2 2組臨床療效結(jié)果比較（±s） 例

表2 2組臨床療效結(jié)果比較（±s） 例

注：與對照組比較，# P＜0.05

2.3 2組Constant-Murley評分變化趨勢 見圖1。

圖1 2組Constant-Murley評分變化趨勢

3 討論

肩峰撞擊綜合征作為獨立的疾病，在1972年由NEER C S首次提出[5]，主要由于肩部在前屈、外展時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)碰撞、摩擦。致使肩袖肌腱組織變性，甚至撕裂，及肩峰下滑囊炎癥。肩峰撞擊綜合征是一個慢性反復(fù)性的疾病，可分為原發(fā)性撞擊征與繼發(fā)性撞擊征，原發(fā)性撞擊一方面主要由肩袖肌腱自身的退變，多發(fā)生于肌腱長期遭受磨損的中老年人或者急性損傷，引起肩袖部分或全層的撕裂，另一方面，肩峰形狀改變，喙肩韌帶的參與等[6-7]。在1986年，BIGLIANI L U等[8]將肩峰形狀分為3型，Ⅰ型為平坦型，Ⅱ型為弧形，Ⅲ型為鉤形。其中Ⅲ型肩峰的碰撞發(fā)生率較高；繼發(fā)性撞擊綜合征主要與盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)。在肩峰撞擊綜合征治療的方式選擇中，楊君君等[9]認為BIGLIANI分型為Ⅰ、Ⅱ型的肩峰撞擊綜合征多采用保守治療，Ⅲ型多采用手術(shù)治療。針刀是以針的方式刺入肩峰下滑囊及肩峰周圍壓痛部位，針刀進入病變組織內(nèi)后，以線性結(jié)構(gòu)進行切割、分離，松解黏連的中西醫(yī)結(jié)合型保守治療方法[10]。臨床發(fā)現(xiàn)療效顯著，故本次研究選擇原發(fā)性撞擊綜合征中肩峰分型為Ⅰ型的作為觀察對象，探討針刀的療效。

VAS評分是臨床常用疼痛程度評估指標(biāo)。在本研究中，治療前對照組均值為7.30分，觀察組為7.43分；治療后第12周，對照組降低為1分，觀察組降低為0.23分。針刀與非甾體抗炎藥聯(lián)合肢體功能康復(fù)鍛煉可改善Bigliani分型為I型肩峰撞擊綜合征患者的肩部疼痛，且針刀改善患者肩部疼痛明顯優(yōu)于非甾體抗炎藥聯(lián)合肢體功能康復(fù)鍛煉。Constant-Murley評分由歐洲肩肘外科協(xié)會1987年提出的評分標(biāo)準(zhǔn)，以疼痛、日常生活、肩關(guān)節(jié)活動范圍和上肢的力量為主要內(nèi)容，反應(yīng)了肩關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。本研究中，治療前對照組其均值為40.80分，觀察組為42.33分；治療后第12周，對照組其均值提高為78.25分，觀察組提高為86.70分。說明針刀與非甾體抗炎藥聯(lián)合肢體功能康復(fù)鍛煉可改善Bigliani分型為I型肩峰撞擊綜合征患者的肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，且針刀改善患者肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于非甾體抗炎藥聯(lián)合肢體功能康復(fù)鍛煉?？傆行史矫?，對照組總有效率為92.86%，觀察組100.00%，更進一步說明了針刀改善Bigliani分型為I型肩峰撞擊綜合征患者肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于非甾體抗炎藥聯(lián)合肢體功能康復(fù)鍛煉。

Ⅰ型肩峰的肩峰撞擊綜合征的患者其癥狀的產(chǎn)生多與肩袖退變引起的撕裂或者肩峰下滑囊炎有密切聯(lián)系[11]。Neer病理分型主要為3類，Ⅰ期以水腫、出血為主，Ⅱ期肩袖出現(xiàn)纖維化變性及肌腱炎，Ⅲ期主要為肩袖部分或者全層撕裂，而BiglianiⅠ型肩峰所對應(yīng)的Neer病理分型多為Ⅰ期或者Ⅱ期，病程時間相對較短，肌腱組織損傷較小，更多表現(xiàn)為炎性滲出及滑膜增生水腫[12-13]。Ⅰ型肩峰前外側(cè)緣較平坦，對肩峰下間隙影響較小，即使肩袖退變導(dǎo)致其限制肱骨頭的作用減弱，在上臂做過肩動作時，肱骨頭上移也很難造成肩峰下間隙過度狹窄使肩峰與肩袖產(chǎn)生撞擊[14]。Ⅰ型肩峰的肩峰撞擊綜合征患者其臨床癥狀多較Ⅱ型及Ⅲ型較輕，其疼痛尚可忍受，主動活動度及被動活動度尚可，肌力無明顯異常。肩關(guān)節(jié)是連接上肢與軀干的一個重要結(jié)構(gòu)，肩袖肌群是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要肌群，肩部周圍肌肉力量的動態(tài)平衡，是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，對減少肩部相關(guān)疾病的發(fā)生具有重要意義[15]。肩袖肌群及其周圍肌群的功能鍛煉能夠維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，增強肌力，促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少肩峰撞擊綜合征的疼痛等[16-17]?？诜晴摅w消炎藥能夠減輕肩峰下?lián)p傷部位的腫脹，緩解肩部疼痛，而臨床上容易出現(xiàn)癥狀反復(fù)[18]。

研究[19]認為人體各部分的組織受力各有不同，骨骼以壓應(yīng)力為主，軟組織主要受拉應(yīng)力為主，軟組織慢性損傷是由于病變局部組織弓弦力學(xué)系統(tǒng)的力平衡失調(diào)引起，針刀的治療原理主要通過非直視下進行閉合性松解，破壞病理結(jié)構(gòu)，恢復(fù)軟組織與骨關(guān)節(jié)的力平衡。另一方面，針刀具有激發(fā)自身免疫，進行損傷修復(fù)，以及使慢性無菌性炎癥變?yōu)榧毙詿o菌性炎癥，在病損部位創(chuàng)造新的急性創(chuàng)傷，酶通道開放等的參與發(fā)揮著重要作用[20-21]。中醫(yī)學(xué)上，肩峰撞擊綜合征屬痹病范疇，《素問·痹論》認為，風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。《類證治哉·痹癥》曰：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！备攀隽吮圆《酁闄C體正氣不足，風(fēng)寒濕邪侵襲，致氣血運行不暢，氣血瘀滯，不通則痛。針刀在肩痹中的運用，可以疏通局部經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，瘀滯得除，痛則可消[22]。因此，分析認為試驗中針刀對I型肩峰型肩峰撞擊綜合征的療效與其調(diào)整局部的力學(xué)平衡，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，進而促進損傷的修復(fù)有關(guān)。綜上所述，針刀療法和非甾體抗炎藥聯(lián)合肢體功能康復(fù)鍛煉均可顯著緩解Bigliani分型I型肩峰撞擊綜合征的關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)的活動功能；且針刀療法的治療作用要顯著優(yōu)于非甾體抗炎藥聯(lián)合肢體功能康復(fù)鍛煉。