潘鋒

面對當前非常嚴峻的新冠肺炎疫情，多地已啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級、二級響應，新冠肺炎疫情也對全國4000多家以區(qū)域協(xié)同救治體系為核心理念的胸痛中心，提出了新的挑戰(zhàn)。為在這一特殊時期更加規(guī)范、有效地救治急性胸痛患者，最大限度地降低新冠病毒傳播風險，保護醫(yī)護人員、患者及家屬不被感染，中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會、中國胸痛中心聯(lián)盟等組織專家，適時制定了《新冠肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運行專家共識》（簡稱“共識”），共識于2月10日正式發(fā)布，該共識旨在為全國胸痛中心一線醫(yī)務工作者在新冠肺炎疫情期間提供工作指引。中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院向定成主任醫(yī)師、易紹東副主任醫(yī)師擔任共識起草人，中國工程院院士、山東大學齊魯醫(yī)院心內科主任張運教授等學者，受邀擔任共識編寫專家。

張運教授介紹，共識中的相關建議僅適用于確診或者疑似新冠肺炎合并急性胸痛的患者，包括了不滿足國家衛(wèi)健委疑似病例診斷標準但目前無法排除新冠肺炎的病例，對于能夠明確排除新冠肺炎的急性胸痛患者，仍執(zhí)行胸痛中心常規(guī)流程。共識是根據全國新冠肺炎防控要求而提出的胸痛中心運行總體原則，各地、各醫(yī)院可在此基礎上根據本地實際情況進行調整，制訂適合本地本院的工作流程和實施細則。

甄別是否合并新冠肺炎

張運教授介紹說，共識首先要求在新冠肺炎疫情期間，各醫(yī)院應按照國家衛(wèi)健委防疫要求重新布局預檢分診臺及發(fā)熱門診，預檢分診臺應與胸痛中心分診臺分開。預檢分診臺應設置在門診、急診的入口處，防止未經預檢分診的患者進入門診或急診，所有進入急診、門診的患者均先測量體溫和進行流行病學調查，在疫情嚴重地區(qū)可無需進行流行病學調查，預檢分診人員執(zhí)行二級或以上防護標準。一級防護要求工作人員穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時戴乳膠手套;二級防護要求戴醫(yī)用防護口罩（N-95口罩）、穿工作服、隔離衣或防護服、鞋套，戴手套、工作帽;三級防護要求在二級防護基礎上，加戴面罩或全面型呼吸防護器，必要時戴防水圍裙。

共識建議，對于自行到醫(yī)院就診的疑似新冠肺炎合并胸痛者，應先進入發(fā)熱門診做心電圖檢查，預檢基本排除疑似新冠肺炎的患者，可進入胸痛中心分診臺執(zhí)行常規(guī)胸痛中心流程。對所有疑似新冠肺炎合并胸痛的患者，首先應判斷患者生命體征是否穩(wěn)定，如果生命體征不穩(wěn)定，應判斷是因胸痛引起還是因肺炎引起的可能性大。如果判斷為肺炎所引起，應立即將患者送往發(fā)熱門診隔離病房進行后續(xù)搶救和治療，并逐級上報;如因胸痛引起或暫時無法判斷具體原因，建議立即在急診科隔離區(qū)就地搶救，維持生命體征。醫(yī)護人員做好二級或以上防護，有創(chuàng)操作時應做好三級防護。

共識強調，新冠肺炎潛伏期可達14 d，人群普遍易感，部分患者癥狀不典型，無發(fā)熱的患者較多且無癥狀感染者也可能成為傳染源，因此，所有急診接診醫(yī)護人員應執(zhí)行至少二級防護標準。因目前各地對新冠病毒的核酸檢測時間較長且假陰性率較高，對于胸痛合并發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀的患者，建議可常規(guī)進行胸部CT檢查和血常規(guī)檢查，時間和條件允許時可進行超敏C反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原以及呼吸道病毒檢測等檢查。共識建議，在新冠肺炎高發(fā)地區(qū)對所有血流動力學穩(wěn)定的普通胸痛患者，進行胸部CT檢查以排查潛伏期肺炎。若檢查結果有異常，尤其胸部CT結果提示具有肺炎影像學特征者，在湖北地區(qū)可確定為臨床診斷病例，其他地區(qū)應盡快聯(lián)系新冠病毒核酸檢測，并將患者隔離留觀或轉診至當地新冠肺炎定點醫(yī)院進一步治療。

張運教授介紹，共識指出當前對于新冠肺炎的認識還十分有限，其中部分危重患者可能是在病毒性肺炎的同時存在爆發(fā)性心肌炎，但臨床表現(xiàn)可能類似于ACS，此類患者一旦明確診斷可按照《爆發(fā)性心肌炎中國專家共識》進行救治。當前疫情下對于疑似新冠病毒感染合并胸痛的患者應予以高度重視，各胸痛中心應建立由急診科、發(fā)熱門診、感染控制科、心血管內科、呼吸科、醫(yī)務部門及其他相關科室共同參與協(xié)同診治的多學科工作機制，為此類患者診療提供必要的支持。

診療流程各有不同

張運教授介紹，共識對ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）、確診/疑似新冠肺炎合并非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）、急性主動脈夾層、急性肺動脈栓塞等患者的診療流程分別給予了不同的推薦。

STEMI患者的診療流程，一是對于明確診斷STEMI的患者如果能完全排除新冠肺炎，可按照胸痛中心的常規(guī)流程進行救治，如果患者首診于不具備急診PCI能力的醫(yī)院，應首選靜脈溶栓治療（盡量選用第三代溶栓藥物），盡可能減少轉運。二是無論是標準版胸痛中心還是基層胸痛中心，如果疑似/確診的新冠肺炎患者被確診為STEMI，如果發(fā)病在12 h之內，原則上首選在首診醫(yī)院溶栓治療。溶栓場所需具備隔離條件且應具備二級、最好三級防護條件。溶栓成功患者繼續(xù)在隔離病房進行觀察，如排除新冠肺炎則安排轉入心血管內科擇期冠脈造影，如果確診為新冠肺炎則轉入定點醫(yī)院治療。三是溶栓失敗或者具有溶栓禁忌證的患者，須進一步評估患者進行急診PCI的獲益與醫(yī)患雙方所承擔的風險比以后，再選擇合適的治療方案。

確診/疑似新冠肺炎合并NSTE-ACS患者的診療流程是，對于所有確診/疑似的NSTE-ACS患者，在新冠肺炎流行期間建議原則上在首診醫(yī)院以藥物治療為主，在充分藥物治療同時進行排查新冠肺炎。若藥物治療難以穩(wěn)定的患者，建議轉診至本地既有冠心病介入條件，又是新冠肺炎定點醫(yī)院進行診治。在充分藥物治療基礎上，根據NSTE-ACS診治指南進行缺血及出血危險分層，如果不是缺血極高?；蛘呒词故侨毖獦O高危但同時合并出血高危因素，建議在隔離病房進行保守治療;如果是缺血極高危且不具備出血高危風險，預期患者接受急診PCI治療的獲益顯著大于醫(yī)患雙方的總體風險，建議在具備隔離條件且符合感控要求的導管室進行緊急PCI治療。術后如確診為新冠肺炎，則要在定點醫(yī)院隔離病房進行后續(xù)治療，排除可新冠肺炎者轉入CCU進行后續(xù)治療。

急性主動脈夾層患者的診療流程是，主動脈夾層的基本處理流程同ACS，但需要經過增強CTA掃描方可確診，對于疑似或者確診的新冠肺炎合并主動脈夾層患者，CTA檢查環(huán)節(jié)及運送環(huán)節(jié)均應在二級以上防護條件下進行，明確診斷為主動脈夾層后，要根據患者具體病情和醫(yī)院的設施條件等綜合考慮治療方案。另外，急性肺動脈栓塞患者的基本救治原則是，盡可能依托具有CTA條件的首診醫(yī)院完成全部診療過程，原則上不應轉診。

急診PCI關鍵是做好感控

張運教授介紹說，因新冠肺炎具有傳染性強且目前對其中間宿主和傳播途徑還未完全闡明，防控難度極大，因此對于疑似新冠肺炎合并ACS患者進行急診PCI，必須是基于權衡患者獲益與醫(yī)患風險之后慎重做出的決策。一旦做出需要進行急診PCI的決策，除了遵循急診PCI的常規(guī)流程外，關鍵是做好感染控制工作。共識建議從以下6個方面做好急診PCI感染控制。

一是在術前準備階段，急診科/發(fā)熱門診要落實患者、家屬、相關醫(yī)護人員的防護措施。心血管內科醫(yī)生現(xiàn)場會診，會診醫(yī)生必須嚴格穿戴防護服、口罩、帽子、面屏或護目鏡、乳膠手套等，確診并獲取知情同意后激活導管室、下達術前醫(yī)囑。首診醫(yī)生負責向感控上報病例，急診科/發(fā)熱門診醫(yī)生完成肺炎及ACS診斷相關的血液化驗、咽拭子取樣，所有疑似新冠肺炎患者均需完成急診胸部CT平掃，在完成CT后如無特殊情況直接轉運至導管室。同時要做好導管室準備，包括必須指定專用導管室進行新冠肺炎患者的急診PCI手術，以防止交叉感染，醫(yī)務人員按照三級防護標準進行防護。

二是在患者轉運環(huán)節(jié)，從急診科/發(fā)熱門診轉運患者至導管室過程中應注意，患者在轉運過程中應戴好口罩、帽子，條件具備時穿隔離衣、戴手套;轉運人員在二級或以上防護下轉運患者，途中不得停留，整個手術過程中盡量減少與患者家屬接觸和交流;轉運須使用專用通道并在使用后及時消毒;患者轉運到達導管室后，醫(yī)護人員在二級或以上防護下搬運患者至手術臺。

三是PCI手術過程除遵循急診PCI操作的基本要求外，還應注意術中需操作輕柔謹慎，防止患者血液、體液飛濺而造成污染;術中需要其他房間的藥物或者器械時應由其他人員傳遞，送入的物品不得直接傳出手術操作室;接觸過患者的人員在未脫防護服前不得進入其他區(qū)域;無關人員不得進入控制室及操作室;盡量避免操作室和控制室之間的人員流動，如必須進入則要在穿好防護用具后方能可進入操作室。

四是加強PCI術后管理，除常規(guī)處理外應注意以下問題。如對患者的處理，共識要求手術人員在脫去最外層的手術衣但保留二級以上防護狀態(tài)下，將患者轉運至獨立的隔離監(jiān)護病房進一步治療并排查肺炎，如果排除新冠肺炎診斷，則轉入冠心病監(jiān)護病房接受后續(xù)治療;如果確診為新冠肺炎，則繼續(xù)在定點醫(yī)院隔離病房進行后續(xù)治療。手術人員離開導管室后要洗澡更衣，對導管室及通道、吸引器引流液等進行消毒，黃色醫(yī)療廢物雙層袋封口密閉后送出并做好標識，最后開啟紫外線消毒手術室。需要注意的是，使用高濃度含氯消毒劑消毒后空氣中的殘余氯可能導致氯中毒，建議先開門窗通風，排出殘余氯氣后再進行紫外線消毒。

五是醫(yī)院如接診新冠肺炎患者必須逐級上報，手術由介入技師在介入手術登記本上標注“新冠肺炎”字樣并按照時間節(jié)點的規(guī)定填寫，以備溯源。此外，共識建議有條件的醫(yī)院應組建新冠肺炎急診PCI專門團隊，對所有疑似或者確診新冠肺炎患者進行急診PCI時，所有醫(yī)護人員應在三級防護標準下進行操作;建議具備急診PCI能力的新冠肺炎定點單位，在有條件的情況下開辟專用導管室，統(tǒng)一管理，專門防護。

加強院前院間患者轉運防護

張運教授指出，由于新冠病毒感染后的潛伏期可長達14 d，因此很難通過120接診人員的簡單詢問，明確或者排除胸痛患者是否同時合并新冠病毒感染，這就要求在新冠肺炎流行期間承擔院前急救的救護車應加強醫(yī)護人員的自身防護，具體措施包括：

一是在新冠肺炎流行地區(qū)，建議所有救護車人員均按照二級以上傳染病防護標準進行個人防護，在首次接觸患者及家屬時就必須要求其先戴上口罩后再問診，如有條件應盡可能在救護車上安裝負壓隔離艙。轉運過程中盡量使用一次性診療器械、器具和物品，轉運人員直接或間接接觸過的患者的帽子、口罩、手套、鞋套、防護服等均視為污染物品，必須遵照感控要求統(tǒng)一處理。在每次完成轉運患者后應對救護車進行嚴格清洗消毒，轉運過程中如救護車遭遇患者排泄物、分泌物、嘔吐物污染，需將污染物徹底清除干凈。

二是當急性胸痛患者呼叫120后，出車醫(yī)師在詢問胸痛病史的同時，一定要詢問與新冠肺炎相關的癥狀和流行病史。條件許可時，可在現(xiàn)場或者救護車上完成首份心電圖并立即遠程傳輸至最近的胸痛中心。若臨床能夠完全排除新冠肺炎，則可遵循胸痛中心常規(guī)流程;若疑似新冠肺炎則進入發(fā)熱門診篩查，若僅憑臨床特征不能確定是否疑似新冠肺炎，則送至急診科進行排查。在疫情嚴重的地區(qū)，可直接將患者送至有胸痛中心的新冠肺炎定點醫(yī)院進行排查，不推薦繞行急診。

三是對于救護車首份心電圖明確診斷為STEMI的患者并且在再灌注時間窗內，如果已有成熟的院前溶栓經驗并有良好的防護條件，在進行遠程傳輸并確認診斷后，可以開展院前靜脈溶栓治療，溶栓后根據是否能夠排除新冠肺炎決定送往就近醫(yī)院的急診科或發(fā)熱門診進行后續(xù)診療。

張運教授說，胸痛中心強調的是區(qū)域協(xié)同，要求在最短時間內將急性胸痛患者轉運至具有救治能力的地點接受最佳治療。但在新冠肺炎流行期間應遵循傳染病的防控原則，充分利用區(qū)域協(xié)同救治體系所建立的遠程醫(yī)療網絡，使急性胸痛患者盡早明確診斷并采用風險—效益比最大化的治療手段。原則上是就地診療為主，盡可能減少轉運以降低新冠病毒傳播風險，只有當首診醫(yī)院不具備基本診療條件時方轉運至其它醫(yī)療機構。部分基層胸痛中心在按照上述的分診流程對胸痛患者進行診治后，如有確實需要緊急轉運至上級醫(yī)院的，例如STEMI患者溶栓不成功或者存在溶栓禁忌證等，可以與上級醫(yī)院進行溝通轉運事宜，在明確排除新冠肺炎后可按照胸痛中心常規(guī)流程轉診。

對于疑似或者明確診斷新冠肺炎合并胸痛的患者需要轉運時，負責轉運的醫(yī)務人員應在二級以上防護條件下進行轉診，有條件的地區(qū)最好執(zhí)行三級防護標準。對于急性胸痛診斷不明確需要轉至上級醫(yī)院進一步確診的患者，在尚未明確診斷或者排除新冠肺炎之前，應按照疑似病例的感控要求轉運至上級醫(yī)院胸痛中心急診科，最好是轉運至具備急診介入能力且為新冠肺炎定點單位的胸痛中心。

張運教授說，由于CT檢查在新冠肺炎的篩查中占有很重要的地位，共識建議有條件的胸痛中心為疑似新冠肺炎病例設置單獨的CT檢查室，需要接觸患者的醫(yī)務人員和運送人員均應在二級或以上防護下工作，每次疑似新冠肺炎患者檢查后應立即進行消毒處理。疑似新冠肺炎合并胸痛的患者仍要堅持優(yōu)先原則，特別是高度懷疑主動脈夾層及肺栓塞的患者，但不能因為強調在30 min內啟動CT室而放松感染控制要求。新冠肺炎流行期間各項時間節(jié)點管理應在遵循感控要求和新冠肺炎篩查流程的前提下，盡可能節(jié)省時間、加快救治速度，但必須執(zhí)行時間各項節(jié)點管理制度。醫(yī)院內外的集中培訓、典型病例討論會等工作應暫?；蛘吒臑榫W絡會議形式舉行，疫情解除后盡快恢復常態(tài)化的培訓和持續(xù)質量改進工作。

專家簡介

張運，中國工程院院士，教授，博士生導師?，F(xiàn)任山東大學齊魯醫(yī)院心內科主任，山東省心血管病臨床醫(yī)學中心主任等職。長期從事動脈粥樣硬化等方面的研究，承擔國家“863”“973”、國家自然科學基金重點項目等30余項國家和省部級科研課題，曾獲國家級有突出貢獻的中青年專家，全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者等榮譽稱號，獲國家級科技進步獎、何梁何利基金科學與技術進步獎等多項。