孫婷 劉曉燕 武海軍

【摘 要】??目的： 通過(guò)彩色多普勒成像技術(shù)測(cè)量和調(diào)查糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）患者的眼動(dòng)脈（OA）、睫狀后動(dòng)脈（PCA）、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（CRA）和視網(wǎng)膜中央靜脈（CRVO）的血流速度變化，并將其與健康人的結(jié)果進(jìn)行比較。 方法： 對(duì)123名29-77歲的患者進(jìn)行了彩色多普勒成像超聲檢查，這些患者分為3組：非糖尿病對(duì)照組（n = 25），糖尿病無(wú)視網(wǎng)膜病變組（n = 74），和未經(jīng)治療的非增生性視網(wǎng)膜病變的糖尿病（n = 24）。眼科醫(yī)生在眼底鏡檢查的基礎(chǔ)上診斷出視網(wǎng)膜病變。測(cè)量了眼動(dòng)脈，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，睫狀后動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈的最高收縮壓（PSV）和舒張末期（EDV）血流速度，以及電阻率和脈動(dòng)指數(shù)。 結(jié)果： 與健康對(duì)照組相比，DR患者的年齡調(diào)整后的眼動(dòng)脈電阻率和搏動(dòng)指數(shù)顯著更高（p <0.05）。糖尿病DR患者的睫狀后動(dòng)脈PSV和EDV顯著降低。在進(jìn)一步調(diào)整年齡，性別，HbA1c，空腹血糖，血壓，BMI，膽固醇，HDL，LDL和甘油三酸酯后，DR患者的眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈的電阻率指數(shù)仍顯著高于健康對(duì)照（Bonferroni調(diào)整后p <0.005）。 結(jié)論： 早期DR患者眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈的電阻率改變可能普遍存在。

【關(guān)鍵詞】? 糖尿病視網(wǎng)膜病變;眼動(dòng)脈;視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈;彩色多普勒;超聲

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R774.1???? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B?? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）05-098-02

引言

糖尿病性視網(wǎng)膜病（DR）是糖尿病患者最常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥 [1] 。盡管進(jìn)行了深入的研究，但是DR的啟動(dòng)和發(fā)展機(jī)制仍不十分清楚。血管變化和隨后的眼內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化是DR發(fā)病機(jī)理中的關(guān)鍵事件。然而，尚不清楚DR中血液動(dòng)力學(xué)的作用。也有一些DR患者血流動(dòng)力學(xué)的報(bào)道存在相互矛盾的 [2] 。彩色多普勒成像是評(píng)估球后血管眼血流速度最廣泛使用和公認(rèn)的技術(shù)之一。這是一種具有高度可重復(fù)程序的無(wú)創(chuàng)無(wú)痛的成像方法。根據(jù)眼動(dòng)脈，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，睫狀后動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈的彩色多普勒成像估計(jì)眼眶血流速度，為糖尿病患者早期視網(wǎng)膜病變的識(shí)別提供了巨大的潛力。但是，尚不清楚糖尿病患者眼血流動(dòng)力學(xué)受損是否是DR發(fā)病機(jī)理的決定性因素。因此，我們檢查了未經(jīng)治療的DR患者，并將其與對(duì)照組的眼動(dòng)脈，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，睫狀后動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈中的眼眶血流速度，電阻率指數(shù)和脈動(dòng)指數(shù)進(jìn)行比較。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 研究人群包括123名參與者，其中57名（46.3%）男性和66名（53.7%）女性，包括非糖尿病對(duì)照組（n = 25），糖尿病無(wú)視網(wǎng)膜病變組（n = 74），和未經(jīng)治療的非增生性視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者（n = 24）。從2017年1月至2018年6月期間就診于我院的糖尿病患者中，根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)使用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行分類(lèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)是先前的激光光凝，以及任何可能影響血流速度的疾病或異常，例如眼部炎癥，外傷，非糖尿病性血管疾病和青光眼。孕婦和哺乳期婦女，有重大系統(tǒng)疾病的病史，包括心血管疾病，動(dòng)脈高血壓和高脂血癥等也被排除在外。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的評(píng)估

DR由專業(yè)眼科醫(yī)生診斷。所有的糖尿病患者都使用生物顯微鏡間接檢眼鏡進(jìn)行了擴(kuò)大的眼底鏡檢查。通過(guò)微動(dòng)脈瘤，出血和硬性滲出液定義背景性視網(wǎng)膜病變。增生前的變化包括背景性視網(wǎng)膜病變和以下兩種或多種損傷：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、視網(wǎng)膜深部出血、多個(gè)棉絮斑點(diǎn)符合視網(wǎng)膜病變4-5級(jí)、患有增生性視網(wǎng)膜病的患者由于人數(shù)很少并已開(kāi)始治療而被排除在外。在血流速度研究期間測(cè)得的收縮壓和舒張壓分別不超過(guò)130 mmHg和85 mmHg。眼壓不超過(guò)22.0 mmHg。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查

使用彩色多普勒超聲檢查評(píng)估球后后血流速度。兩名彩色專業(yè)超聲檢查人員使用彩色多普勒儀對(duì)所有個(gè)體中對(duì)眼睛進(jìn)行彩色多普勒成像。受檢查患者仰臥，以免對(duì)眼睛造成壓力。將無(wú)菌耦合凝膠涂在閉合的眼瞼上，將檢查者的手放在眼眶邊緣上，以最大程度地減小對(duì)地球的壓力，并獲得實(shí)時(shí)的灰度和色流圖像。將角度校正應(yīng)用于脈沖多普勒記錄，以最大程度地減小測(cè)得的速度誤差。在眼動(dòng)脈，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，睫狀后動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈中獲得了峰值收縮壓（PSV）和舒張末期（EDV）速度測(cè)量值，計(jì)算血管阻力（由電阻率指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)表示）。在所有參與者中進(jìn)行以下測(cè)量：HbA1c（通過(guò)分光光度計(jì)測(cè)量），空腹血糖，甘油三酸酯，膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇（HDL），低密度脂蛋白膽固醇（LDL），體重指數(shù)（BMI，kg / m2）以及收縮壓和舒張壓。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用Windows的SPSS 18.0，應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法包括t檢驗(yàn)，單因素方差分析，卡方檢驗(yàn)和線性相關(guān)分析。PSV，EDV以及電阻率和脈動(dòng)指數(shù)之間的比較通過(guò)單因素方差分析計(jì)算，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用Kruskal-Wallis方差分析進(jìn)行分析。使用皮爾森系數(shù)檢測(cè)變量之間的相關(guān)性。，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)均是概率小于0.05。

2 結(jié)果

2.1 在眼動(dòng)脈，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈中，PSV和EDV在DR和無(wú)DR的眼睛之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DR眼的眼動(dòng)脈平均電阻率（在Bonferroni調(diào)整后，p = 0.009）和搏動(dòng)性（在Bonferroni調(diào)整后，p = 0.029）指數(shù)均高于健康對(duì)照眼。在DR的眼睛中，視網(wǎng)膜中央靜脈的平均電阻率（p = 0.004）和搏動(dòng)性（在Bonferroni調(diào)整后p = 0.023）指標(biāo)也比糖尿病無(wú)視網(wǎng)膜病變組的眼睛高。然而，DR患者的睫狀后動(dòng)脈PSV和EDV與健康對(duì)照組相比明顯降低。在對(duì)年齡，HbA1c和收縮壓進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整后，眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈的搏動(dòng)指數(shù)不再顯著。

2.2 血流與HbA1c和糖尿病持續(xù)時(shí)間的關(guān)系

我們?cè)u(píng)估了HbA1c，糖尿病持續(xù)時(shí)間和血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系。分析表明HbA1c水平和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的電阻指數(shù)與視網(wǎng)膜中央靜脈之間的電阻率和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈顯著正相關(guān)。HbA1c與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的EDV呈負(fù)相關(guān)。糖尿病的持續(xù)時(shí)間與眼動(dòng)脈，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，睫狀后動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈的搏動(dòng)性和電阻率指數(shù)呈正相關(guān)。

3 討論

與健康對(duì)照相比，DR患者在眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈中的電阻率指數(shù)明顯更高。目前已有多項(xiàng)研究進(jìn)行了彩色多普勒成像評(píng)估DR患者的眼血流速度。這些研究?jī)H針對(duì)某些糖尿病或?qū)φ战M中的某些眼血管以及測(cè)得的指數(shù)和速度。它們通常是樣本量小，所產(chǎn)生的結(jié)果是不一致的。關(guān)于DR的血流速度是增加，不變還是減少，存在相互矛盾的證據(jù)。不一致的部分原因可能是由于不同的技術(shù)和測(cè)量部位，患者特征的差異，DR的定義等。盡管在疾病過(guò)程中血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異可能部分解釋了文獻(xiàn)中所見(jiàn)結(jié)果的范圍，但DR多普勒研究中差異的主要部分更有可能是由于儀器和技術(shù)上的差異造成的。

我們的發(fā)現(xiàn)與Grunwald等人的發(fā)現(xiàn)一致。他們發(fā)現(xiàn)健康的眼睛與沒(méi)有或沒(méi)有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者的眼睛相比，血流速度沒(méi)有差異。Patel 等人使用激光多普勒測(cè)速法顯示，與非糖尿病對(duì)照組和沒(méi)有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者相比，未經(jīng)治療的視網(wǎng)膜病變的1型和2型糖尿病患者的血流速度增加。相反，其他兩個(gè)研究評(píng)估眼動(dòng)脈，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流速度和睫狀后動(dòng)脈，并發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜病變患者中視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的PSV和EDV降低 [10，11] 。Mendivil 等人報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)果，他們分析了25例具有增生性視網(wǎng)膜病變的1型和2型糖尿病患者和30例非糖尿病對(duì)照。與我們的研究結(jié)果相反，這些研究報(bào)告了健康和DR眼之間的血流速度存在顯著差異。我們發(fā)現(xiàn)眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈的電阻率指數(shù)增加，這與MacKinnon 等報(bào)道的相似。。

DR結(jié)果中眼眶血流速度的確切作用機(jī)制似乎是一個(gè)復(fù)雜的病理。眼血流速度的變化可能是偶然造成的。需要評(píng)估這種關(guān)聯(lián)的機(jī)制，無(wú)論是通過(guò)視網(wǎng)膜血流的變化，灌注壓力的變化，管腔內(nèi)毛細(xì)血管壓力的變化，血糖控制不良，或是這些因素和其他因素的組合。我們研究的優(yōu)勢(shì)是所有2型糖尿病患者均未接受過(guò)系統(tǒng)性疾病的治療或患有系統(tǒng)性疾病。我們將這些患者排除在外，重點(diǎn)關(guān)注2型糖尿病患者中糖尿病對(duì)眼眶血流的影響。已有研究表明，眼內(nèi)壓升高會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流減少。因此，在彩色多普勒成像檢查過(guò)程中要格外小心，以盡可能少地對(duì)患者的眼睛施加壓力。

總而言之，我們發(fā)現(xiàn)DR患者眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈的電阻率指數(shù)增加，表明DR患者的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜循環(huán)紊亂，可能是DR的早期變化之一。為了更好地了解球后血流動(dòng)力學(xué)在DR發(fā)病機(jī)理中的作用，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本的研究。

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