黃迪，周忠良

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安 710049

1 評(píng)估方法與內(nèi)容

1.1 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)均按照國家衛(wèi)健委發(fā)布《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》[3]中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，此標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置4 章90條，分為基本條款和推薦條款?；緱l款是將最基本、最常用、必須做好的為基本條款。

1.2 評(píng)估方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究 通過中國知網(wǎng)、萬方全文數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)站進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“服務(wù)能力”為關(guān)鍵詞檢索參考文獻(xiàn)，通過國家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)進(jìn)行相關(guān)政策檢索，總結(jié)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革背景、陜西省基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)、西咸新區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力管理內(nèi)容。

1.2.2 實(shí)地調(diào)查和定性訪談 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，對(duì)相關(guān)條款以及發(fā)展存在問題等內(nèi)容進(jìn)行訪談并收集相關(guān)數(shù)據(jù)資料。

1.2.3 訪談人員 34 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談，主要包括1名院長、2 名副院長、5 名負(fù)責(zé)公衛(wèi)、藥劑、財(cái)務(wù)、黨建、后勤的管理人員及護(hù)理人員。

1.2.4 案例分析 調(diào)研與訪談內(nèi)容進(jìn)行歸納整理，總結(jié)基本情況、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀，分析4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在條款方面存在不足，提出完善基層醫(yī)療服務(wù)能力提供政策建議。

1.2.5 問卷調(diào)查 8 名調(diào)研員利用《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》（2018 年版）90 條款對(duì)4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長及主管業(yè)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、公衛(wèi)等管理人員進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.6 PDCA 循環(huán) PDCA 循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。 包括4 個(gè)階段和8 個(gè)步驟。

安瓿瓶內(nèi)表面與枸櫞酸咖啡因注射液的相容性研究…………………………………………………… 張良明等（5）：644

PDCA 循環(huán)4 個(gè)階段。第一階段：P(plan)計(jì)劃，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)能力提升計(jì)劃；第二階段：D（Do）執(zhí)行，設(shè)計(jì)方案，進(jìn)行具體運(yùn)作；第三階段：C(Check)檢查執(zhí)行計(jì)劃結(jié)果，找出存在問題；第四階段：A(Action)改進(jìn)，對(duì)總結(jié)檢查結(jié)果進(jìn)行處理。

PDCA 循環(huán)8 個(gè)步驟。 第一步，找出問題；第二步，分析原因；第三步，確定主因；第四步，制定措施；第五步，執(zhí)行計(jì)劃：進(jìn)行實(shí)施改進(jìn)；第六步，檢查效果；第七步，納入標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)性地提出改進(jìn)建議；第八步，遺留問題：根據(jù)檢查的結(jié)果提出這一循環(huán)尚未解決的問題，轉(zhuǎn)到下一次PDCA 循環(huán)的第一步。

1.2.7 定性分析 4 家總體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力進(jìn)行個(gè)案分析后定性分析功能任務(wù)和資源配置、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)4 個(gè)不同條款中4 家整體情況與共性問題。

1.3 評(píng)估內(nèi)容

①文獻(xiàn)研究和政策解讀，總結(jié)我國基層醫(yī)療服務(wù)能力改革現(xiàn)狀及問題；進(jìn)而梳理西咸新區(qū)及灃西新城基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系政策背景。 ②訪談?wù){(diào)研和文獻(xiàn)研究，總結(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力總體評(píng)估結(jié)果，進(jìn)而分別對(duì)釣臺(tái)、高橋、大王和馬王社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能力結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。③問卷調(diào)查，從功能任務(wù)和資源配置、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、業(yè)務(wù)管理和綜合管理4 個(gè)條款出發(fā)，總結(jié)分析每個(gè)條款中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體情況。④針對(duì)評(píng)估結(jié)果，分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力存在共性問題以及個(gè)性問題，提出灃西新城基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升規(guī)劃政策建議。

2 結(jié)果與分析

2.1 灃西新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力總體情況評(píng)估結(jié)果

在320 條基本條款中，4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到C 檔及以上（合格）的條款占比較低，為72.81%，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基本條款中整體服務(wù)能力較為薄弱，均應(yīng)改進(jìn)基本條款里的不合格項(xiàng)目。 其中大王、馬王占比高于4 家平均結(jié)果，大王占比最高，釣臺(tái)最低。 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到B 檔及以上（良好）的條款占比較低，為41.25%，只有大王達(dá)到國家基本標(biāo)準(zhǔn)，但仍未達(dá)到國家推薦標(biāo)準(zhǔn)。 釣臺(tái)最低。 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到A 檔（優(yōu)秀）的條款占比為21.25%，達(dá)到國家基本標(biāo)準(zhǔn)的要求，但沒有達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)要求。 說明在某些條款方面認(rèn)真落實(shí)、有持續(xù)改進(jìn)并且成效良好。

在40 條推薦條款中，4 家達(dá)到C 檔及以上的條款占比總體較低，為35.00%。 說明4 家推薦條款中的服務(wù)能力較為薄弱。達(dá)到B 檔及以上的條款占比12.50%。其中釣臺(tái)達(dá)到B 檔及以上的條款占比最高。4 家在推薦條款中達(dá)到A 檔（優(yōu)秀）的條款占比較低，為7.50%。 見表1。

2.2 灃西新城4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同服務(wù)條款的能力結(jié)果

2.2.1 四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在功能任務(wù)和資源配置方面的能力結(jié)果 4 家均未達(dá)到國家基本標(biāo)準(zhǔn)C 檔要求，馬王達(dá)到C 檔及以上（合格）占比最高為90.00%，釣臺(tái)占比最低為60.00%。 大王達(dá)到B 檔及以上（良好）條款占比最高為80.00%，釣臺(tái)占比最低為30.00%。4 家A 檔條款占比均未達(dá)到國家基本標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)方面的能力結(jié)果 4 家均未達(dá)到國家基本標(biāo)準(zhǔn)C 檔要求，高橋C 檔及以上占比最高為88.46%，釣臺(tái)和馬王達(dá)到C 檔及以上占比最低為76.92%。 大王和高橋達(dá)到B檔及以上條款占比最高為46.15%，釣臺(tái)占比最低為23.08%。 大王A 檔占比最高為19.23%，釣臺(tái)占比最低為7.69%。 在推薦條款中，大王C 檔及以上占比最高為80.00%，高橋A 檔（優(yōu)秀）條款占比最高為20.00%。

2.2.3 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在業(yè)務(wù)管理方面的能力結(jié)果 4 家C 檔及以上（合格）條款占比均未達(dá)到國家基本標(biāo)準(zhǔn)與推薦標(biāo)準(zhǔn)，釣臺(tái)、大王和馬王C 檔及以上條款占比為68.75%，高橋占比最低為62.50%。 大王B 檔及以上條款占比達(dá)到國家基本標(biāo)準(zhǔn)。馬王和大王均達(dá)到國家推薦標(biāo)準(zhǔn)A 檔要求占比為40.63%，釣臺(tái)和高橋達(dá)到A檔及以上（優(yōu)秀）的占比最低為25%。

表1 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力總體情況評(píng)估結(jié)果（%）

2.2.4 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在綜合管理方面的能力 4家均未達(dá)到國家基本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)C 檔要求，大王達(dá)到C檔及以上（合格）占比最高為75.00%，釣臺(tái)和高橋占比最低為58.33%。 4 家達(dá)到B 檔及以上（良好）條款占比相對(duì)較高，馬王和大王均達(dá)到國家基本標(biāo)準(zhǔn)，但釣臺(tái)和高橋未達(dá)到。 4 家達(dá)到A 檔（優(yōu)秀）條款占比相對(duì)較高，釣臺(tái)、馬王和大王均達(dá)到與國家基本標(biāo)準(zhǔn)，但高橋A 檔占比僅16.67%，未達(dá)到要求。 推薦條款中，4 家均為不合格。

3 結(jié)論與建議

3.1 評(píng)估結(jié)論

灃西新城4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體服務(wù)能力評(píng)估結(jié)論：①灃西新城四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體服務(wù)能力較差。 4 家總體服務(wù)能力未達(dá)到國家基本標(biāo)準(zhǔn)，也未達(dá)到國家推薦標(biāo)準(zhǔn)。 在基本條款中，4 家達(dá)到C 檔及以上（合格）的條款占比和達(dá)到B 檔及以上（良好）的條款占比較低，分別為72.81%和41.25%；達(dá)到A 檔（優(yōu)秀）的條款占比為21.25%；推薦條款中，4 家達(dá)到C、B、A3個(gè)評(píng)級(jí)的占比均較低。

②雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)能力較差，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供模式有待改進(jìn)。社區(qū)首診制是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)重要內(nèi)容，轄區(qū)危重疾病患者距離較遠(yuǎn)，交通不便，居民承擔(dān)著過高間接醫(yī)療成本費(fèi)用[4]。沒有二級(jí)醫(yī)院，向醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診協(xié)議不全還存在“下轉(zhuǎn)難”問題，沒有真正落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度。

③家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力有待提升。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面，4 家評(píng)級(jí)均為合格， 均組建5 個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，明確劃分家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任區(qū)域與服務(wù)包的內(nèi)容。但是簽約服務(wù)覆蓋率較低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于“良好”的評(píng)級(jí)要求都在，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率也較低，而且每個(gè)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)人口均超過2 000 人，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)任務(wù)重，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的情況。

④藥品管理較為規(guī)范。藥品管理是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益起著舉足輕重的作用[5]。 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在藥品供應(yīng)、質(zhì)量和數(shù)量管理制度落實(shí)到位，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)藥品管理。

⑤人才隊(duì)伍建設(shè)不合理，專業(yè)學(xué)科人員素質(zhì)有待提高。基層醫(yī)療隊(duì)伍已基本建立，但缺少專業(yè)學(xué)科人才，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員總量不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員整體素質(zhì)偏低。全科醫(yī)生制度雖然已經(jīng)建立，但全科醫(yī)生數(shù)量難以在短期內(nèi)快速增加。 而全科醫(yī)生薪酬制度尚未建立，全科醫(yī)生高效管理就無從談起，全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量難以得到保證[6]。

3.2 政策建議

3.2.1 加大對(duì)基本服務(wù)設(shè)施資金投入 政府應(yīng)在設(shè)備、基本服務(wù)設(shè)施等方面做出一些必要財(cái)政補(bǔ)貼和投入，相應(yīng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)可以開展，滿足患者就醫(yī)服務(wù)需求，進(jìn)而提高病床使用率和周轉(zhuǎn)率。

3.2.2 落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，加快建設(shè)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)群眾中遇到疑難重病以及原有疾病加重或出現(xiàn)復(fù)雜變化，可以通過“雙向轉(zhuǎn)診”獲得及時(shí)有效的保障，避免延誤診療時(shí)機(jī)[7]。應(yīng)加快建設(shè)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐步建立起完善“三級(jí)醫(yī)療體系—二級(jí)醫(yī)療體系—（民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)）?？漆t(yī)療體系—基層社區(qū)醫(yī)療體系—家庭病房（診所）”醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系。

3.2.3 提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量， 與臨床醫(yī)療有機(jī)結(jié)合 ①在社區(qū)服務(wù)中心住院患者與公衛(wèi)科建立資源共享，根據(jù)患者病歷資料建立居民健康檔案及慢病檔案，并及時(shí)更新，做好病人出院后的隨訪工作。

②健全完善衛(wèi)生應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)。推進(jìn)基層衛(wèi)生應(yīng)急能力規(guī)范化和衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化緊急醫(yī)學(xué)救援基地網(wǎng)絡(luò)建設(shè)管理，全面提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警和處置水平[8]。

3.2.4 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，完善人事薪酬制度 ①加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，打造全科醫(yī)師隊(duì)伍；②探索建立符合灃西新城基層醫(yī)療構(gòu)特點(diǎn)的人事薪酬制度，合理確定績效工資總量和水平。