王曉辰，雒保軍，路成吉，李德力

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院管理學院，河南新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南新鄉(xiāng) 453003；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學院三全學院，河南新鄉(xiāng) 453003；4.新鄉(xiāng)學院，河南新鄉(xiāng) 453003

醫(yī)學院校培養(yǎng)的畢業(yè)生質量很大程度上體現(xiàn)了醫(yī)學院校的教學質量。臨床技能作為醫(yī)學生必須掌握的基本技能，充分體現(xiàn)了醫(yī)學生的培養(yǎng)質量。而醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)和評價，需要醫(yī)學院校有系統(tǒng)規(guī)范的教學和考核體系來幫助實現(xiàn)[1]。 學校在醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)學生存在醫(yī)學基礎知識掌握不牢、不善于歸納分析、思維局限、動手操作能力差等問題，這就需要醫(yī)學院校探索更為全面的臨床能力考核方式來輔助教學，同時多維度全面考核醫(yī)學生臨床能力。鑒于此，學校以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向，以改革醫(yī)學考核模式為切入點，結合學生實際，靈活運用OSCE 考核，提出“理論+實踐”雙三段式考核模式，在學生三、四、五年級3 個階段分別進行針對性理論考核和實踐考核，以期以考促學、以考促教，進一步提升學校醫(yī)學人才培養(yǎng)質量。

1 研究應用與實施

1.1 組織管理

考核由學校教務部總體負責，制定考試原則、計劃和執(zhí)行方案；教務部教學科、實習科和臨床學院組成考核小組，主要負責：確定考核方案和內容、遴選考核組專家和教師、組織統(tǒng)一培訓、監(jiān)督考核全過程及批改統(tǒng)計分析考核成績等。

1.2 三段式考核的考試形式及內容設計

學校傳統(tǒng)臨床技能考核采取“中期考核+畢業(yè)考核”的方式，即學生在實習期間進行一次實習中技能操作考核，畢業(yè)前進行一次畢業(yè)理論考核和技能考核。雙三段式考核分為理論三段式考核和技能三段式考核，理論三段式考核主要考察醫(yī)學基礎知識掌握情況，內容包括基礎理論、臨床理論和臨床能力綜合三部分；技能三段式考核主要考察操作能力，包括見習前、實習前和畢業(yè)前技能考核三部分。 考核形式結合目前我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，理論考核采取筆試形式，實踐技能考核采取筆試+技能操作+計算機考試的考核形式。

1.2.1 理論部分考核 理論考核分為三階段進行。第一階段為基礎階段綜合考試，在第1 學期期末進行，考試內容主要涉及人體解剖學、生理學、病理學等醫(yī)學基礎課程；第二階段為臨床階段綜合考試，在第4 學期期末進行，考試內容以內外婦兒等臨床課程為主；第三階段為畢業(yè)綜合考試，在第6 學期期末進行，考試內容綜合醫(yī)學基礎、臨床及預防醫(yī)學、醫(yī)學人文等內容[2]。

1.2.2 技能部分考核 技能考核也分為三階段進行，第一階段考核為實習前考核，在第4 學期期末、學生進入臨床科室實習前進行，主要考核學生在校期間診斷學、外科學總論、臨床醫(yī)學綜合等橋梁課程所學技能；第二階段考核為實習中考核，考試時間為實習期間各科室出科前1 周，主要考核病歷書寫、該科室常見疾病病例分析、病史采集和常規(guī)操作；第三階段考核為實習后考核，以客觀結構化臨床考試（Objective structured clinical examination，OSCE）的形式在第6 學期期末學生畢業(yè)離校前進行，主要考核學生的臨床綜合技能掌握情況，主要包括病史采集和病歷分析、體格檢查、基本技能操作、輔助檢查判讀[2-4]。

1.3 統(tǒng)計方法

以2016 級專升本臨床醫(yī)學專業(yè)學生為研究對象，隨機抽取四個班學生，其中兩個班70 名為對照組，兩個班69 名為實驗組，對照組采用傳統(tǒng)技能考核模式，實驗組采用雙三段式考核模式。 運用SPSS 25.0 統(tǒng)計學對兩組學生畢業(yè)技能考核成績、理論考核成績及總成績差異性進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 實驗結果分析

2.1 畢業(yè)考核成績

實驗組、對照組學生理論考核成績比較、技能考核成績及總成績（均按百分制計）均符合正態(tài)分布，實驗組理論成績、技能成績及總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 實驗組與對照組學生考核成績比較[（±s），分]

表1 實驗組與對照組學生考核成績比較[（±s），分]

組別理論成績技能成績 總成績實驗組（n=69）對照組（n=70）t 值P 值75.10±9.04 71.94±9.58-1.99 0.04 73.36±7.56 70.89±7.07-1.98 0.04 74.58±8.41 71.63±7.18-2.23 0.03

2.2 考核總成績分布

實驗組總成績70～89 分段人數較多，對照組總成績60～79 分段人數較多，實驗組學生成績優(yōu)于對照組學生成績，差異有統(tǒng)計學意義（Z=10.03，P=0.018＜0.05），見表2。

3 討論

學校在臨床技能培訓和考核過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生培養(yǎng)過程中存在一些問題，如：①臨床技能培訓和考核側重由學生所在實習醫(yī)院來制定，畢業(yè)考核由學校教學管理部門組織，二者能在一定程度上幫助掌握學生的學習和技能操作情況，但形式較為單一，且無法有機結合。②學生對醫(yī)學基礎理論知識的學習不夠重視，沒有牢固的理論基礎，導致不能將所學知識形成結構網，臨床思維能力較差[5]。③傳統(tǒng)的醫(yī)學教育理論專業(yè)知識的講解，輕實踐教學，導致學生臨床技能訓練缺乏[6]。三段式考核較好地解決了以上問題，實施效果較為理想。

3.1 臨床技能考核改革更加適應形成性評價的要求，有利于加強過程管理

在實施雙三段式技能考核改革之前，考核集中在學期末和實習結束后，學生很大程度上只關注是否能夠順利通過考試。雙三段式的考核發(fā)生在學生學業(yè)進行期間，更加關注過程，能夠提示學校及時發(fā)現(xiàn)教學過程中存在的問題，調整教學方法；同時，也督促授課教師主動適應新的教學和考核模式，注意擴大知識視野，提高有效分析解決問題的能力[7]；此外，幫助建立學生的主導地位，從而激發(fā)學習興趣，幫助學生在平時的學習中主動發(fā)現(xiàn)知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，從而進行有重點、有目的的學習，也督促學生更加注重臨床技能操作能力的訓練[8]。此外，該種考核模式也符合醫(yī)學教育的一般規(guī)律和形成性評價的一般步驟，能夠實時、動態(tài)反映學生的學習情況，更加全面和客觀。

表2 實驗組與對照組考核總成績分布區(qū)間比較[n（%）]

3.2 臨床技能考核評價工作得到進一步規(guī)范

雙三段式考核改革的關鍵在于命題，考核方案的設計在每一階段的考試中堅持理論和實踐并重的原則，注重醫(yī)學理論知識和實踐操作緊密結合[9]。首先，雙三段式考核的內容更加全面。以前的醫(yī)學畢業(yè)生質量評估主要參考學生筆試成績，考試的內容局限于書本理論知識，學生只需背誦即可，成績無法真正體現(xiàn)學生的臨床操作能力，更無法反映學生的醫(yī)學綜合能力。改革后的考核更加注重學生臨床思維和診療技能的考核，將綜合筆試與臨床技能分開計分，有側重點地考核相應程度的知識技能。其次，評分標準進一步統(tǒng)一、量化。 三段式考核模式中，理論考核全部為選擇題，讀卡機統(tǒng)一閱卷打分，保證了成績的客觀公平；技能考核前對所有監(jiān)考教師進行統(tǒng)一培訓，并對每一站操作的評分標準進行細化，盡可能限制教師隨意打分的行為，從而保障考核的普適性和成績的客觀性。

3.3 雙三段式考核模式的實施幫助學生及早適應國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模式

通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)注冊資格、成為臨床醫(yī)生的前提條件，這是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的明確規(guī)定，醫(yī)學院校的培養(yǎng)方案和培養(yǎng)目標應以此為標準[10]。 目前，該校正在實施的雙三段式考核模式正是在充分學習國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模式基礎上進行的一種嘗試性并軌，以期通過此種方式，幫助學生提前適應國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。實踐證明，三段式考核模式符合醫(yī)學生教育及醫(yī)師成長的規(guī)律，規(guī)范了各階段的教育教學內容，并對教育成果進行階段性檢驗。

綜上所述，學生在雙三段式這一不斷考核的過程中反復練習、反思和總結，能夠從中很好地培養(yǎng)綜合分析、解決問題的能力， 有助于學生臨床思維能力的形成和鍛煉；此外，這一考核模式充分尊重教學一般規(guī)律，在教學活動進行過程中隨時發(fā)現(xiàn)不合理之處， 實時反饋考核結果，幫助學校和教學單位有針對性地調整和改進，不斷改進和完善教學方法。 由此可見，雙三段式考核的可行性較強，充分發(fā)揮了以考促學、以考促教的作用，對學生的知識掌握情況能夠進行較為全面、客觀的評估，同時也對教學改革和畢業(yè)生質量評估工作起到了極大的推動作用。