安 杰，曾令瑞，宋婷婷，孫力偉，韓玉貞

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重影響女性身心健康，其中最常見(jiàn)的組織學(xué)類型是非特殊型浸潤(rùn)性癌。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌預(yù)后較差，但不同患者之間也存在明顯差異，需尋找新的判斷預(yù)后指標(biāo)，指導(dǎo)臨床治療。新近研究表明：腫瘤間質(zhì)比(tumor-stroma ratio, TSR)和腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(tumor-infiltrating lymphocytes, TIL)在結(jié)直腸癌[1]、乳腺癌[2]等惡性腫瘤中有重要的預(yù)后價(jià)值。目前，有關(guān)乳腺原發(fā)癌和相應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的TSR比較，國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)報(bào)道。本文著重探討淋巴結(jié)陽(yáng)性的非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌中TSR和TIL與患者預(yù)后的關(guān)系，以提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2010年1月～2015年12月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科診斷為淋巴結(jié)陽(yáng)性非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌患者的臨床病理資料，包括患者年齡、腫塊直徑、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目、組織學(xué)分級(jí)，納入對(duì)象在術(shù)前均未接受新輔助治療，合計(jì)260例。術(shù)后隨訪截至2018年4月或患者死亡，中位隨訪時(shí)間為46個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1TSR的判定 (1)選取腫瘤中最具侵襲的部位進(jìn)行評(píng)估，如果多張切片均有最具侵襲的部位，則選取間質(zhì)比最高的部分進(jìn)行評(píng)估。(2)選取4 μm厚的HE切片，在低倍鏡下評(píng)估原發(fā)癌和相應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，選取最具侵襲的部位，在100×鏡下選擇腫瘤和間質(zhì)均存在于該視野內(nèi)的區(qū)域。該視野四周均應(yīng)有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，選取50%為cut-off值差異最具有顯著性，因此本實(shí)驗(yàn)定義間質(zhì)面積≥50%為高間質(zhì)組，<50%為低間質(zhì)組。(3)陽(yáng)性淋巴結(jié)中，將被腫瘤細(xì)胞和腫瘤間質(zhì)完全侵占的區(qū)域納入TSR的評(píng)估范圍。(4)若有至少1個(gè)淋巴結(jié)的間質(zhì)面積≥50%，則陽(yáng)性淋巴結(jié)為高間質(zhì)[3]。

1.2.2TIL的判定 (1)僅評(píng)估腫瘤間質(zhì)中的淋巴細(xì)胞，邊界位置的TIL可評(píng)估，瘤外、上皮內(nèi)TIL以及瘤周的三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)不評(píng)估；(2)避開(kāi)壞死或纖維化區(qū)域；(3)只計(jì)算單核細(xì)胞(包括淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞)所占間質(zhì)面積比；(4)在低倍鏡下掃視整個(gè)視野，選有代表性的區(qū)域進(jìn)行評(píng)估，取10個(gè)400×視野評(píng)估，然后取平均值，根據(jù)TIL與間質(zhì)的面積比，分為兩組，即TIL低表達(dá)組(TIL<10%)和TIL高表達(dá)組(TIL≥10%)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Pearson χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法進(jìn)行差異性分析，采用Pearson相關(guān)系數(shù)計(jì)算相關(guān)性。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)合Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行總生存率和無(wú)瘤生存率分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征260例乳腺原發(fā)癌中TSR≥50%(低間質(zhì)組)148例(56.92%)，TSR<50%(高間質(zhì)組)112例(43.08%)；TIL低表達(dá)組155例(59.62%)，高表達(dá)組105例(40.38%)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中TSR≥50%(低間質(zhì)組)163例(62.69%)，TSR<50%(高間質(zhì)組)97例(37.31%)。患者總生存率與無(wú)瘤生存率、年齡、腫塊直徑、組織學(xué)分級(jí)和陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 TSR、TIL與乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系采用Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌中低間質(zhì)組患者總生存率和無(wú)瘤生存率高于高間質(zhì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=63.001，P<0.001；χ2=160.052，P<0.001，圖1)。TIL不同表達(dá)組總生存率和無(wú)瘤生存率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.020，P=0.889；χ2=2.646，P=0.104，圖2)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中低間質(zhì)組患者總生存率和無(wú)瘤生存率高于高間質(zhì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.076，P<0.001；χ2=133.224，P<0.001，圖3)。Cox單因素分析顯示，低間質(zhì)組患者總生存率和無(wú)瘤生存率高于高間質(zhì)組，TSR為乳腺癌患者預(yù)后的影響因素(P均<0.001，表1)。Cox多因素分析顯示，腫瘤中TSR是患者總生存率和無(wú)瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.001)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中低間質(zhì)組患者無(wú)瘤生存率高于高間質(zhì)組(P<0.001，表2)。

表1 乳腺癌患者預(yù)后Cox單因素分析

表2 乳腺癌患者預(yù)后Cox多因素分析

圖1 原發(fā)癌中不同間質(zhì)組患者預(yù)后比較：A.總生存期；B.無(wú)瘤生存期

圖2 原發(fā)癌TIL不同表達(dá)組患者預(yù)后比較：A.總生存期；B.無(wú)瘤生存期

圖3 淋巴結(jié)中不同間質(zhì)組患者預(yù)后比較：A.總生存期；B.無(wú)瘤生存期

2.3 原發(fā)癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中TSR的相關(guān)性分析及預(yù)后分析原發(fā)癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中TSR呈明顯正相關(guān)(r=0.726，P<0.01)。原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌同為低間質(zhì)組時(shí)，總生存率與無(wú)瘤生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029，P=0.004)；同為高間質(zhì)組時(shí)，患者預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表3)。本實(shí)驗(yàn)顯示在原發(fā)癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌同為低間質(zhì)組時(shí)，原發(fā)癌低間質(zhì)組預(yù)后更好。

表3 原發(fā)癌與相應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌相同間質(zhì)組的差異性分析

2.4 TSR和TIL對(duì)患者的預(yù)后作用對(duì)原發(fā)癌不同間質(zhì)組中TIL不同表達(dá)組患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，高間質(zhì)組中，TIL高表達(dá)組患者無(wú)瘤生存率高于低表達(dá)組(P=0.012)，兩組的總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低間質(zhì)組中，TIL的表達(dá)對(duì)預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 TSR和TIL與乳腺癌的預(yù)后分析

3 討論

腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)中非腫瘤細(xì)胞通過(guò)多種細(xì)胞因子和信號(hào)通路相互作用，形成復(fù)雜的調(diào)控機(jī)制。腫瘤間質(zhì)主要由腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞(cancer-associated fibroblasts, CAF)、血管內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)等成分構(gòu)成，其中CAF是腫瘤間質(zhì)的主要成分，與正常成纖維細(xì)胞相比，CAF不僅有更強(qiáng)的增殖能力，而且在促進(jìn)腫瘤增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。在胃癌[5]、結(jié)腸癌[6]、三陰型乳腺癌[7]中發(fā)現(xiàn)，高間質(zhì)組患者預(yù)后比低間質(zhì)組更差。Roeke等[8]發(fā)現(xiàn)高間質(zhì)乳腺癌的總生存率和無(wú)瘤生存率較低，是患者預(yù)后較差的獨(dú)立因素。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，乳腺原發(fā)癌中低間質(zhì)組患者總生存率和無(wú)瘤生存率顯著高于高間質(zhì)組，TSR是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往報(bào)道一致，為淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌預(yù)后預(yù)測(cè)和臨床治療提供依據(jù)。

在乳腺原發(fā)癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中，腫瘤細(xì)胞存在異質(zhì)性。Li等[9]對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)癌的ER、PR和HER-2進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌的ER、PR、HER-2表達(dá)水平基本一致，但也存在一定差異。徐珊珊等[10]研究顯示，Hedgehog信號(hào)通路中的Smo和Gli-1蛋白在乳腺原發(fā)癌中的表達(dá)明顯高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。上述報(bào)道多集中于乳腺原發(fā)癌與對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的分析，而對(duì)原發(fā)癌與對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌TSR的比較分析鮮見(jiàn)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，原發(fā)癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中的TSR均有預(yù)后價(jià)值，且存在明顯的正相關(guān)，但也存在一定差異，原發(fā)癌中TSR有更好的預(yù)后提示作用。van Pelt等[6]發(fā)現(xiàn)Ⅲ期結(jié)直腸癌患者陽(yáng)性淋巴結(jié)中TSR對(duì)無(wú)瘤生存有附加預(yù)后價(jià)值，高間質(zhì)組患者預(yù)后比低間質(zhì)組差。Vangangelt等[11]發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌中僅評(píng)估原發(fā)癌中的TSR時(shí)，高間質(zhì)組疾病復(fù)發(fā)率為75%，在此基礎(chǔ)上對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中的TSR進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌同為高間質(zhì)時(shí)，疾病復(fù)發(fā)率高達(dá)92%。原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌中TSR相結(jié)合能更好的預(yù)測(cè)患者的無(wú)瘤生存率，且是獨(dú)立預(yù)后參數(shù)。腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性可導(dǎo)致TSR的差異性。

TIL分為上皮內(nèi)TIL和間質(zhì)TIL，多項(xiàng)研究表明，間質(zhì)TIL對(duì)判斷預(yù)后更有意義，具有更好的可重復(fù)性[12]。多項(xiàng)乳腺癌研究顯示，間質(zhì)TIL與患者預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性[13-14]，然而也有研究表明TIL可以預(yù)測(cè)更好的預(yù)后[2]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，TIL不是淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，與大多數(shù)研究結(jié)果一致。有研究表明，大多數(shù)乳腺癌中PD-1呈陽(yáng)性，且與PD-L1呈正相關(guān)[15-16]。腫瘤細(xì)胞的PD-L1與淋巴細(xì)胞PD-1結(jié)合，抑制TIL中T淋巴細(xì)胞的免疫活性，腫瘤細(xì)胞逃避免疫攻擊；提示TIL在乳腺癌預(yù)后的作用，除了考慮TIL的數(shù)量外，還要考慮淋巴細(xì)胞PD-1陽(yáng)性引起的免疫抑制作用。因此，TIL對(duì)乳腺癌預(yù)后的影響應(yīng)綜合判斷。

將TSR和TIL進(jìn)行聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，高間質(zhì)組中TIL高表達(dá)患者的無(wú)瘤生存率顯著高于低表達(dá)患者，而總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在低間質(zhì)組中，總生存率和無(wú)瘤生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張溪等[1]將晚期結(jié)直腸癌患者分為高危組(高間質(zhì))、中間組(低間質(zhì)+低TIL)和低危組(低間質(zhì)+高TIL)，發(fā)現(xiàn)低危組的總生存率最高。Vangangelt等[17]將乳腺癌患者的TSR和腫瘤免疫狀態(tài)進(jìn)行聯(lián)合分析，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合分析具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)預(yù)后效果。因此，聯(lián)合檢測(cè)TSR和TIL對(duì)判斷淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌有更好的預(yù)后價(jià)值。

綜上所述，乳腺原發(fā)癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中的TSR均可作為判斷乳腺癌預(yù)后的重要因素，兩者呈正相關(guān)，但原發(fā)癌中TSR對(duì)預(yù)后更具有指導(dǎo)意義。聯(lián)合TSR和TIL分析，對(duì)判斷乳腺癌的預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療更有幫助。