蔡秋杰，張華敏，王樂，陳志威，曹洪欣

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700；4.中華中醫(yī)藥學(xué)會，北京 100029)

疫病也稱瘟疫，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺法論》有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”“避其毒氣，天牝從來”的論述。根據(jù)疫病的病邪特點，發(fā)病特征，疫病主要有寒疫和溫疫之分。歷史上隨著疫病理論由傷寒向溫病的不斷發(fā)展，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對流行性傳染性疾病的不斷認(rèn)識，疫病理論漸臻完善。筆者結(jié)合寒疫特點與新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)的臨床特征進(jìn)行闡述，并結(jié)合治療與預(yù)防案例分析，以期深化中醫(yī)對新冠肺炎認(rèn)識，提高臨床療效，從而有效控制疫情發(fā)展。

1 寒疫概要

1.1 寒疫與傷寒

早在《素問·熱論》中就有“今夫熱病者,皆傷寒之類也”的記載，其“傷寒”意為“傷于寒”，是根據(jù)病因?qū)σ园l(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的外感病命名。《難經(jīng)》中“傷寒有五”的論述，拓展了“傷寒”內(nèi)涵。東漢張仲景《傷寒論》建立外感疾病辨證論治體系，其“傷寒”不僅指感受寒邪引發(fā)的疾病，而且是所有外感病的總稱。后世醫(yī)家對《傷寒論》不斷傳承發(fā)展，使六經(jīng)辨證一直有效的指導(dǎo)著中醫(yī)治療外感疾病的臨床實踐[1]。歷代醫(yī)家基于傷寒理論的傳承創(chuàng)新，通過疫病的診療實踐，不斷豐富發(fā)展逐漸形成了寒疫理論。

對寒疫的認(rèn)識始于傷寒疾病。張仲景《傷寒論》序中有“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”[2]，可知其發(fā)病率及病死率非常高，結(jié)合當(dāng)時的社會及氣候因素[3-4]，可以認(rèn)為張氏宗族所患傷寒非普通外感傷寒，概屬疫病范疇。晉代王叔和《傷寒例》指出“從春分以后秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也”[5]，提出寒疫概念及非其時有其氣的發(fā)病氣候特征。宋代龐安時《傷寒總病論·時行寒疫論》提出治療寒疫方劑圣散子方[6],方有辛溫解表的麻黃、防風(fēng)、細(xì)辛，和中化濕的藿香、石菖蒲、白術(shù)，溫中散寒附子、良姜、肉豆蔻等，從藥物組成分析，此時行寒疫屬感受寒邪而致當(dāng)以溫?zé)崴幬镏委煹膫　Ｃ鞔鷧怯行浴稖匾哒摗`》認(rèn)為寒疫就是冬日之傷寒，“交春夏秋三時，偶有暴寒所著，與冬時感冒相同，治法無二，但可名感冒，不當(dāng)另立寒疫之名”[7]。以上可見，明代醫(yī)家在實踐中已認(rèn)知寒疫，提出寒疫概念，但沒有把寒疫從傷寒中分離出來，沒有認(rèn)識到寒疫“皆相染易,無問大小,病狀相似”的流行性、傳染性特征，混淆了瘟疫與傷寒外感疾病以及流行病和傳染病的區(qū)別。

清代醫(yī)家對寒疫認(rèn)識更加深刻，逐漸脫離非時之寒的傷寒范疇，成為一類瘟疫疾病的概稱。葉霖《難經(jīng)正義·五十八難》提出“寒疫初病……與傷寒異處，惟傳染耳”[8]，明確寒疫與傷寒的區(qū)別在于具有傳染性。凌德《溫?zé)犷惥帯ぞ砹分赋觥帮L(fēng)溫、濕溫、溫病、寒疫等癥，皆類傷寒耳。病熱雖同，所因各異，不可概以傷寒法治之”[9]。明確寒疫并非傷寒，不可用治傷寒之法治療寒疫。

可見，從《傷寒例》提出寒疫后，隨著對傷寒與疫病認(rèn)識的不斷深入，醫(yī)家對寒疫的認(rèn)識也由感受非時之寒而致的地域性外感寒邪之病，發(fā)展為感受具有寒邪性質(zhì)的疫癘之氣引起的傳染性疾病。

1.2 寒疫的發(fā)病

疫癘之氣是寒疫發(fā)病的主要原因，氣候寒冷是寒疫發(fā)病的外在條件。

寒疫是由疫癘之氣引起的傳染性疾病，發(fā)病癥狀相似。劉松峰《松峰說疫·卷二》提出“二曰寒疫……眾人所患皆同者，皆以癘氣行乎其間”[10]，強(qiáng)調(diào)寒疫是由癘氣引起的傳染病。吳鞠通《溫病條辨·寒疫論》“世多言寒疫者……時行則里巷之中，病俱相類”[11]，指出寒疫傳染性和發(fā)病癥狀相似的特點。

氣候寒冷有助于寒性疫癘之氣的滋生而發(fā)生寒疫，如張三錫《醫(yī)學(xué)六要·運(yùn)氣略》指出“濕令大行，脾土受傷，民多寒疫”[12]。而非時之寒或過度寒冷不但利于寒性疫癘之氣衍生，而且易耗傷人體正氣導(dǎo)致寒疫流行和暴發(fā)。

1.3 寒疫臨床特征

寒疫一般以惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛為主要臨床表現(xiàn)，兼見腹瀉、嘔吐等癥，無汗、不渴、苔膩、脈浮緊為其辨證要點。劉謙吉《傷感合編·外感編》“寒疫之為病，身熱頭痛，憎寒惡風(fēng)，舌苔面垢”[13]。吳鞠通《溫病條辨·寒疫論》“究其癥狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節(jié)煩痛，雖發(fā)熱而不甚渴”[11]。黃元御《四圣懸樞·卷四》“寒疫之證，寒熱無汗，得之于寒”[14]。張三錫《醫(yī)學(xué)六要·運(yùn)氣略》指出“民多寒疫，多兼瀉利，忌用潤藥，宜滲濕理脾”[12]。

2 新冠肺炎與寒疫

隨著新發(fā)流行性傳染性疾病的不斷出現(xiàn)，對疫病研究更加深入，從中醫(yī)理論與實踐認(rèn)識新冠肺炎，不斷提高中醫(yī)藥防治疫病療效已成為人們關(guān)注的重要課題。

2.1 新冠肺炎的寒、濕特性

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎臨床診療方案(試行第六版、第七版)[15-16]新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛或腹瀉等癥狀，部分重型、危重型患者可出現(xiàn)中低熱，甚至無明顯發(fā)熱；輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等。臨床中發(fā)現(xiàn)多數(shù)新冠肺炎患者初起表現(xiàn)惡寒身冷、低熱、逐漸發(fā)展為高熱，傍晚至夜間熱甚，伴無汗、周身疼痛、苔白膩或白黃膩等表現(xiàn)，具有發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)等特征。新冠肺炎疫情發(fā)病流行于己亥冬、庚子春時節(jié)，據(jù)湖北省氣象局公開數(shù)據(jù)，武漢市冬季氣候以寒冷潮濕為主要特征。綜合分析氣候地理特征、發(fā)病特點、癥狀與舌象、脈象等[17-18]，新冠肺炎病因病性以“寒”為主，間挾濕邪，寒濕并作，屬“寒疫”“濕疫”范疇[19-20]。

2.2 新冠肺炎從寒疫毒邪論治

新冠肺炎患者由寒邪疫毒染易，病邪既有“寒”的性質(zhì)，又有“毒”邪致病特性，且因地域與人群體質(zhì)，發(fā)病后形成“寒、濕、毒、熱、虛”等證素特點[19,21]。因疫毒之邪勢猛，侵犯人體，或感邪即發(fā)，或感而不發(fā)，既有臨床癥狀明顯且病毒核酸檢測陽性的典型病例，以及疫病與基礎(chǔ)慢性病交織，很快進(jìn)入重癥、危重癥的危機(jī)狀況，又有病毒核酸檢測陰性半月后發(fā)病[22]、或經(jīng)治療病毒核酸檢測二次轉(zhuǎn)陰、CT檢查正常后，復(fù)現(xiàn)病毒核酸陽性等復(fù)雜現(xiàn)象[23]，感而不發(fā)或愈后復(fù)作，關(guān)鍵是毒邪內(nèi)伏，內(nèi)伏毒邪仍具有致病性，當(dāng)人體正氣不足或伏邪勢盛而發(fā)病。因此無論是感而即發(fā)或毒邪內(nèi)伏均需遵守的原則，一是透邪解毒，針對疫毒邪氣性質(zhì)，從溫解論治，化解疫毒毒性，截斷病邪傳變路徑；二是顧護(hù)正氣，扶正祛邪，正勝則邪退，防止疫毒侵犯臟腑與疫病愈后復(fù)發(fā)。

透邪解毒法以金柴飲化裁為主，方用截斷病勢、透邪外出的小柴胡湯：柴胡15～25 g、黃芩15 g、清半夏9 g、黨參15 g；溫解寒疫“寒”邪的桂枝湯：桂枝10 g、白芍20 g；針對疫毒“毒”，重用金銀花30 g、連翹30 g清宣發(fā)散以透邪解毒；佐以浙貝母10 g清化肺熱、解毒化痰；用黨參15 g、茯苓15 g、生甘草10 g，益氣健脾扶正；全方寒熱并用、虛實兼治，共奏和解表里寒熱、扶正透邪解毒之功。

不同地域、體質(zhì)的人群，疫病演變趨勢不同，或寒邪傷陽，或從陽化熱，當(dāng)辨證治療。對于寒邪疫毒化燥，癥見干咳、氣促、無痰或痰少而黏、咽癢而痛、舌淡苔黃而干，可合用桑杏湯加減。對于邪毒化熱而毒熱壅盛，肺失宣降，癥見高熱不退、惡寒或寒戰(zhàn)、咳吐黃痰、氣促胸悶、乏力日甚、舌淡紫或舌紅、苔黃膩或黃厚為主要表現(xiàn)者，可用大青龍湯、麻杏石甘湯等化裁。毒邪傷及氣陰，氣陰兩虛而心悸、氣短、乏力、動則尤甚可加升陷湯。毒熱入胃與寒邪傷脾而寒熱錯雜于中焦，見腹瀉、腸鳴、腹脹、呃逆、惡心等，可加半夏瀉心湯等。疫情極期如毒熱熾盛，肺氣郁閉，神志昏蒙，可用安宮丸、至寶丹等；內(nèi)閉外脫當(dāng)用開竅醒神、固脫等救急方法[24]。

2.3 驗案舉隅

2.3.1 新冠肺炎治療驗案

病例1劉某，男，39歲，武漢居民，2020年2月5日初診。患者初流涕、咽痛、低熱3日，繼反復(fù)高熱7日，逐日加重，上午體溫37.4 ℃，午后4:00后逐漸高熱，夜間尤甚，最高至39.3 ℃，現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳白泡沫痰且痰中帶血、咽喉痛、便溏日2～3次，自服多種抗生素及中成藥并曾在社區(qū)醫(yī)院就診，癥狀未見明顯改善。2月4日CT顯示：雙肺部多發(fā)毛玻璃樣改變，其內(nèi)可見“空氣支氣管征”,武漢某定點醫(yī)院診斷其為病毒性肺炎。舌淡稍黯苔黃膩，通過微醫(yī)華佗云平臺就診，處方：金柴飲加味。組方：柴胡20 g，黃芩15 g，法半夏9 g，黨參15 g，茯苓15 g，生石膏(先煎)30 g，連翹20 g，浙貝母10 g，苦杏仁10 g，藕節(jié)15 g，桂枝10 g，葛根2 0g，生甘草10g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚各服1次。

2020年2月7日二診：2月5日晚服上方一次后當(dāng)日熱退，未再發(fā)熱，服用2劑后呼吸困難不顯，咽喉痛好轉(zhuǎn)，略咽喉發(fā)緊，痰中帶血次數(shù)及量減少。仍咳嗽頻作，咳痰，舌淡稍暗苔白中黃膩。守方隨癥加減，組方：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏9 g，黨參15 g，茯苓20 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，前胡15 g，紫苑15 g，款冬花15 g，桂枝10 g，連翹20 g，生梔子15 g，生甘草10 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚各服1次。

2020年2月11日三診：服2月7日方3劑后，咳嗽好轉(zhuǎn)，痰中帶血未作，咳痰量減少，白泡沫痰，余癥不顯。2月7日咽拭子核酸測試陽性(結(jié)果報告日期為2月9日)，2月9日CT顯示雙肺炎癥略有吸收，舌淡苔白膩根略黃膩。處方：蒿芩清膽湯加味，組方：青蒿15 g，黃芩15 g，陳皮10 g，竹茹15 g，茯苓15 g，半枝蓮20 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，炒白術(shù)15 g，杏仁10 g，生黃芪30 g，連翹20 g，紫苑15 g，生甘草10 g，生姜5 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚各服1次。

2020年2月18日四診：服2月7日方3劑(患者自行購買7劑)、2月11日方4劑，偶爾干咳，余癥不顯。2月11日咽拭子核酸測試陰性(結(jié)果報告日期為2月13日)、2月15日咽拭子核酸測試陰性(結(jié)果報告日期為2月17日),2月12日、15日CT顯示雙肺炎癥日漸吸收好轉(zhuǎn)，舌淡苔白膩。處方：柴胡陷胸湯加味，組方：柴胡15 g，法半夏9 g，瓜蔞15 g，半枝蓮20 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，茯苓15 g，紫苑15 g，款冬花15 g，苦杏仁10 g，生黃芪30 g，麩炒枳實15 g，連翹20 g，生甘草10 g，生姜5 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。隨訪至3月10日，患者咽拭子核酸測試及肺部CT均未出現(xiàn)反復(fù)，無明顯不適。

按語：患者長期在海上工作，素體濕氣較重，感染新冠疫毒后，寒毒與濕邪相挾發(fā)病，患者初用大量抗生素及苦寒中成藥，損傷機(jī)體陽氣，助寒疫邪毒進(jìn)一步入里化熱，灼傷肺葉，出現(xiàn)午后及夜間高熱反復(fù)、咳嗽、咳白泡沫痰、痰中帶血等寒疫毒邪傷肺之癥。故以金柴飲化裁，用小柴胡湯尤其是重用柴胡，以辛開苦降，寒熱并用，和解表里，透邪轉(zhuǎn)氣驅(qū)邪氣外出并截斷邪氣進(jìn)一步入里傷及其他臟腑；針對寒邪病邪及致病傷陽的特性，加桂枝辛溫解表助陽、葛根辛甘升陽；針對毒邪，重用連翹佐以浙貝母既解毒又能化痰；因毒邪犯肺灼傷肺絡(luò)，故用生石膏、藕節(jié)清肺熱止血；兼用浙貝母與苦杏仁止咳化痰，黨參、茯苓、生甘草等扶正化濕驅(qū)邪、調(diào)和諸藥；全方寒熱并用，解毒化痰，宣肺益氣，共奏截斷病勢、扭轉(zhuǎn)病機(jī)、扶正助陽、透邪外出之功效。

2.3.2 新冠肺炎預(yù)防驗案

密切接觸者1～4例與確診病例劉某是親屬關(guān)系，詳情見表1，4位密切接觸者與確診病例同居一室10余日，就近醫(yī)院檢查未能如愿。2月5日，通過平臺就診，4位密切接觸者均有不同程度的咽痛、咳嗽、乏力等癥狀，癥狀相似，疑似新冠病毒感染高風(fēng)險，囑其隔離治療，密切觀察。分別予以金柴飲加味，組方：柴胡15 g，黃芩15 g，黨參15 g，法半夏9 g，金銀花20 g，連翹20 g，荊芥10 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，生甘草10 g。根據(jù)體質(zhì)和癥狀辨證加減，寒邪較重者加桂枝易荊芥增加溫陽之力；咳嗽者加苦杏仁降氣止咳；咽痛者加牛蒡子宣肺利咽；兼見傷陰者加麥冬；傷食者加雞內(nèi)金；睡眠不佳者加夜交藤等隨證加減。每日每人1劑，分早晚各服1次。詳見表1。2月10日二診，4位密切接觸者相關(guān)癥狀基本消失，患者為求善后與預(yù)防求方，仍守方加味，詳見表1。2月18日、22日，3月2日對4位密切接觸者回訪，均無明顯不適。

表1 4例新冠肺炎密切接觸者中醫(yī)藥治療情況表

注：**確診者為本文確診病例1劉某。

3 小結(jié)

新冠肺炎病情與個體體質(zhì)以及病毒變異密切相關(guān)，表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，病情演變與轉(zhuǎn)歸不一。中醫(yī)藥早期干預(yù)、辨證論治、整體調(diào)節(jié)對新冠肺炎療效確切[24]，金柴飲加減對扶正祛邪、控制病情、截斷病勢具有一定優(yōu)勢作用，在新冠肺炎治療中療效確切，對密切接觸人群能起到防發(fā)病或防疾病加重的作用。因此發(fā)揮中醫(yī)疫病理論與辨證論治優(yōu)勢是治療新冠肺炎的有效途徑，也是提高臨床療效的關(guān)鍵。