李洪濤,魏心然,孫曉偉,張學(xué)志
(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040; 3.江西宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院,江西 宜春 336000)
腰椎間盤突出癥(Lumbar intervertebral disc herniation,LDH)是因椎間盤變性,纖維環(huán)破裂,髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征,是腰腿痛最常見的原因之一。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展、人們工作壓力增大,工作方式的改變,不良的坐姿及工作習(xí)慣使腰椎間盤突出癥(LDH)的發(fā)病率逐年上升,且平均發(fā)病年齡逐年提前,呈低齡趨勢。在中國,18~20歲的青年中有21%曾經(jīng)出現(xiàn)過腰背部疼痛的現(xiàn)象[1]。LDH的治療可以分為保守治療和手術(shù)治療,手術(shù)治療對患者造成的創(chuàng)傷較大,且患者接受度較低,故臨床上使用保守治療方法多于手術(shù)治療。西醫(yī)保守治療大多以止痛臥床休息為主,很難治療和控制LDH病情進(jìn)展。近年來的研究表明,中醫(yī)藥方法進(jìn)行保守治療對于LDH的治療獲得了顯著的效果,能有效的改善患者腰部功能[2]。
脊痛消膠囊為我院應(yīng)用多年的院內(nèi)制劑,治療腰椎間盤突出癥臨床效果顯著,能明顯改善患者麻木疼痛和功能受限等癥狀,且不良反應(yīng)少。本研究通過臨床觀察其療效及其對血清中IL-1β、IL-6和TNF-α因子的影響,探索其治療機(jī)制。
選擇黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診和住院LDH患者60例,采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為治療組和對照組,兩組患者一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具體情況見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
1)腰痛;2)下肢放射痛;3)直腿抬高試驗(yàn)陽性;4)腰部活動(dòng)受限;5)肌力減退或肢體麻木;6)CT或MRI檢查提示有腰椎間盤突出。1~5項(xiàng)具備其中2項(xiàng)加上第6項(xiàng)即可確診[3]。
1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);2)無手術(shù)指征;3)患者及其家屬知情同意,并簽署同意書。
1)合并心腦血管疾病和肝、腎功能不全等嚴(yán)重疾病及精神疾病者;2)妊娠期或哺乳期的婦女;3)曾進(jìn)行過LDH手術(shù)者;4)存在嚴(yán)重的LDH并發(fā)癥或有手術(shù)指征需要手術(shù)者。
1.5.1 治療組
口服脊痛消膠囊(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)制劑,黑藥制字Z20100379),8粒/次,每日3次,30 d為1個(gè)療程。
1.5.2 對照組
口服根痛平顆粒(北京漢典制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20013049)治療,1袋/次,每日2次,30 d為1個(gè)療程。
1.6.1 疼痛程度
采用視覺模擬評分法(VAS)[4],分值為0~10分,分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越劇烈,0分無痛,10分劇痛。
1.6.2 腰部功能
采用日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)[5],0~29分,分?jǐn)?shù)越低功能障礙越明顯。
1.6.3 血清中IL-1β、IL-6、TNF-α因子的測定
分別于治療前后囑患者空腹,抽取靜脈血,用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清中IL-1β、IL-6和TNF-α因子的含量。采用晶美生物工程(深圳)有限公司所生產(chǎn)的試劑盒,操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。
參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。顯效:腰腿疼痛基本消失,直腿抬高實(shí)驗(yàn)≥70°,恢復(fù)正常工作與生活;有效:腰部活動(dòng)及功能基本恢復(fù)正常,偶有腰腿疼痛及酸脹不適感,不影響日常生活及工作;無效:治療前后癥狀無明顯改善。
治療組總有效率(93.33%)明顯高于對照組(70%)(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]
注:與對照組比較,*P<0.05。
兩組治療前VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組治療后VAS評分較治療前有明顯降低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組評分明顯低于對照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。
表3 兩組治療前后VAS評分比較分)
注:與對照組治療前比較,aP>0.05;與對照組治療后比較,bP<0.01;與本組治療前比較,cP<0.01。
兩組治療前JOA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組治療后較治療前JOA評分明顯降低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組評分明顯低于對照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。
表4 兩組治療前后JOA評分比較分)
注:與對照組治療前比較,aP>0.05;與對照組治療后比較,bP<0.01;與本組治療前比較,cP<0.01。
由表5、表6、表7可見,兩組治療前IL-1β、IL-6、TNF-α含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組治療后較治療前IL-1β、IL-6和TNF-α含量有明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
表5 兩組治療前后血清中IL-1β含量比較
注:與對照組治療前比較,aP>0.05;與對照組治療后比較,bP<0.01;與本組治療前比較,cP<0.01。
表6 兩組治療前后血清中IL-6含量比較
注:與對照組治療前比較,aP>0.05;與對照組治療后比較,bP<0.01;與治療前比較,cP<0.01。
表7 兩組治療前后血清中TNF-α含量比較
注:與對照組治療前比較,aP>0.05;與對照組治療后比較,bP<0.01;與本組治療前比較,cP<0.01。
腰椎間盤突出癥屬于“腰痹病”范疇。其病因包括先天稟賦不足,或勞役過度,或年老久病體虛,致肝腎不足,不能榮養(yǎng)腰部肌肉、經(jīng)脈和關(guān)節(jié),故不榮則痛。《諸病源候論》曰:“腰者,謂卒然傷損于腰而致痛也,此由損血搏于背脊所為?!钡?、撲、扭、挫,損傷經(jīng)脈,脈絡(luò)痹阻,氣血運(yùn)行不暢,故不通則痛;《太平惠民和劑局方》曰:“腎經(jīng)不足,風(fēng)冷乘之,腰痛如折,引背膂仰俯不利?!备惺茱L(fēng)、寒、濕等外邪亦為本病病因。綜上所述,本病主要為肝腎虧虛、氣滯血瘀、感受外邪。而上述病因最終都將導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受損、血?dú)怵鰷7]。因此,臨床應(yīng)治以活血化瘀、通經(jīng)止痛之法。
腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,公認(rèn)的說法有機(jī)械力學(xué)學(xué)說、基因控制學(xué)說以及免疫炎癥學(xué)說[8]。其中,免疫炎癥學(xué)說認(rèn)為,LDH患者腰腿疼痛主要是由椎間盤組織周圍出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)及突出破裂的椎間盤壓迫或刺激神經(jīng)導(dǎo)致的神經(jīng)炎癥所引起的[9]。研究表明,LDH患者血清中IL-1、IL-6等炎癥因子高于正常人,且含量與突出程度呈正比,故LDH的發(fā)病可能與炎癥因子相關(guān)[10]。其原理可能是炎癥組織釋放的蛋白酶可以降解椎間盤基質(zhì)中的蛋白多糖,從而引起椎間盤突出變性。此外,IL-1可以促進(jìn)間盤組織產(chǎn)生前列腺素E2(PGE2),PGE2可引起神經(jīng)水腫且提高機(jī)體對疼痛的敏感性,從而導(dǎo)致患者腰、腿疼痛加重。部分患者的椎間盤的突出或膨出在影像學(xué)中表現(xiàn)不明顯,但疼痛較重,可能與炎癥有關(guān)。
白細(xì)胞介素(interleukin,IL)是通過影響基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)及抑制MMPs中的蛋白多糖合成而作用于椎間盤。Doita M等[11]在手術(shù)摘除的椎間盤中發(fā)現(xiàn)了IL-1、IL-6與TNF-α,且認(rèn)為其與LDH發(fā)病的嚴(yán)重程度相關(guān)。IL-1通過控制促炎癥因子損傷間盤組織而對LDH產(chǎn)生作用,主要控制方式為釋放受損的細(xì)胞。研究表明,IL-1可以干擾椎間盤基質(zhì)的合成從而使椎間盤退變加速,并且刺激單核細(xì)胞分泌堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF),間接影響新生血管形成,加速間盤的纖維化。IL-1β可誘導(dǎo)IL-1α、IL-6、TNF-α、PGE2等的生成,致痛率遠(yuǎn)高于IL-1α,是影響LDH的重要因素。IL-6是重要的炎癥介質(zhì),可以聚集炎癥因子,降低基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)的活性并抑制其合成。TIMP-1的減少會(huì)引起椎間盤基質(zhì)內(nèi)蛋白相關(guān)生物的改變,使纖維環(huán)變薄且失去彈性,削弱其對髓核的約束作用,導(dǎo)致LDH的發(fā)生。另外,TIMP-1的減少會(huì)引起基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)的升高。研究表明[12-13], MMP-13在退變椎間盤中的陽性率明顯高于正常椎間盤,故MMP-13的升高可能與椎間盤的退變有關(guān)。
腫瘤細(xì)胞因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)在椎間盤中出現(xiàn)的原因尚不明確,但椎間盤受到的外力損傷可能是誘使其出現(xiàn)的原因。TNF-α通過促進(jìn)炎癥因子的釋放,促進(jìn)破骨細(xì)胞增殖,導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡,從而引起椎間盤退變[14]。研究表明[15],TNF-α還具有神經(jīng)毒性,可以通過損傷神經(jīng)纖維改變神經(jīng)傳導(dǎo),導(dǎo)致LDH患者神經(jīng)性疼痛的發(fā)生。同時(shí),TNF-α自身可以增加血管通透性,使髓核中的血管破裂,而髓核中的TNF-α隨之進(jìn)入外周血中。故臨床中對外周血TNF-α的含量測定可以反映LDH的病情變化。
本研究選取60例LDH患者,隨機(jī)分為治療組及對照組,分別給予脊痛消膠囊和根痛平顆粒治療。結(jié)果表明,治療組總有效率為93.33%,對照組總有效率為70%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后治療組患者VAS評分明顯低于對照組、JOA評分均明顯高于對照組,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),由此說明脊痛消膠囊對LDH有較好的治療效果,可以減輕LDH患者腰部疼痛,改善其腰部功能。治療組血清中IL-1β、IL-6、TNF-α水平相對于對照組有明顯下調(diào)(P<0.01)。由此可見,脊痛消膠囊比根痛平顆粒能更好地下調(diào)LDH患者血清中的炎癥因子,具有減輕患者痛苦、恢復(fù)腰部功能的作用。
本研究采用黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)制劑脊痛消膠囊。脊痛消膠囊主要由當(dāng)歸、澤瀉、川芎、澤蘭、白芍、防己、杜仲、黃芪、地龍、延胡索、三棱、五靈脂、莪術(shù)和車前子組成。方中重用黃芪等藥以補(bǔ)氣升陽, 氣為血之帥,以助血行;川芎、當(dāng)歸活血化瘀, 通經(jīng)活絡(luò);車前子、澤瀉等藥兼利水濕, 消除水腫;五靈脂、元胡等緩急止痛[16]。諸藥配伍,共奏清熱利尿、活血化瘀通經(jīng)、祛風(fēng)止痛之效。此外,婁宏君等[17]發(fā)現(xiàn),脊痛消膠囊降低炎癥因子的機(jī)制可能是通過當(dāng)歸、黃芪等活血化瘀的功能,拮抗單核巨噬系統(tǒng),從而控制炎癥發(fā)展,減輕患者痛苦,延緩病程。
綜上可見,脊痛消膠囊治療LDH臨床效果顯著,可以明顯改善患者癥狀,恢復(fù)腰部功能,且作用機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)血清中IL-1β、IL-6和TNF-α的含量、減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。