干鵬程 王志軍 連苗軍 周鑫斌 毛威

特發(fā)性室性心動過速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT）簡稱特發(fā)性室速，多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)病年齡通常為30～50 歲，尤以女性多見，也可發(fā)生于兒童及青少年［1］。發(fā)作可表現(xiàn)為突發(fā)突止，其臨床表現(xiàn)可因持續(xù)時(shí)間不同而異，多為心悸、胸悶等，甚至可能出現(xiàn)暈厥、休克及心功能衰竭。本文報(bào)道妊娠合并特發(fā)性室速在Ensite-Velocity 5.0 三維標(biāo)測下成功行無射線射頻消融1 例。

1 臨床資料

患者女，35 歲，妊娠27 周，因“心慌、胸悶1 周”就診。1 周前患者無明顯誘因下出現(xiàn)心慌、胸悶，每次持續(xù)數(shù)分鐘，能自行緩解。于2018 年12 月7 日本院就診，入院時(shí)甲狀腺功能、肌鈣蛋白、心肌酶譜、B 型利鈉肽、血常規(guī)及肝腎功能均未見明顯異常。超聲心動圖結(jié)果為：心臟房室大小正常，左室收縮功能測定正常，心動過速。24h 動態(tài)心電圖檢查示：（1）竇性心律；（2）室性早搏（單發(fā)4330 次，成對21 次，時(shí)呈二、三聯(lián)律）；（3）短陣室性心動過速（15 陣）；（4）房性早搏（單發(fā)7 次）（見圖1）。為進(jìn)一步治療收住入院?；颊呒韧贰€(gè)人史、家族史無特殊。生命體征平穩(wěn)，體格檢查未見異常。診斷：妊娠合并特發(fā)性室性心動過速。排除繼發(fā)性可能。建議患者行室性心動過速射頻消融，擬在Ensite-Velocity 5.0 三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行無射線射頻消融。完成術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)過程：患者平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger 法穿刺右股靜脈置入8.0F鞘管，在ENSITE 系統(tǒng)導(dǎo)引下，無射線依次經(jīng)過右心房、三尖瓣、右心室，到達(dá)右心室流出道。在右心室流出道后間隔標(biāo)測到局部電位領(lǐng)先體表QRS 提前24ms，單極電圖呈qs 型（見圖2），以此為靶點(diǎn)，預(yù)設(shè)以30W，溫度43℃，冷鹽水17ml/min 放電消融，10s 后室速消失，以30W，43℃，鞏固放電消融120s（見圖3），觀察30min，未見室速復(fù)發(fā)（見圖4）。手術(shù)過程順利，術(shù)畢拔管，安返病房。術(shù)后1 周、1、3個(gè)月隨訪均無室性心動過速發(fā)作，術(shù)后1 個(gè)月順利分娩，產(chǎn)一健康男嬰。

圖1 術(shù)前體表心電圖

圖2 術(shù)中三維激動標(biāo)測

圖3 術(shù)中射頻消融

圖4 患者術(shù)后心電圖

2 討論

2018 歐洲心臟病學(xué)會（ESC）妊娠期心血管疾病管理指南［2］將妊娠合并心律失常的孕婦分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)分為3 級：低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)（危及生命），而特發(fā)性室性心動過速屬于低風(fēng)險(xiǎn)，無須立即終止妊娠。本例患者入院時(shí)處于妊娠中期，為避免繼續(xù)妊娠過程中特發(fā)性室速發(fā)作使孕婦產(chǎn)生血流動力學(xué)紊亂、增加心腦血管意外以及影響胎兒供血供氧等發(fā)生，考慮采取進(jìn)一步治療措施。

妊娠期心律失常因其特殊性，與非妊娠者相比在治療上存在一定局限性，通常首先考慮藥物治療，但藥物只能暫時(shí)終止心律失常，無法治本。研究表明，幾乎所有的抗心律失常藥都可通過胎盤，對胎兒的成長發(fā)育可能產(chǎn)生潛在的影響［3］。且基于目前有關(guān)妊娠期使用抗心律失常藥物的研究不足，缺乏相應(yīng)有效醫(yī)學(xué)證據(jù)，妊娠期應(yīng)權(quán)衡利弊。采用X 線下射頻消融治療特發(fā)性室性心動過速已有多年的歷史，但對于妊娠期孕婦，一定劑量的射線可增加孕婦流產(chǎn)可能［4］，此外胎兒處于27 周齡，大多數(shù)器官雖已基本形成，但輻射仍能引起明顯的外觀畸形，并影響繼續(xù)發(fā)育的神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致生長受限。因此，作為可在無射線下指導(dǎo)射頻消融的三維標(biāo)測系統(tǒng)，其重要性便體現(xiàn)出來。

無射線心臟射頻消融術(shù)是一種通過三維標(biāo)測系統(tǒng)建立心臟各腔室模型，能反映心臟電活動信息，并顯示進(jìn)入心腔導(dǎo)管的位置，通過電極導(dǎo)管在心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。無射線射頻消融在國內(nèi)外已應(yīng)用多年，并趨于成熟，有研究表明無射線射頻消融術(shù)的與傳統(tǒng)手術(shù)相比，同樣安全、有效［5］，適用于合并有妊娠的患者這一特殊人群［6］。

本次手術(shù)通過Ensite-Velocity 5.0 三維標(biāo)測系統(tǒng)下成功完成對妊娠患者的射頻消融，是對既往射頻消融需要在射線下操作的一種新的手術(shù)方式的突破，并對無法照射輻射的妊娠患者提供新的有效治療手段。此外還有一些不足有待進(jìn)一步解決。如處于妊娠晚期的孕婦，股靜脈血流壓力增高，壓迫導(dǎo)管通過，加大手術(shù)操作困難。并且，一些發(fā)病位置特殊的部位消融困難大或消融復(fù)發(fā)率高，如三尖瓣環(huán)因常與希氏術(shù)相連，消融時(shí)容易損傷希氏術(shù)而引起嚴(yán)重并發(fā)癥；左室乳頭肌起源的室性心律失常因起源于心肌深部，接近心外膜水平，難以徹底消融病灶，使其消融成功率低于其他部位?？傊壳皩τ跓o射線射頻消融的應(yīng)用仍較少，經(jīng)驗(yàn)不足，還需進(jìn)一步探索。