段友紅，張夢蘭，夏新紅，陳堯，常滋毓

(蚌埠市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 蚌埠233000)

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是呼吸道常見疾病，以不可逆氣流受限為特征。研究證明大多數(shù)COPD急性加重是由于呼吸道感染所致,其中細(xì)菌感染導(dǎo)致的約占40%～50%，因此抗菌藥物在治療COPD急性加重期治療中具有重要作用[1,2]。近年來，隨著抗生素及抗菌藥物的大量使用,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，研究表明，不同地區(qū)、不同時(shí)間COPD患者耐藥菌株的組成和耐藥率存在較大差異,使抗生素的治療效果不盡如人意[3]。目前快速有效的病原菌診斷技術(shù)尚未普及,醫(yī)生治療COPD患者選擇抗生素主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),而流行病學(xué)資料是經(jīng)驗(yàn)用藥的主要依據(jù)之一,了解和熟知本院COPD急性加重期患者病原菌分布和耐藥情況對患者的有效治療意義重大。本研究回顧性分析我院2014年3月至2017年3月我院呼吸科收治的92例COPD急性加重期患者痰液病原菌及耐藥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年3月至2017年3月我院呼吸科收治的92例COPD急性加重期患者。其中男性58例，女性35例；年齡48~92歲，平均77.27±9.54歲；患者合并疾病多為高血壓、2型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等，無合并其他感染。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組于2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且近期有膿性痰增多、痰量增加、呼吸困難加重等癥狀。

1.2 方法 在應(yīng)用抗生素前行痰培養(yǎng)：患者晨起清水及雙氧水漱口，用力咳嗽，棄第一口痰，留置第二口痰于無菌瓶中，1h內(nèi)接種到羊血平板和巧克力平板，置于CO2培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng)。光鏡檢查以每低倍視野白細(xì)胞>25個(gè)、鱗狀細(xì)胞上皮<10個(gè)為合格氣道分泌物標(biāo)本。遵循 《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]，常規(guī)分離培養(yǎng)，連續(xù)兩次培養(yǎng)為同一種菌株,即為可靠致病菌株。采用美國BD PHOENIX全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)鑒定細(xì)菌菌株,藥敏測定采用Kirby-Baver紙片擴(kuò)散法，根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)2017版的標(biāo)準(zhǔn)[6]，判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌的分離結(jié)果 在92例COPD急性加重期患者痰液中檢出病原菌96株，詳見表1。

2.2 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 詳見表2。

表1 92例患者痰培養(yǎng)結(jié)果

表2 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

世界衛(wèi)生組織研究顯示，COPD死亡率在所有疾病中位居第四位，COPD的反復(fù)急性發(fā)作會(huì)引起呼吸衰竭、肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)、離子紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥[6,7]。大量研究認(rèn)為細(xì)菌感染是COPD急性加重發(fā)作的主要誘因,約一半以上的COPD急性加重期患者的痰培養(yǎng)陽性,且患者氣道分泌物炎癥細(xì)胞水平與細(xì)菌相關(guān),抗生素治療后可明顯改善患者咳嗽、氣短、咯痰等癥狀，且氣道分泌物炎癥細(xì)胞水平降低,這些均表明COPD的急性發(fā)作與細(xì)菌感染密切相關(guān)[8,9]。COPD患者常存在反復(fù)使用抗生素的情況，病情反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)，進(jìn)一步導(dǎo)致病情的纏綿不愈,嚴(yán)重者威脅生命[10]。因此，早期、合理的使用抗生素是治療COPD的關(guān)鍵。

對于COPD急性加重期患者病原菌分離的報(bào)道較多,馬莉等人研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重期患者痰培養(yǎng)中大部分為革蘭陰性菌，占比80.46%，而革蘭陽性菌僅占5.54%，而真菌占14%，其中銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌多見[11]；佟玉峰等人對160例COPD急性加重期患者進(jìn)行病原菌研究，發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌分別占比57.43%、27.72%及14.85%，革蘭陰性菌以副流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌多見[12]。在本研究中革蘭陽性菌93株，占96.88%，革蘭陰性菌3株，占3.12%，未檢測到真菌，革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯、鮑曼不動(dòng)桿菌為主要病原菌；革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌為主要病原菌。分析本研究與前人研究不一致的原因,可能是本研究中患者數(shù)量較少，患者入院前多次使用抗生素，對抗生素敏感的病原菌被消滅，而選擇出耐藥性較強(qiáng)的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯、鮑曼不動(dòng)桿菌；本研究中COPD急性加重期中、重度患者較多，部分患者采用吸痰、氣管道檢查等易造成院內(nèi)感染；本研究中患者年齡較大，同時(shí)常合并有慢性支氣管炎、哮喘等基礎(chǔ)疾病，情況較為一致；病原菌中革蘭陰性菌占90%以上可能與COPD癥狀反復(fù)發(fā)作而長期使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)；革蘭陰性菌特有的鞭毛、菌毛等結(jié)構(gòu)，有助于該類細(xì)菌粘附在呼吸道黏膜上，促進(jìn)COPD的急性發(fā)作。

本研究中占比最多的革蘭陰性菌中的前三位細(xì)菌進(jìn)行耐藥性檢測，結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥率最高；其次為慶大霉素、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、氨芐西林鈉舒巴坦鈉，其耐藥性可能涉及多種機(jī)制：產(chǎn)生多種滅活酶如β-內(nèi)酰胺酶、ESBL酶、KPC酶等；外排系統(tǒng)對抗菌藥物的清除作用；拓?fù)洚悩?gòu)酶突變使喹諾酮類藥物不能發(fā)揮抗菌作用；細(xì)菌生物被膜的形成等[13-15]。肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、氨芐西林等藥耐藥率最高；其中頭孢類藥物耐藥性較高,可能是由于近年來第三代頭孢的廣泛及不合理使用引起。鮑曼不動(dòng)桿菌對大多數(shù)藥物耐藥率達(dá)50%以上，其中對阿莫西林鈉克拉維酸鉀、氨芐西林兩種藥物的耐藥率最高。劉曉立等人對老年COPD患者呼吸道致病菌耐藥性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢曲松耐藥性較高；鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、碳青霉烯類耐藥率較低；肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林、阿莫西林等藥物耐藥性較高[16]。與本結(jié)果有一定差異,推測可能是各醫(yī)院抗菌藥物使用的種類和數(shù)量差異,導(dǎo)致不同時(shí)間不同地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性的極大差異。

綜上,本研究中COPD急性加重期患者病原菌大多數(shù)為革蘭陰性菌，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，且這3種主要細(xì)菌對多種抗菌藥物呈現(xiàn)高耐藥性。臨床上應(yīng)根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院病原菌組成及耐藥性制定合理抗感染的方案，對患者的治療應(yīng)重視微生物的送檢，根據(jù)個(gè)體情況與抗感染方案采取有效的防控措施。