甲狀腺乳頭狀癌單區(qū)域擇區(qū)頸淋巴結清掃術應用價值 ?

陳興 張愛龍 游振輝

【摘要】 目的：探討單區(qū)域擇區(qū)頸淋巴結清掃術對甲狀腺乳頭狀癌術前影像學提示側頸部單發(fā)淋巴結轉移中的療效。方法：選取2007年1月-2014年1月收治的135例甲狀腺乳頭狀癌患者，隨機分成兩組，其中單區(qū)域清掃組62例行單區(qū)域擇區(qū)頸淋巴結清掃術，改良清掃組73例行改良性頸部淋巴結清掃術（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）。比較單區(qū)域擇區(qū)頸淋巴結清掃術和改良性頸部淋巴結清掃術的療效。結果：改良清掃組清掃轉移淋巴結個數(shù)（1.85±0.70）個，多于單區(qū)域清掃組的（1.40±0.65）個，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。改良清掃組淋巴結多發(fā)轉移率41.10%，高于單區(qū)域清掃組的19.35%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。改良清掃組淋巴結微轉移率21.92%，高于單區(qū)域清掃組的4.84%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。單區(qū)域清掃組與改良清掃組5年累積復發(fā)率分別為4.0%、4.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：單區(qū)域擇區(qū)頸淋巴結清掃可適用于甲狀腺乳頭狀癌術前影像學提示側頸部單發(fā)小淋巴結轉移的患者，但仍需要更長時間的隨訪。

【關鍵詞】 單區(qū)域擇區(qū)頸淋巴結清掃術 改良性頸部淋巴結清掃術 甲狀腺乳頭狀癌

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of single level selective neck lymph node dissection in preoperative solitary lateral neck lymph node metastasis in papillary thyroid cancer. Method： From January 2007 to January 2014， 135 patients with papillary thyroid cancer were selected. They were randomly divided into two groups， 62 patients in the single dissection group underwent selective single level neck lymph node dissection， 73 patients in the comprehensive dissection group underwent comprehensive lateral neck lymph node dissection （Ⅱ， Ⅲ， Ⅳ， Ⅴ）. Recurrence rate were analyzed between selective single level neck lymph node dissection and comprehensive lateral neck lymph node dissection. Result： The mean number of metastatic lymph nodes of 1.85±0.70 in the comprehensive dissection group was higher than 1.40±0.65 in the single dissection group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The multiple metastasis rate 41.10% in the comprehensive dissection group was higher than 19.35% in the single dissection group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The lymph node micrometastasis rate of 21.92% in the comprehensive dissection group was higher than 4.84% in the single dissection group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The 5-year lateral neck recurrence rare was 4.0% in single dissection group， 4.9% in comprehensive dissection group， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Selective single level neck lymph node dissection may be done in selective patient of papillary thyroid cancer， who is preoperative solitary lateral neck lymph node metastasis.

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理類型，常常伴隨頸部淋巴結轉移，絕大多數(shù)頸部淋巴結隱匿性轉移并沒有預后意義。臨床上，對于多發(fā)的、可觸及的、固定的、局部侵犯重要結構的側頸部淋巴結轉移需要行改良性頸部淋巴結清掃術，清掃范圍通常包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)。但隨著影像學技術的發(fā)展，高頻超聲常常發(fā)現(xiàn)臨床不可觸及的小淋巴結轉移。對于這部分側頸部淋巴結轉移、低腫瘤負荷患者，目前治療方案及清掃范圍仍存在較大的爭議。自2007年1月-2014年1月，筆者選擇術前影像學提示側頸部單發(fā)淋巴結轉移，并且淋巴結前后徑≤1 cm的患者135例，比較單區(qū)域擇區(qū)頸淋巴結清掃術和改良性頸部淋巴結清掃術兩種手術方式的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月-2014年1月連續(xù)收治的135例甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結轉移的患者，納入標準：術前均行超聲及頸部CT檢查，均提示側頸部可疑單發(fā)淋巴結轉移，淋巴結前后徑≤1 cm，原發(fā)灶及可疑轉移灶均在超聲引導下行穿刺活檢，證實為甲狀腺乳頭狀癌。排除標準：術前影像學懷疑多發(fā)轉移、二次手術、遠處轉移、雙側頸部轉移的患者。本研究為前瞻性的臨床研究，已獲得倫理委員會批準，并征得患者及患者家屬的知情同意，均簽署知情同意書。

隨機將患者分成兩組，單區(qū)域清掃組62例和改良清掃組73例。單區(qū)域清掃組：男39例，女23例;年齡20～68歲，平均（48.3±19.6）歲;術前影像學轉移淋巴結前后徑0.4～1.0 cm，平均（0.80±0.35）cm。改良清掃組：男45例，女28例;年齡18～70歲，平均（45.6±22.5）歲;術前影像學轉移淋巴結前后徑0.3 ～1.0 cm，平均（0.75 ±0.22）cm。兩組患者性別、年齡、術前轉移淋巴結前后徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

所有病例均切除了雙側甲狀腺，并常規(guī)行雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，Ⅵ區(qū)清掃在常規(guī)顯露雙側喉返神經(jīng)的基礎上，清掃外側界達雙側頸總動脈，下界達胸骨后，上界達甲狀軟骨范圍內的氣管前及氣管旁淋巴脂肪組織。單區(qū)域清掃組采用單區(qū)域擇區(qū)頸淋巴結清掃術，選擇在相應區(qū)域做皮紋橫切口。改良清掃組采用改良性頸部淋巴結清掃術，選擇低位衣領式切口，清掃范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組。術后建議患者行放射碘治療，TSH抑制目標為<0.1 mIU/L。

1.3 觀察指標

（1）術后兩組清掃標本中淋巴結轉移個數(shù)、清掃淋巴結總數(shù)、多發(fā)轉移、淋巴結微轉移率。（2）監(jiān)測復發(fā)情況。術后側頸部復發(fā)通過觸診、超聲檢查、CT、碘131全身顯像、血清TG水平監(jiān)測，并由穿刺活檢病理證實。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，累計復發(fā)率估計采用Kaplan-Meier法，復發(fā)率比較采用Log-rank檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組轉移淋巴結特點比較

術后病理標本中，改良清掃組清掃轉移淋巴結（1.85±0.70）個、清掃淋巴結總數(shù)（44.36±9.25）個，多于單區(qū)域清掃組的（1.40±0.65）、（14.74±2.98）個（P<0.05）。術后清掃標本中，改良清掃組41.10%為多發(fā)轉移，其中19.18%（14/73）為多區(qū)域轉移，單區(qū)域清掃組19.35%為多發(fā)轉移，兩組多發(fā)轉移率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，改良清掃組淋巴結微轉移率（21.92%）較單區(qū)域清掃組（4.84%）更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組累積復發(fā)率比較

平均隨訪時間為64.2個月（14～86個月），隨訪期間單區(qū)域清掃組6例（9.7%）復發(fā)，改良清掃組9例（12.3%）復發(fā)。單區(qū)域清掃術與改良性頸清掃術5年累積復發(fā)率（K-M法）分別為4.0%、4.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見圖1。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌中有20%～50%的患者可出現(xiàn)頸部淋巴結轉移[1]。當腫瘤負荷較大時，如轉移的淋巴結表現(xiàn)為多發(fā)、體積較大等特點時，5年局部復發(fā)率高達19.1%[2]。這時需要行改良性頸部淋巴結清掃術，清掃范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V區(qū)，清掃不徹底容易導致局部復發(fā)。當腫瘤負荷較小時，如影像學發(fā)現(xiàn)的頸側部單發(fā)轉移的淋巴結，預后和處理上仍存在較大爭議[2]。Robenshtok等[3]對166例甲狀腺乳頭狀癌超聲懷疑頸部淋巴結轉移，淋巴結平均前后徑1.3 cm，進行隨訪觀察，平均隨訪3.5年，發(fā)現(xiàn)只有20%的病例淋巴結增大3 mm，9%的病例淋巴結增大超過5 mm?？梢娺@類轉移小淋巴結在在短期內比較穩(wěn)定。本研究從手術方式對預后的影響來探索甲狀腺乳頭狀癌單發(fā)小淋巴結轉移的生物學特性。

有研究聯(lián)合應用高頻超聲及斷層CT有助于甲狀腺乳頭狀癌側頸部淋巴結轉移的術前評估[4]。筆者的研究同時聯(lián)合高頻超聲和斷層CT探查側頸部，術前影像學均提示側頸部單發(fā)淋巴結轉移，但兩組術后清掃標本中均含有多發(fā)轉移病例，擇區(qū)清掃組（19.35%）、改良清掃組（41.10%），其中改良清掃組中19.18%為多區(qū)域轉移，提示甲狀腺乳頭狀癌側頸部轉移常為多發(fā)轉移，目前影像學仍然無法發(fā)現(xiàn)所有轉移淋巴結。但從改良清掃組術后病理標本中發(fā)現(xiàn)，雖然改良清掃組清掃的轉移淋巴結數(shù)目要多于單區(qū)域清掃組，但兩組轉移淋巴結最大直徑<3 cm，轉移淋巴結數(shù)目<5個，且淋巴結微轉移率占21.92%，根據(jù)以往的研究，這些病例仍然屬于腫瘤負荷較小的情況，復發(fā)風險較低[5]?？梢?，對于術前影像學懷疑單發(fā)轉移的病例中，仍有一部分病例為臨床隱匿性多發(fā)轉移或者多區(qū)域轉移，改良清掃組與單區(qū)域清掃組相比，可以發(fā)現(xiàn)更多臨床隱匿性轉移淋巴結和微轉移，根據(jù)以往的研究，這些臨床隱性淋巴結轉移并不都具有臨床意義[6]。

甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的預后意義仍存在較大爭議，有研究表明甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移與無淋巴結轉移患者相比，14年的總生存率分別約為82%與79%[7]。隨著影像學技術的發(fā)展，可能更早發(fā)現(xiàn)側頸部淋巴結轉移，對于這類腫瘤負荷較小的情況，是否需要常規(guī)行廣泛的清掃需要進一步探討。筆者研究納入135例甲狀腺乳頭狀癌患者，術前影像學提示的轉移淋巴結前后徑平均大小為0.8 cm（0.3～1.0 cm），平均隨訪時間為64.2個月，隨訪期間單區(qū)域清掃組6例（9.7%）復發(fā)，改良清掃組9例（12.3%）復發(fā).比較兩種手術方式5年累積復發(fā)率分別為4.0%、4.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。筆者研究說明術前影像學懷疑頸側區(qū)單發(fā)小淋巴結轉移，選擇這兩種手術方式都不影響局部復發(fā)，與Lim等[8]的研究結果相符，其研究數(shù)據(jù)顯示頸側區(qū)<1.0 cm的單發(fā)淋巴結轉移，7年局部復發(fā)率為6.0%，預后較好。

改良性頸部淋巴結清掃術，通常包括（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）區(qū)的清掃[9]，清掃范圍廣，常見的并發(fā)癥有淋巴漏、出血、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支損傷、肩部功能障礙等，以及影響美觀等問題[10]。對于側頸部腫瘤負荷低的情況，行改良性頸部淋巴結清掃術仍較安全[11]，術后并發(fā)癥不多，最常見的術后并發(fā)癥為皮膚麻痛、患側肩部功能障礙，可能系頸叢損傷或者副神經(jīng)功能暫時受影響所致，通常隨時間推移可以恢復。單區(qū)域擇區(qū)頸淋巴結清掃，可以在相應區(qū)域上做切口，手術時間短，切口小，恢復快，美容效果較好，而且皮膚麻木感及患側肩部功能障礙較改良清掃術少[12]。

綜上所述，單區(qū)域擇區(qū)頸淋巴結清掃可適用于甲狀腺乳頭狀癌術前影像學提示側頸部單發(fā)小淋巴結轉移的患者，但仍需要更長時間的隨訪。

參考文獻

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（收稿日期：2019-09-25） （本文編輯：郎序瑩）