趙月香 張靜 趙春芳

【摘要】 目的：探討知信行健康教育模式對(duì)老年高血壓并動(dòng)脈粥樣硬化（AS）患者自我管理能力的影響。方法：選取2016年1月-2018年2月筆者所在中心接受上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)老年高血壓并AS住院患者83例，隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組41例給予常規(guī)慢病患者健康管理，觀察組42例給予常規(guī)慢病患者健康管理并聯(lián)合知信行教育干預(yù)模式。隨訪3個(gè)月，比較兩組自我管理能力、自我效能感、血壓控制情況。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組自我管理能力、自我效能感總分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組血壓水平低于對(duì)照組、血壓控制達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：知信行教育模式可顯著提高老年高血壓并AS患者的自我管理能力，有效改善血壓控制情況。

【關(guān)鍵詞】 知信行教育模式 老年高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化 自我管理能力

[Abstract] Objective： To explore the effect of knowledge， belief and practice health education model on self-management ability of elderly patients with hypertension and atherosclerosis （AS）. Method： From January 2016 to February 2018， 83 hospitalized elderly patients with hypertension and AS were randomly divided into two groups. In the control group， 41 patients with chronic diseases were given health management. In the observation group， 42 patients with chronic diseases were given health management and knowledge， belief and practice health education model. The patients were followed up for 3 months. The self-management ability， self-efficacy and blood pressure control were compared between the two groups. Result： After intervention， the total scores of self-management ability， self-efficacy and various dimensions of the observation group were higher than those of the control group， the blood pressure level of the observation group was lower than that of the control group， and the rate of blood pressure control reaching the standard was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The knowledge， belief and practice education model can significantly improve the self-management ability of elderly patients with hypertension and AS， and effectively improve blood pressure control.

高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis， AS）是老年人群常見(jiàn)慢性病，與心腦血管風(fēng)險(xiǎn)直接、獨(dú)立相關(guān)[1-2]。由于疾病發(fā)展趨勢(shì)與患者自我管理水平的高低直接相關(guān)，而老年人群多存在認(rèn)識(shí)不足、依從性差等問(wèn)題[3]，因此加強(qiáng)老年患者健康教育是疾病防治的重要切入點(diǎn)。目前傳統(tǒng)的健康教育方式日漸暴露出它的局限性，已有研究將知信行教育模式應(yīng)用于糖尿病足、腦卒中等患者中顯示出相對(duì)優(yōu)勢(shì)[4-6]，但對(duì)老年高血壓并AS患者研究較少。本研究擬探討知信行教育模式對(duì)提高老年高血壓并AS患者自我管理能力的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年2月筆者所在中心接受上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)老年高血壓并AS住院患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為高血壓[2];（2）年齡>60歲;（3）頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9 mm[2];（4）踝臂指數(shù)<0.9[7];（5）意識(shí)清楚，有自理能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓;（2）合并嚴(yán)重急慢性疾病;（3）合并認(rèn)知障礙、精神障礙;（4）不能配合調(diào)查、失訪。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組42例，對(duì)照組41例。觀察組男27例，女15例，平均年齡（68.40±6.07）歲，平均病程（6.03±1.38）年;文化程度：大專及以上6例，高中或中專22例，初中及以下14例。對(duì)照組男25例，女16例，平均年齡（68.29±6.75）歲，平均病程（6.15±1.19）年;文化程度：大專及以上5例，高中或中專21例，初中及以下15例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組下轉(zhuǎn)后均納入慢病管理，對(duì)照組予常規(guī)慢病健康管理，內(nèi)容包括疾病基本知識(shí)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)，定期監(jiān)測(cè)血壓和體檢。每季隨訪1次，共12個(gè)月，了解患者情況并進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥指導(dǎo)。觀察組予常規(guī)慢病管理聯(lián)合知信行教育模式進(jìn)行為期1年的干預(yù)指導(dǎo)。具體方法如下。

1.2.1 成立知信行教育干預(yù)模式小組 （1）選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄下有工作經(jīng)驗(yàn)、語(yǔ)言溝通能力強(qiáng)的醫(yī)生及護(hù)士9人組成知信行教育干預(yù)模式慢病管理小組。設(shè)組長(zhǎng)1名負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行干預(yù)方法的培訓(xùn)、干預(yù)措施的檢查、評(píng)價(jià)、反饋和總結(jié);其余8人每2人1組，分別組成4個(gè)知信行教育小組。每組負(fù)責(zé)10～11例患者干預(yù)措施落實(shí)、追蹤隨訪評(píng)價(jià)等工作。（2）邀請(qǐng)上一級(jí)專家、學(xué)者對(duì)組員進(jìn)行知信行相關(guān)知識(shí)授課培訓(xùn)，強(qiáng)化組員溝通技巧及高血壓相關(guān)健康管理知識(shí)培訓(xùn)。③制定統(tǒng)一的知信行教育程序，并對(duì)知信行教育小組成員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，考核合格后上崗。

1.2.2 干預(yù)措施 由培訓(xùn)合格小組成員對(duì)入組患者進(jìn)行知信行自我管理模式培訓(xùn)。培訓(xùn)以團(tuán)體授課，面對(duì)面交流形式進(jìn)行，課程共6節(jié)，每節(jié)課120 min，1次/周，連續(xù)6周。課程培訓(xùn)完后改每季度隨訪1次，持續(xù)1年。培訓(xùn)程序和內(nèi)容：（1）促進(jìn)患者對(duì)疾病認(rèn)知。主要對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，包括什么是高血壓及AS、疾病的危害、危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥、非藥物治療內(nèi)容、常用藥物指導(dǎo)、家庭自測(cè)血壓。（2）信念的建立。通過(guò)人人參與，面對(duì)面交流的方式，使組員之間、醫(yī)患之間建立良好的信任關(guān)系，結(jié)合適時(shí)心理疏導(dǎo)，幫助患者澄清認(rèn)知誤區(qū)、樹(shù)立人人都有自覺(jué)維護(hù)自身健康的責(zé)任的健康理念，明確高血壓并AS患者需要實(shí)行自我管理，其核心任務(wù)是在醫(yī)務(wù)人員的支持下，個(gè)人承擔(dān)一些血壓控制所必需的預(yù)防性和治療性活動(dòng)。（3）講授自我管理技能。內(nèi)容包括自我交談、情緒管理、放松技術(shù)、鍛煉、合理膳食、體重控制、藥物使用、血壓自我監(jiān)測(cè)、戒煙、溝通技能、與醫(yī)生配合等。（4）制定行動(dòng)計(jì)劃，強(qiáng)化自我管理。在第2節(jié)課開(kāi)始，每節(jié)課學(xué)員們需對(duì)上周自我管理計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行反饋，小組長(zhǎng)檢查計(jì)劃落實(shí)情況，課后全組人員一起制定下一周各自行動(dòng)計(jì)劃。計(jì)劃制定原則是實(shí)施該行動(dòng)是組員自愿想要改變的事情，并且是合理的、可行的，其作用必須是改變特定不良行為，包括如何調(diào)整飲食、適量運(yùn)動(dòng)、保持心情愉快等。完整的計(jì)劃組成要素包括做什么、做多少、什么時(shí)侯做、1周做幾次等。每次計(jì)劃制定后，組員需要公開(kāi)計(jì)劃內(nèi)容并評(píng)估自己完成計(jì)劃信心。評(píng)分在0～10分，0分表示毫無(wú)信心，10分表示非常自信。7分以上表示這份計(jì)劃合理，可行;低于7分者為信心不足，組員需要探討如何調(diào)整計(jì)劃，在討論過(guò)程中主要讓各組員提出建議，幫助信心不足組員找出不能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的原因，只有在問(wèn)題沒(méi)有得到解決的情況下小組長(zhǎng)才提出自己建議，目的是讓組員自主參與，強(qiáng)調(diào)自我管理信念。（5）鼓勵(lì)組員間結(jié)成互助小組，相互鼓勵(lì)和監(jiān)督。（6）隨訪。第1次制定計(jì)劃實(shí)施滿1周后由小組長(zhǎng)給每個(gè)組員電話隨訪1次，第2周開(kāi)始組員間互相電話隨訪和監(jiān)督，6周課程結(jié)束后繼續(xù)由知信行健康教育小組成員對(duì)患者每季月進(jìn)行隨訪1次，延續(xù)健康知識(shí)宣教及行為實(shí)踐指導(dǎo)，強(qiáng)化患者自我管理行為。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)前后自我管理能力、自我效能感、血壓控制變化情況。（1）自我管理能力。采用高血壓患者自我管理行為測(cè)評(píng)量表，包括6個(gè)維度，共33個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，分值越高表示自我管理能力越好[8]。（2）自我效能感。采用慢性病管理自我效能感量表，包括2個(gè)維度，共6個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～10分進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分為6個(gè)條目的平均分，分值越高表示自我效能感越高[9]。（3）血壓控制情況。患者安靜休息10 min后取坐位，水銀柱血壓計(jì)測(cè)量血壓3次，每次間隔5 min，取平均值記錄。血壓控制目標(biāo)為<150/90 mm Hg[2]，計(jì)算血壓控制達(dá)標(biāo)率（血壓控制達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)例數(shù)/干預(yù)例數(shù)×100%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較

干預(yù)前兩組自我管理能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組總分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后自我效能感評(píng)分比較

干預(yù)前兩組自我效能感評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組總分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組干預(yù)前后血壓控制情況比較

干預(yù)后觀察組血壓控制達(dá)標(biāo)率為90.48%（38/42），高于對(duì)照組的60.98%（25/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)前兩組收縮壓、舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組血壓均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

高血壓是老年人群中常見(jiàn)的一種“生活方式疾病”[3]?；颊叱２l(fā)AS，后者是冠心病、缺血性腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。加強(qiáng)患者健康教育，以旨在提高患者自我效能感，促進(jìn)個(gè)體行為改變、提高自我管理水平，是疾病防治的核心策略[10]。而老年患者多存在認(rèn)識(shí)能力低下、自控力差、固執(zhí)己見(jiàn)等心理特點(diǎn)，傳統(tǒng)宣教模式難以取得良好效果。

知信行教育模式改變了傳統(tǒng)模式中填鴨式教育的弊端，分階段、分步驟、有重點(diǎn)，有效提高患者的自我管理水平[11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組在自我管理行為、自我效能感總分及各維度評(píng)分，血壓控制達(dá)標(biāo)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究中，在患者實(shí)施慢病管理期間，醫(yī)患雙方以面對(duì)面形式交流，首先通過(guò)多樣化宣教形式、個(gè)性化學(xué)習(xí)指導(dǎo)的方式，建立良好溝通，有效改善患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏，使其了解自我管理的重要性。其次，在正確認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，激勵(lì)、引導(dǎo)患者樹(shù)立正確的健康信念;心理疏導(dǎo)適時(shí)介入，及時(shí)糾正患者不良心理狀態(tài)，提升自我效能感、增強(qiáng)行為改變的動(dòng)機(jī);并結(jié)合患者自身飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，制定可實(shí)施的具體干預(yù)計(jì)劃，提供健康行為促成的因素[13-14]。最后，定期隨訪、組員或家屬協(xié)助監(jiān)督，強(qiáng)化知識(shí)宣教及行為指導(dǎo)，有效促進(jìn)患者健康生活方式的養(yǎng)成、提高自我管理能力，從而取得更優(yōu)的血壓控制效果。

綜上所述，知信行教育模式可顯著提高老年高血壓并AS患者的自我管理能力，有效改善血壓控制情況，值得進(jìn)一步臨床推廣。但本研究也存在單中心、樣本量偏少等局限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，尚需進(jìn)一步在大規(guī)模的前瞻性研究中進(jìn)行充分的調(diào)查。

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（收稿日期：2019-10-10） （本文編輯：馬竹君）