王鸝 曾萍 余青

【摘要】 “氣陰兩虛、陰竭陽脫”是危重癥進(jìn)一步惡化的病機(jī)之本，參麥注射液是中醫(yī)傳統(tǒng)的急癥用藥，近年來在危重癥的研究及應(yīng)用日益廣泛。本文通過對參麥注射液在危重癥的應(yīng)用及其可能的機(jī)制方面進(jìn)行綜述，進(jìn)而更加全面、深刻地把握其適應(yīng)證及應(yīng)用規(guī)律，使其可以更廣泛、有效地應(yīng)用于危重癥的治療。

【關(guān)鍵詞】 參麥注射液 危重癥 應(yīng)用

[Abstract] “Deficiency of both Qi and Yin， exhaustion of Yin and Yang” is the root of the further deterioration of critical illness. Shenmai Injection is a traditional emergency drug of traditional Chinese medicine. In recent years， it has been widely studied and applied in critical illness. In this paper， the application of Shenmai Injection in critical illness and its possible mechanism are reviewed， and then the indication and application law of that are grasped more comprehensively and deeply， so that it could be widely and effectively used in the treatment of critical illness.

中醫(yī)學(xué)基本理論認(rèn)為，危重癥的病因雖繁，概而言之，不外內(nèi)外二因。外者六淫毒邪，疫病之氣，內(nèi)者乃內(nèi)生毒瘀痰熱。發(fā)病之機(jī)在于邪實(shí)過盛，正氣損耗，臟真受損，而致氣陰兩傷、陽脫陰竭，從而使病情逐漸加重。因此“氣陰兩虛、陰竭陽脫”是危重癥進(jìn)一步惡化的病機(jī)之本[1]。參麥注射液是由《癥因脈治》中古方“參麥飲”轉(zhuǎn)化而來的，其具有大補(bǔ)元?dú)?、益氣固脫，養(yǎng)陰生津之功效，是中醫(yī)傳統(tǒng)的急癥用藥。近年來參麥注射液在危重癥的研究及應(yīng)用日益廣泛。本文就其在危重癥的應(yīng)用及其可能的機(jī)制方面綜述如下。

1 膿毒癥

膿毒癥是機(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，是臨床危重癥患者的主要死亡原因之一，中醫(yī)多將其歸屬于“臟竭病”“外感熱病”等范疇，并認(rèn)為正氣不足是其發(fā)病的內(nèi)在根基。參麥注射液是一種能益氣生津、養(yǎng)陰固脫、扶助正氣的中藥制劑，近年來普遍用于膿毒癥的治療[2]。其機(jī)制可能與抑制腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素6（IL-6）的水平，阻斷或減輕過度炎癥反應(yīng)對機(jī)體器官的損害;調(diào)節(jié)下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸，下調(diào)應(yīng)激反應(yīng);促進(jìn)細(xì)胞與組織修復(fù)、改善微循環(huán)等相關(guān)[2]。參麥注射液還可使膿毒癥患者的CD3、CD4、NK顯著升高，CD8略下降，CD4/CD8比值明顯升高，IgM、C3顯著升高，從而改善機(jī)體的免疫功能，起到固本扶正作用[3]。

2 休克

參麥注射液可明顯增加心肌收縮力及重要組織器官的血流灌注，改善微循環(huán)，提高機(jī)體抗缺氧和應(yīng)激能力[4];并可通過改變機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)紊亂功能恢復(fù)和機(jī)體損傷修復(fù)，增加免疫力，提高對各種有害刺激的防御功能[5];同時還可調(diào)節(jié)血壓，改善微循環(huán)，擴(kuò)充血容量[6]。王連心等[5]對參麥注射液輔助治療休克的文獻(xiàn)計量及HIS真實(shí)世界進(jìn)行研究，結(jié)果提示無論對心源性休克或是低血容量性休克，還是創(chuàng)傷性休克、感染性休克等其均有一定的輔助治療作用。其抗休克作用與血管活性藥物不同，不是直接通過神經(jīng)介質(zhì)作用于血管壁使血管收縮來升高血壓，而是通過刺激和興奮垂體——腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)提高機(jī)體抗心肌缺血、強(qiáng)心擴(kuò)冠、改善微循環(huán)等一系列綜合性調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)抗休克的目的，作用緩和較為持久，無明顯毒副作用[7]。

3 呼吸系統(tǒng)疾病

3.1 呼吸衰竭

參麥注射液能改善多臟器功能障礙患者的氧合功能?？芴m俊等[8]對37例多臟器功能障礙并行有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸者進(jìn)行試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用參麥注射液，可明顯改善氧合功能、降低血乳酸含量、提高脫機(jī)率、降低死亡率。參麥注射液對于改善慢性阻塞性肺部急性加重（AECOPD）患者的Ⅱ型呼吸衰竭亦有明顯效果。趙志丹[9]對80例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭者進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)果顯示常規(guī)方法聯(lián)合參麥注射液治療可明顯改善臨床癥狀、體征、血?dú)庵笜?biāo)、縮短病程、減少不良反應(yīng)發(fā)生，對于應(yīng)用機(jī)械通氣治療的患者還有利于順利完成撤機(jī)、減少機(jī)械通氣時間。其作用機(jī)制可能與改善膈肌功能、血流動力學(xué)、抑制炎癥因子等相關(guān)。膈肌舒張功能障礙在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的發(fā)生中起著重要作用，參麥注射液能延長膈肌最大收縮峰值50%所需的時間，加快膈肌最大收縮峰值的恢復(fù)，增加舒張能力從而改善疲勞膈肌[10]。參麥注射液不僅能改善膈肌舒張功能，提高膈肌順應(yīng)性，對膈肌靜息張力亦不產(chǎn)生明顯影響，從而增強(qiáng)患者對疲勞的耐受性，而且還可以降低血液黏度，改善微循環(huán)，降低肺循環(huán)阻力，提高心輸出量，改善心功能，糾正低氧血癥[11]。此外，還有研究表明，參麥注射液還可保護(hù)急性感染誘導(dǎo)的肺損傷，使腫瘤壞死因子、血栓素、前列環(huán)素等指標(biāo)及肺臟形態(tài)學(xué)均有明顯改善，其機(jī)制可能與抑制炎性細(xì)胞因子與相關(guān)介質(zhì)有關(guān)[12]。

3.2 機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷（VILI）

參麥注射液預(yù)處理組大鼠BALF液中炎性因子TNF-α、IL-1β含量降低，抑炎因子IL-10含量升高，TNF-α/IL-10比值降低，提示參麥注射液預(yù)處理改善了VILI大鼠肺組織炎性反應(yīng)失衡，從而使Na+-K+-ATP酶活性升高、肺泡通透指數(shù)降低、肺水腫程度減輕。參麥注射液可能通過上述機(jī)制減輕VILI[13]。

3.3 哮喘

有動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)參麥注射液可以劑量依賴性地抑制細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）的表達(dá)，也可通過抑制調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的瞬時感受器電位離子通道1（TRPV1）的表達(dá)，從而預(yù)防哮喘所誘導(dǎo)的氣道平滑肌細(xì)胞的過度增生[14-15]。

4 心血管疾病

4.1 急性心肌梗死

參麥注射液養(yǎng)陰益氣固脫，已成為臨床上治療急性心梗的常用中藥制劑。王震等[16]關(guān)于參麥注射液對急性心肌梗死病死率的影響進(jìn)行Meta分析顯示，參麥注射液聯(lián)用西藥治療組的死亡風(fēng)險是單純西藥對照組的61%，降低6%的絕對死亡風(fēng)險，機(jī)制可能與擴(kuò)張冠狀動脈，抑制Na+-K+及Na+-Ca2+交換，使Ca2+內(nèi)流增加，增強(qiáng)心肌收縮力、改善心功能，降低過氧化脂質(zhì)等代謝產(chǎn)物的心肌毒性，抑制缺血/再灌注蛋白酶C活性，擴(kuò)張因缺血而強(qiáng)烈收縮的前小動脈，改善微循環(huán)等相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液可以使急性心?；颊哐獫{中腦鈉肽（BNP）和丙二醛含量明顯降低，超氧化物歧化酶（SOD）濃度明顯增加，有效降低心律失常發(fā)生率[17]。近年來，還有研究發(fā)現(xiàn)其對急性心肌梗死的保護(hù)作用還可能與促進(jìn)線粒體功能和細(xì)胞代謝穩(wěn)定，保護(hù)心肌細(xì)胞免受缺氧以及改善心臟重塑有關(guān)[18-20]。

4.2 心力衰竭

參麥注射液是治療充血性心力衰竭的一種有效藥物。孟令波等[21]觀察參麥注射液對240例充血性心力衰竭患者心功能及血液流變學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組療效及心功能、血液流變學(xué)指標(biāo)的改善均優(yōu)于對照組。參麥注射液改善心衰的作用機(jī)制可能與其強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、降低外周阻力及抗血小板凝集、改善血液流變性、抗心肌缺血、調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌、改善心律變異性（HRV）等相關(guān)[21-24]。藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，參麥注射液主要通過抑制細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性，影響Na+-K+和Na+-Ca2+交換，使Ca2+內(nèi)流增加，而增強(qiáng)心肌收縮力和傳導(dǎo)性[22]。還有研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液在改善心衰患者的心功能的同時還可降低血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、內(nèi)皮素（ET）、心鈉素（ANP）、BNP、TNF-α的神經(jīng)內(nèi)分泌活性，糾正異常的甲狀腺激素水平[21-23]。有研究表明，HRV是反應(yīng)交感-副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)，心衰患者顯著降低，參麥注射液加常規(guī)抗心衰治療HRV可發(fā)生明顯變化[24]。

4.3 心律失常

參麥注射液有助于治療多種心律失常。QT間期離散度能準(zhǔn)確反映心肌復(fù)極變化，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其升高是心室肌復(fù)極變化不均勻的表現(xiàn)，與高危室性心律失常及猝死密切相關(guān)，參麥注射液能顯著降低QT離散度，有助于減少惡性心臟事件的發(fā)生[25]。還有研究報道，參麥注射液的輔助治療可以提高室上性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房顫，病毒性心肌炎及烏頭堿中毒所致的心律失常的總有效率[26-30]。

4.4 心臟停搏

參麥注射液對促進(jìn)心臟停搏的自主循環(huán)恢復(fù)和提高恢復(fù)后自主循環(huán)的穩(wěn)定性具有積極意義。據(jù)報道，參麥注射液在老年心肺復(fù)蘇中對患者心功能的保護(hù)效果明顯，可有效穩(wěn)定血流動力學(xué)[31]。亦有動物試驗(yàn)表明，參麥注射液可縮短缺氧型心搏驟停豚鼠心肺復(fù)蘇的自主循環(huán)恢復(fù)時間，延長心肺復(fù)蘇成功后的循環(huán)持續(xù)時間[32]。

5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

5.1 急性腦梗死

腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，其病機(jī)主要為陰陽失調(diào)、氣血逆亂所致，中醫(yī)治療以補(bǔ)陽、益氣、活血、通絡(luò)、祛瘀為該病治病準(zhǔn)則。有研究提示，參麥注射液可調(diào)控腦卒中患者的炎癥反應(yīng)、減輕腦細(xì)胞損傷、提高治療總有效率。王奇等[33]在臨床治療急性腦梗死患者時，常規(guī)治療基礎(chǔ)上每日加用參麥注射液靜滴，2周后觀察到，患者血液流變學(xué)改變明顯減輕，腦血流動力學(xué)指標(biāo)明顯改善，血清TNF-α和IL-6表達(dá)水平顯著下降。劉俠等[34]還觀察到，參麥注射液能抑制進(jìn)展性腦卒中患者S100B蛋白過表達(dá)，有效減輕腦損傷程度。

5.2 急性腦出血

急性腦出血后血腫周圍迅速出現(xiàn)廣泛的缺血區(qū)域，并導(dǎo)致血腫周圍廣泛的腦水腫形成，搶救血腫周圍缺血半暗帶中可逆性的缺血神經(jīng)細(xì)胞、抑制繼發(fā)性損傷成為研究腦出血的熱點(diǎn)之一。巴艷[35]報道，參麥注射液能減少大鼠腦出血后海馬CA1區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡數(shù)目，減輕腦出血大鼠神經(jīng)病理體征，提高腦出血后神經(jīng)功能恢復(fù)。黃仁發(fā)等[36]應(yīng)用大鼠腦出血模型研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液可能通過促進(jìn)血腫吸收、抑制細(xì)胞凋亡而對腦出血后大鼠神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用。

5.3 顱腦外傷

參麥注射液對于腦外傷患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)亦有較好的作用，研究表明腦外傷術(shù)后患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用參麥注射液后期大腦中動脈流速經(jīng)顱多普勒超聲指標(biāo)與出院時格拉斯哥預(yù)后評分情況均好于常規(guī)治療組，提示參麥注射液有助于減輕腦外傷術(shù)后腦血管痙攣，利于腦功能的恢復(fù)[37]。

5.4 缺氧缺血性腦病

腦缺氧再灌注損傷時，機(jī)體產(chǎn)生一系列內(nèi)源性損傷因子。有研究表明，缺氧缺血性腦損傷新生大鼠白介素-16（IL-16）蛋白表達(dá)明顯增加，而參麥注射液可顯著降低IL-16的水平，對新生大鼠缺氧缺血性腦損傷的具有保護(hù)作用[38]。進(jìn)一步研究顯示，其可通過減少海馬神經(jīng)元c-fos基因的表達(dá)、調(diào)節(jié)血小板源生長因子（PDGF）、減少海馬CA1區(qū)錐體細(xì)胞凋亡數(shù)目、顯著增加Bcl-2基因表達(dá)、抑制Bax基因表達(dá)等途徑保護(hù)腦損傷[39]。

6 慢性腎衰

有學(xué)者認(rèn)為慢性腎衰以氣陰兩虛型居多，在該病的發(fā)生、發(fā)展直至終末期的病機(jī)變化過程中，氣陰兩虛是一個重要的轉(zhuǎn)折時期[40]。參麥注射液具有養(yǎng)心復(fù)脈及益氣固脫之功效，且為中藥制劑，多為大分子物質(zhì)，不易被血液透析清除，故能保證有效的血藥濃度，對慢性腎衰的治療具有較好的臨床療效[41]。沈兆峰等[40]對慢性腎衰血液透析合并心力衰竭患者40例進(jìn)行臨床研究，在每次血液透析結(jié)束前1 h靜脈滴注參麥注射液100 ml，每周3次，連續(xù)治療12周。治療后治療組和對照組左心房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑下降，射血分?jǐn)?shù)增加，血漿BNP水平明顯降低，且治療組較對照組改善更明顯，結(jié)果證明參麥注射液可改善維持性血液透析合并心力衰竭患者的心功能和心臟結(jié)構(gòu)，具有較好的臨床療效。癥狀性低血壓是維持性血液透析的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率20%～30%，有研究顯示，左卡尼汀聯(lián)合參麥注射液可有效治療血液透析過程中出現(xiàn)的低血壓[41]。還有研究報道，參麥注射液能降低維持性血液透析患者血hs-CRP、IL-6等水平，改善營養(yǎng)指標(biāo)，從而改善營養(yǎng)不良-炎癥綜合征，還可以顯著增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫功能，提高血清白蛋白和血紅蛋白、血紅細(xì)胞數(shù)，防治感染[42-43]。

7 消化系統(tǒng)疾病

7.1 急性重癥胰腺炎（SAP）

SAP發(fā)病急，病情重，并發(fā)癥多，病死率高，病死率可高達(dá)36%～50%[44]。參麥注射液輔助治療可以改善SAP患者的免疫功能及胰腺微循環(huán)、保護(hù)腸黏膜屏障功能。研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液的早期使用有助于穩(wěn)定SAP患者的生命體征，抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，改善胰腺微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)胰腺炎癥的吸收與恢復(fù)，保護(hù)肝、腎及胰腺等組織器官，還可協(xié)同生長抑素減輕胰腺炎性反應(yīng)和降低血清淀粉酶[44-46]。近年來還有動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)參麥注射液治療可明顯降低小腸組織二胺氧化酶水平，逆轉(zhuǎn)SOD活性的下降，表明其可能通過抑制氧自由基的產(chǎn)生，對SAP腸道損傷產(chǎn)生保護(hù)作用，有利于防治腸屏障功能損害導(dǎo)致的細(xì)菌及內(nèi)毒素等腸源性有害物質(zhì)的移位而導(dǎo)致繼發(fā)感染[47]。

7.2 肝硬化

有研究報道參麥注射液能改善肝硬化失代償期患者的凝血功能。鄭明華等[48]對63例失代償期肝硬化患者的凝血功能進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)參麥注射液可以顯著縮短PT、APTT，同時明顯升高FIB。這可能與其改善肝細(xì)胞功能、促進(jìn)肝細(xì)胞合成凝血因子和調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)紊亂有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液具有抗肝纖維化作用，并能有效改善肝硬化患者血小板、網(wǎng)織紅細(xì)胞及紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)，有助于患者凝血功能和骨髓造血功能的恢復(fù)[49-50]。

8 小結(jié)與展望

綜上所述，參麥注射液在危重癥的應(yīng)用范圍比較廣泛，除了治療心血管疾病，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等危重癥的輔助治療中也具有巨大的潛力。危重癥病因繁雜、救治難度大、死亡率，隨著對參麥注射液作用機(jī)制研究的進(jìn)一步深入，相信其將會以中藥特有的多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的作用機(jī)制給危重癥的治療帶來巨大幫助。

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（收稿日期：2019-10-08） （本文編輯：郎序瑩）