王玨

【摘要】 目的：觀察輸液加溫儀對(duì)預(yù)防老年盆底功能障礙圍手術(shù)期低體溫和應(yīng)激的影響。方法：選擇2018年7月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院診治的盆底功能障礙性疾病患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。兩組在全麻下對(duì)患者采取盆底重建術(shù)。對(duì)照組予以常規(guī)復(fù)溫，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以輸液加溫。比較兩組復(fù)蘇前和復(fù)蘇各個(gè)時(shí)點(diǎn)體溫和平均動(dòng)脈壓，術(shù)前術(shù)后兩組血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT），腎上腺素、去甲腎上腺素和腎素水平的變化。結(jié)果：兩組復(fù)蘇前體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組復(fù)蘇后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組復(fù)蘇前及復(fù)蘇后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前PLT、PT、FIB及APTT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組PLT、FIB水平均低于術(shù)前，PT、APTT水平均高于術(shù)前，但觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組術(shù)前腎上腺素、去甲腎上腺素和腎素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組均高于術(shù)前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：輸液加溫儀具有預(yù)防老年盆底功能障礙圍手術(shù)期低體溫，并且能夠緩解患者在手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 低體溫 盆底功能障礙 老年 圍手術(shù)期 應(yīng)激

[Abstract] Objective： To observe the impact of infusion warming instrument on prevention of hypothermia and stress in perioperative period of pelvic floor dysfunction. Method： A total of 90 patients with pelvic floor dysfunction diagnosed in our hospital from July 2018 to April 2019 were divided into the observation group （45 cases） and the control group （45 cases） according to random number method. All patients underwent pelvic floor reconstruction under general anesthesia. The control group was routinely rewarmed， and the observation group was infused with warming in the basis of control group. The body temperature and mean arterial pressure were compared between two groups in different point time before and during resuscitation. The platelet count （PLT）， prothrombin time （PT）， fibrinogen （FIB）， a partial thromboplastin time （APTT）， epinephrine， norepinephrine and renin levels were measured before and after surgery. Result： There was no significant difference in body temperature between two groups before resuscitation （P>0.05）， the levels in observation group was higher than those in control group at each time point during resuscitation （P<0.01）. There was no significant difference of the mean arterial pressure between two groups at each time point before and after resuscitation （P>0.05）. There were no significant differences in preoperative PLT， PT， FIB and APTT levels between the two groups （P>0.05）， the PLT and FIB in the two groups after operation were lower than those before operation， and the PT and APTT were higher than those before operation， but the indexes in observation group were better than those in the control group （P<0.01）. There were no significant differences in preoperative epinephrine， norepinephrine and renin levels between the two groups （P>0.05）， and the postoperative indexes in two groups were higher than those before operation， but indexes in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.01）. Conclusion： Infusion warming instrument can prevent perioperative hypothermia of pelvic floor dysfunction in elderly patients and can alleviate the stress response during surgery.

低體溫是手術(shù)過程中常見的并發(fā)癥，但常常被醫(yī)務(wù)工作者忽略，超過50%患者體溫低于36 ℃，圍手術(shù)期低體溫對(duì)患者產(chǎn)生很多不良影響，尤其對(duì)患者凝血功能，心腦血管，感染和寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生[1-2]。老年盆底功能障礙患者由于手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)和低體溫給患者帶來較大的創(chuàng)傷和應(yīng)激[3-4]，尤其老年患者本身抵抗力下降，生活自理能力下降，術(shù)后并發(fā)癥增加，加之圍手術(shù)期低體溫給患者帶來嚴(yán)重的影響，因此預(yù)防老年患者圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有重要臨床意義。本組研究采用輸液加溫儀對(duì)輸液進(jìn)行加溫，觀察其對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期患者體溫的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院診治的盆底功能障礙性疾病患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后均行補(bǔ)片盆底重建術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫性疾病和血液性疾病;肝炎，結(jié)核和肺部感染等急慢性感染性疾病;腫瘤性疾病;心肝腎等重要臟器功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。其中觀察組年齡60～80歲，平均（71.59±6.15）歲;疾病類型：陰道脫垂10例，子宮脫垂28例，尿失禁4例，宮頸脫垂3例;文化程度：大學(xué)及以上11例，中學(xué)26例，小學(xué)及文盲8例;合并疾病：冠心病6例，高血壓11例，糖尿病7例。對(duì)照組年齡60～80歲，平均（72.16±5.18）歲，疾病類型：陰道脫垂9例，子宮脫垂27例，尿失禁6例，宮頸脫垂3例;文化程度：大學(xué)及以上13例，中學(xué)25例，小學(xué)及文盲7例;合并疾?。汗谛牟?例，高血壓12例，糖尿病8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者入院后進(jìn)行積極術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下對(duì)患者采取盆底重建術(shù)，麻醉成功后，取截石位，對(duì)患者采取陰道前壁切口采取下端到尿道口下1 cm處，上端到膀胱頸部，選擇網(wǎng)片一部分覆蓋于陰道前部，另一部分覆蓋陰道后壁，并選擇6個(gè)穿刺點(diǎn)，進(jìn)行縫合網(wǎng)片。陰道內(nèi)放置碘伏紗布?jí)浩戎寡?8 h。

1.2.2 入室后復(fù)溫措施 對(duì)照組予以常規(guī)復(fù)溫，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以輸液加溫。常規(guī)復(fù)溫：患者入室后均予以控制環(huán)境溫度22 ℃～24 ℃，濕度控制在40%～60%，并對(duì)患者加蓋保溫被子，減少暴露時(shí)間等常規(guī)復(fù)溫措施。輸液加溫措施：觀察組輸液時(shí)，將MEDSON輸血輸液加溫儀固定在輸液架上，選擇與其配套的輸液管，將輸液管逆時(shí)針的方向纏繞在加溫器的卡槽口內(nèi)，使輸液器和輸液加溫槽口緊密連接，并使加溫儀與患者的距離<80 cm，降低熱量散發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組復(fù)蘇前和復(fù)蘇各個(gè)時(shí)點(diǎn)體溫和平均動(dòng)脈壓。術(shù)前1 d和術(shù)后當(dāng)天抽取肘靜脈血約10 ml，在4 ℃的條件下放置30 min，低速離心20 min，離心速度1 800 r/min，離心半徑為15 cm，離心后去上清液，將其保存在-70 ℃冰箱中保存。采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT）;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腎上腺素，去甲腎上腺素和腎素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 11.0進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間體溫比較

兩組復(fù)蘇前體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組復(fù)蘇后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)體溫均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組各時(shí)間平均動(dòng)脈壓比較

兩組復(fù)蘇前及復(fù)蘇后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后PLT、PT、FIB及APTT比較

兩組術(shù)前PLT、PT、FIB及APTT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組PLT、FIB水平均低于術(shù)前，PT、APTT水平均高于術(shù)前，但觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后腎上腺素、去甲腎上腺素和腎素水平比較

兩組術(shù)前腎上腺素、去甲腎上腺素和腎素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組均高于術(shù)前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表4。

3 討論

體溫恒定是保證機(jī)體正常代謝和生理功能的重要保證，臨床上將核心溫度34 ℃～36 ℃為輕度低體溫，在圍手術(shù)期發(fā)生率高達(dá)50%～70%。圍手術(shù)期出現(xiàn)低體溫主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：手術(shù)室溫度一般設(shè)定為22 ℃～26 ℃，接受手術(shù)的患者一般僅穿單件外衣，術(shù)野需要完全暴露，加上手術(shù)消毒，術(shù)中體腔的暴露增加了體表的散熱;麻醉過程中使用的藥物，一般具有擴(kuò)血管的藥物，對(duì)體溫調(diào)節(jié)具有明顯的干擾，常常導(dǎo)致對(duì)體溫的調(diào)節(jié)喪失;手術(shù)中輸入大量的低體溫液體是造成體溫下降的重要原因[5-8]。低體溫常常會(huì)導(dǎo)致機(jī)體功能障礙，引起凝血功能，能量代謝和心臟功能發(fā)生嚴(yán)重障礙。本組研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于老年盆底功能障礙患者采用輸液加溫儀輸液后，能夠明顯改善機(jī)體的溫度，其復(fù)蘇后在各個(gè)時(shí)點(diǎn)的體溫明顯高于對(duì)照組，說明輸液加溫儀能夠通過提高輸液的溫度，從而降低患者低體溫的發(fā)生。當(dāng)機(jī)體中心體溫下降約1 ℃，機(jī)體就出現(xiàn)寒戰(zhàn)的發(fā)生，引起肌肉劇烈的顫動(dòng)，消耗機(jī)體耗氧，增加機(jī)體二氧化碳的產(chǎn)生，引起低氧血癥和乳酸中毒，引起血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化[9-10]。本組研究證實(shí)兩組復(fù)蘇前和復(fù)蘇時(shí)平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明對(duì)照組雖然有低體溫的發(fā)生，但還未引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。

本組研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前PLT、PT、APTT和FIB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組PLT、FIB水平均低于術(shù)前，PT、APTT水平均高于術(shù)前，而對(duì)照組降低或者升高水平較觀察組更為明顯。說明輸液加溫儀提高輸液溫度后，能夠改善低體溫引起的凝血功能紊亂。但機(jī)體低體溫時(shí)，溫度每下降1.5 ℃能夠增加機(jī)體的出血，可能與以下功能紊亂有關(guān)：低體溫能夠明顯損害機(jī)體的內(nèi)源性和外源性凝血功能，導(dǎo)致APTT和PT延長;低體溫同樣也能引起血小板功能障礙，引起血小板聚集和黏附功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體出血增加[11-12]。說明輸液加溫儀能夠糾正凝血功能異常，降低凝血功能障礙的發(fā)生率。同時(shí)，低體溫是體內(nèi)的重要應(yīng)激來源，并誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)。本組研究證實(shí)輸液加溫儀能夠明顯改善機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為與對(duì)照組比較機(jī)體腎上腺素、去甲腎上腺素和腎素水平明顯降低，因此認(rèn)為輸液加溫儀提高輸液溫度后能夠有效控制患者的應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，一方面引起機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，參與機(jī)體的病理損傷過程;另一方面，通過引起交感-腎上腺素-血管緊張素系統(tǒng)，引起機(jī)體大量兒茶酚胺釋放，引起外周血管收縮。故機(jī)體的腎上腺素、去甲腎上腺素和腎素水平高低直接反應(yīng)機(jī)體的應(yīng)激水平，而輸液加溫儀對(duì)液體加溫后能夠明顯降低機(jī)體的激素水平，說明能夠改善機(jī)體的應(yīng)激水平，與文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道結(jié)果類似。

總之，輸液加溫儀可預(yù)防老年盆底功能障礙圍手術(shù)期低體溫，并且能夠緩解患者在手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。

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（收稿日期：2019-10-08） （本文編輯：馬竹君）