嚴(yán)莉，李筠，耿麗，李紅麗，胡柳

慢性心力衰竭(下稱心衰)不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種原因?qū)е滦氖沂湛s和/或舒張功能發(fā)生障礙引發(fā)的臨床綜合征，為各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段。發(fā)達(dá)國(guó)家的心衰患病率為1.5%～2.0%,我國(guó)心衰患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，病死率和再住院率也居高不下，出院后3個(gè)月內(nèi)再住院率高達(dá)27%～47%[1-2],耗費(fèi)了大量醫(yī)療資源，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。另外，尚存在漏診、誤診，缺乏有效的長(zhǎng)期管理，不同級(jí)別的醫(yī)院心衰診治水平存在較大差距等問(wèn)題[3]。因此，對(duì)心衰患者進(jìn)行綜合、連續(xù)、有效的護(hù)理管理，減少急性發(fā)作的次數(shù)、降低治療成本和死亡風(fēng)險(xiǎn)十分必要。我院于2017年1月成立心衰治療中心，當(dāng)年門診及住院量分別為2 975例次和1 375例次，其中29.8%患者因缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、預(yù)警癥狀出現(xiàn)時(shí)未及時(shí)干預(yù)、疾病管理能力不足而導(dǎo)致其病情反復(fù)而再次住院。針對(duì)這種現(xiàn)狀，我院于2018年1月設(shè)立心衰專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)，針對(duì)心衰不同階段的特點(diǎn)進(jìn)行分工分期管理，以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及自我管理技能，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月在我院治療確診為慢性心衰患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)<50%或血清腦鈉肽水平異常；病程在3個(gè)月以上；年齡16～65歲；同意參加本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前1個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死史；有功能失代償或肝硬化、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥；存在其他嚴(yán)重疾病(如癌癥晚期)，預(yù)期生存期少于2年；需要外科手術(shù)治療的瓣膜性心臟??；并存可能導(dǎo)致反復(fù)入院的非心臟性疾??；有精神異?；虬V呆；不能堅(jiān)持本干預(yù)、主動(dòng)提出退出。將2017年6～12月收治的300例患者作為對(duì)照組，2018年1～6月收治的300例患者作為觀察組。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,符合倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

兩組均干預(yù)6個(gè)月。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，即責(zé)任護(hù)士對(duì)住院患者進(jìn)行病情觀察、疾病救治、健康指導(dǎo)，出院后行電話隨訪，1次/月，了解患者的健康需求，針對(duì)性地給予健康教育并督促患者定期行門診復(fù)查。觀察組由專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)針對(duì)心衰不同階段特點(diǎn)進(jìn)行分工分期管理的方法。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1 專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)的組建與培訓(xùn) 參照2008年美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)頒布的?？谱o(hù)理實(shí)踐內(nèi)容、準(zhǔn)則及相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我院護(hù)理建設(shè)現(xiàn)狀，面向全院選拔，采取“本人申請(qǐng)，擇優(yōu)錄用”的原則。資質(zhì)要求：①具有國(guó)家注冊(cè)護(hù)士資格證書(shū)；②護(hù)理本科以上學(xué)歷；③N3層級(jí)護(hù)士，10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，5年以上心衰病房工作經(jīng)驗(yàn)(被評(píng)為“技術(shù)能手”稱號(hào)者優(yōu)先)；④有良好的溝通能力、教學(xué)能力，有一定的科研基礎(chǔ)，曾在核心期刊發(fā)表護(hù)理論文；⑤知曉醫(yī)學(xué)相關(guān)的法律法規(guī)和倫理道德要求。47名護(hù)士符合要求，包括心衰病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)2名(普通病區(qū)和重癥病區(qū)各1名)、心衰中心專病護(hù)士6名、心衰病區(qū)臨床護(hù)士12名、心衰重癥病區(qū)臨床護(hù)士14名、非心衰病區(qū)兼職聯(lián)絡(luò)護(hù)士13名；其中副主任護(hù)師13名，主管護(hù)師30名，護(hù)師4名。采取“選拔技術(shù)能手—培養(yǎng)專病護(hù)士—成就護(hù)理專家”的培訓(xùn)方法：①參加心衰中心主任或副主任醫(yī)師舉辦的40課時(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)，并考核合格，培訓(xùn)內(nèi)容主要是2018版心衰診療指南、心衰中心的建設(shè)、心衰藥物知識(shí)及心衰超濾、左室機(jī)械輔助、心臟移植治療進(jìn)展的學(xué)習(xí)；②每年安排4名心衰專病護(hù)士至北京阜外醫(yī)院帶薪脫產(chǎn)學(xué)習(xí)3個(gè)月；③每年組織專病護(hù)士參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流會(huì)議(共10人次)；④每周參加心內(nèi)科大查房1次，每月進(jìn)行1次心衰病歷分享、護(hù)理查房；每季度對(duì)心衰方面的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)循證查詢、集體討論；每半年由護(hù)理部組織日本護(hù)理專家對(duì)進(jìn)行臨床實(shí)際工作中應(yīng)用較多的人際溝通、隨訪技巧的培訓(xùn)和考試。

1.2.1.2 專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)工作職責(zé) ①參與心衰中心的建設(shè)。參與編寫(xiě)心衰實(shí)踐指南、制定心衰護(hù)理流程、制度及救治規(guī)范，并根據(jù)最新循證證據(jù)進(jìn)行修訂。②協(xié)助醫(yī)生建立心衰患者檔案(基本信息、就診記錄、治療用藥情況、心功能評(píng)估指標(biāo)等)，所有患者的資料收集后均由心衰中心專病護(hù)士雙人核對(duì)、錄入國(guó)家心衰治療中心網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)，為國(guó)家心衰的流行病學(xué)和治療研究提供基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)支持，有利于心衰的規(guī)范診療。③參與心衰的疾病管控。協(xié)助門診醫(yī)生篩查心衰患者，并進(jìn)行評(píng)估、健康教育；協(xié)助住院醫(yī)生進(jìn)行病情觀察、疾病救治；主導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理，居家患者出現(xiàn)多種健康問(wèn)題時(shí)發(fā)起多學(xué)科會(huì)診。④參與開(kāi)發(fā)、維護(hù)醫(yī)院心衰中心公眾號(hào)，定期推送心臟養(yǎng)護(hù)知識(shí)及科普視頻，發(fā)布心衰預(yù)防、治療、保健等信息，并接受遠(yuǎn)程咨詢、答疑(6名專病護(hù)士輪流值守“心衰之家”微信群，進(jìn)行隨訪和答疑)。⑤協(xié)助實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。對(duì)病情穩(wěn)定、治療方案明確的心衰患者，評(píng)估其治療依從性、疾病自我管理能力，結(jié)合患者的轉(zhuǎn)診需求，經(jīng)集體討論確認(rèn)為轉(zhuǎn)診對(duì)象的患者，引導(dǎo)其向社區(qū)轉(zhuǎn)診。⑥心衰病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)的日常運(yùn)行、護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)，安排心衰中心6名專病護(hù)士的班次、工作內(nèi)容，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)工作，其他39名心衰病區(qū)護(hù)士及非心衰病區(qū)兼職聯(lián)絡(luò)護(hù)士的工作內(nèi)容是彈性的，每人每周固定安排1 d協(xié)助專病護(hù)士的工作。

1.2.1.3 團(tuán)隊(duì)成員分工、分期管理疾病

心衰分A(前心衰)、B(前臨床心衰)、C(臨床心衰)和D(難治性終末階段)4個(gè)階段，每一階段需采取不同的護(hù)理管理方法。為此將心衰專病護(hù)士的職責(zé)作了分工，A階段和B階段患者的篩查和評(píng)估由心衰中心專職護(hù)士和區(qū)域心衰兼職聯(lián)絡(luò)護(hù)士承擔(dān)；C階段患者的護(hù)理管理由心衰病區(qū)護(hù)士承擔(dān)，D階段患者的護(hù)理管理由心衰重癥病區(qū)護(hù)士承擔(dān)，另外心衰患者居家的延續(xù)護(hù)理由包含心衰中心專職護(hù)士的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)承擔(dān)。

1.2.1.3.1 A階段和B階段患者的管理 每天安排1名心衰專病護(hù)士在心衰門診進(jìn)行跟醫(yī)協(xié)診，查閱患者就診資料，對(duì)心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)和血清腦鈉肽異常者進(jìn)行篩查,對(duì)符合條件的患者建立檔案、跟蹤、聯(lián)絡(luò)。病區(qū)兼職聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)本病區(qū)符合條件的前心衰和前臨床心衰患者進(jìn)行篩查，建立病歷檔案，由專病護(hù)士通過(guò)微信群行居家延續(xù)護(hù)理。通過(guò)問(wèn)診獲取患者基本情況，如原發(fā)病史、家族史、日常生活習(xí)慣(包括飲食、睡眠、吸煙飲酒、活動(dòng)耐力等)以及工作情況，評(píng)估存在的危險(xiǎn)因素；進(jìn)行體格檢查，包括心率、血壓、身高、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚溫濕度等，為進(jìn)一步的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)；評(píng)定心功能，根據(jù)活動(dòng)耐力及6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果，確定心功能紐約分級(jí)，為康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度提供依據(jù)；評(píng)估患者精神情緒、心理、家庭支持情況，找出脆弱點(diǎn)，提供心理支持和疏導(dǎo)。專病護(hù)士坐診護(hù)理門診時(shí)，發(fā)放心衰教育手冊(cè)，查閱心衰患者手冊(cè)填寫(xiě)情況，提供各種咨詢，制訂門診復(fù)查計(jì)劃；詳細(xì)介紹藥物的作用、服藥方法、不良反應(yīng)。從飲食、運(yùn)動(dòng)、疾病自我管理方面進(jìn)行健康教育，重視情緒管理，避免激動(dòng)、焦慮等負(fù)性情緒。

1.2.1.3.2 C階段患者的管理 該階段患者有器質(zhì)性心臟病伴活動(dòng)耐力下降(疲乏、動(dòng)則氣促、活動(dòng)耐力差)和液體潴留，患者常常因?yàn)樾乃ゼ毙园l(fā)作而住院，治療依從性差，尤其不敢行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。需做好出院準(zhǔn)備服務(wù)以及出院后的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)患者健康水平及知識(shí)水平的評(píng)估，行個(gè)體化的健康指導(dǎo)。出院前行健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定健康教育計(jì)劃；出院后有家訪意愿和需求的，提供上門家訪，行家庭環(huán)境、家庭成員及其他情況的評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定健康教育計(jì)劃和恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診方案；進(jìn)行體格檢查，包括心率、血壓、身高、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、水腫程度、皮膚溫濕度等，初步判斷患者有否水鈉潴留和低灌注等血流動(dòng)力學(xué)改變，為進(jìn)一步的水鹽攝入及設(shè)定尿量、血壓、心率的目標(biāo)監(jiān)測(cè)值提供依據(jù)；根據(jù)患者日?；顒?dòng)及6分鐘步行試驗(yàn)距離，評(píng)估患者心功能級(jí)別，為運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的制定提供依據(jù)。發(fā)放心衰健康手冊(cè)和心衰患者手冊(cè)，心衰健康手冊(cè)包括心衰病因、加重或誘發(fā)因素、癥狀和體征、治療方法、注意事項(xiàng)等疾病相關(guān)知識(shí)，還提供體質(zhì)量、心率、血壓監(jiān)測(cè)方法等疾病管理方法，為配合出院后的疾病管理，還發(fā)放居家物品準(zhǔn)備清單(如體質(zhì)量秤、電子血壓計(jì)、量杯、分格藥盒、食鹽量勺、食物含水量表)。心衰患者手冊(cè)還包括延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)從不同角度評(píng)估后制定的個(gè)體化方案，包括1周食譜圖，運(yùn)動(dòng)處方，體質(zhì)量、血壓、心率需控制的目標(biāo)范圍，出現(xiàn)異常情況聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員方式，行門診復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目等。從生活起居、飲食習(xí)慣、容量管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理支持、癥狀監(jiān)測(cè)及預(yù)防等方面行健康教育，幫助患者采取健康的生活方式，提高其自我管理能力；出院后采用隨訪、聯(lián)絡(luò)微信群、護(hù)理門診和居家上門服務(wù)的延續(xù)護(hù)理形式。組建心衰團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理小組，由護(hù)士主導(dǎo)線上隨訪及健康教育，醫(yī)生定期在線咨詢，并輔以藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、社會(huì)工作者等協(xié)助開(kāi)展工作，整個(gè)過(guò)程由團(tuán)隊(duì)管理人員進(jìn)行統(tǒng)籌安排。出院后1個(gè)月內(nèi)每周微信或電話隨訪1次, 第2～3個(gè)月每2周隨訪1次，第3～6個(gè)月每月隨訪1次，評(píng)估及檢測(cè)患者的治療依從情況、疾病自我管理能力、目前存在的危險(xiǎn)因素。每周以文字、圖片、視頻等形式在心衰聯(lián)絡(luò)微信群發(fā)送心衰的藥物知識(shí)、心衰的康復(fù)知識(shí)和科普視頻，每天安排1名專職護(hù)士值守微信群接受在線群聊、解惑答疑、意見(jiàn)反饋。對(duì)異常的心率、血壓、體質(zhì)量變化以及出現(xiàn)的預(yù)警癥狀、藥物不良反應(yīng)、新出現(xiàn)的其他系統(tǒng)疾病的患者，發(fā)起多學(xué)科會(huì)診或家訪。

1.2.1.3.3 D階段患者的管理 該階段患者的器質(zhì)性心臟病不斷進(jìn)展，休息時(shí)仍有癥狀、臨床療效差、反復(fù)住院，常合并利尿劑抵抗，需要長(zhǎng)期靜脈用藥，或使用心臟機(jī)械輔助裝置，或等待心臟移植。需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、做好急救處理。慢性期患者行心理疏導(dǎo)，幫助患者認(rèn)識(shí)目前面臨的問(wèn)題，治療要旨，講述成功手術(shù)康復(fù)的病例，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，協(xié)助醫(yī)生采用超濾儀排除體內(nèi)多余水分，減輕心臟負(fù)擔(dān)；或協(xié)助醫(yī)生行機(jī)械人工通氣及左室輔助，改善心功能；合并惡性心律失常者，協(xié)助醫(yī)生行起搏器埋藏術(shù)再同步治療和護(hù)理。

1.2.1.4 管理效果督查 心衰專病護(hù)士接受護(hù)理部和心衰中心的雙重管理，考勤及獎(jiǎng)金發(fā)放由心衰中心負(fù)責(zé)，繼續(xù)教育、臨床實(shí)踐、專業(yè)拓展及質(zhì)量管理由兩部門共同管理，并實(shí)行人事資格末位淘汰制管理。①落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)一專病護(hù)士組長(zhǎng)一專病護(hù)士三級(jí)質(zhì)控，專病護(hù)士組長(zhǎng)每天抽查專病護(hù)士工作落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查工作質(zhì)量，護(hù)理部結(jié)合?？谱o(hù)理小組制訂的計(jì)劃，每月進(jìn)行定期或不定期跟蹤督導(dǎo)檢查，對(duì)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行護(hù)理缺陷分析及改進(jìn)。②定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)，并提交總結(jié)報(bào)告。每個(gè)月向心衰中心主管匯報(bào)分管項(xiàng)目實(shí)施情況，包括工作量、工作質(zhì)量、滿意度、存在的問(wèn)題；每季度向護(hù)理部報(bào)告相關(guān)項(xiàng)目的內(nèi)容及實(shí)施情況;每年年末向護(hù)理部和心衰中心遞交本年度心衰護(hù)理工作進(jìn)展、存在的問(wèn)題及下一年度工作計(jì)劃。③質(zhì)量考核。每個(gè)月根據(jù)制定的崗位職責(zé)、崗位目標(biāo)、能力要求，參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行獎(jiǎng)懲；每年年終對(duì)心衰專病護(hù)士進(jìn)行綜合、客觀、量化考核評(píng)價(jià)，參照我院自行設(shè)計(jì)的“專病護(hù)士工作量化評(píng)價(jià)表”，從專業(yè)技能(包括臨床護(hù)理技能、臨床應(yīng)急能力、解決問(wèn)題能力等，權(quán)重40%)、專業(yè)素質(zhì)(包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、工作態(tài)度等，權(quán)重20%)、專業(yè)發(fā)展(包括協(xié)助心衰中心的建設(shè)、健康教育情況及論文科研創(chuàng)新等，權(quán)重20%)及其他 (工作量、獲得的榮譽(yù)等，權(quán)重20%)4個(gè)方面，共17個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，由專病護(hù)士本人自評(píng)及他評(píng)(心衰中心和護(hù)理部)兩種方式，評(píng)價(jià)結(jié)果等級(jí)納入績(jī)效考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，同時(shí)作為專病護(hù)士末位淘汰的依據(jù)。另一方面，團(tuán)隊(duì)對(duì)心衰患者進(jìn)行干預(yù)管理后，每個(gè)月將護(hù)理效果指標(biāo)如患者心功能指標(biāo)、治療依從性、疾病自我管理能力、患者滿意度、再住院率及再住院時(shí)間進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)效果不佳者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，查明原因，并針對(duì)性地制定改善措施，下個(gè)月再進(jìn)行效果反饋。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 干預(yù)6個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組患者疾病自我管理能力、再住院情況、滿意度等指標(biāo)。①疾病自我管理能力：采用心力衰竭自我管理量表進(jìn)行評(píng)分，該量表由施小青等[4]研制，包括4個(gè)維度、20個(gè)條目，分別是藥物管理(5個(gè)條目)、飲食管理(3個(gè)條目)、心理/社會(huì)適應(yīng)管理(5個(gè)條目)、癥狀管理(7個(gè)條目)。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分表示從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是，總分為80分。分值越高，表明自我管理能力越強(qiáng)。②再住院情況：專病護(hù)士通過(guò)隨訪及病案信息查詢，統(tǒng)計(jì)干預(yù)6個(gè)月后因心衰急性發(fā)作再住院例數(shù)，以及再住院天數(shù)。③滿意度：包括患者對(duì)專病護(hù)士的滿意度、醫(yī)生對(duì)專病護(hù)士的滿意度、專病護(hù)士對(duì)自身崗位的滿意度。患者對(duì)專病護(hù)士的滿意度調(diào)查表參照戴霞等[5]研制的“護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表”制定，由醫(yī)院質(zhì)量管理控制科進(jìn)行第三方滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、病情評(píng)估能力、溝通方式、幫助解答的及時(shí)性、責(zé)任心、健康教育的內(nèi)容、健康教育信息符合需求程度、專業(yè)知識(shí)技能、服務(wù)便捷程度、工作效率共10個(gè)條目，每個(gè)問(wèn)題采用5級(jí)評(píng)分，很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意分別賦予5、4、3、2、1分，總分50分為很滿意，40～49分為滿意，30～39分為一般，29分以下為不滿意。采用問(wèn)卷星對(duì)28名心衰?？漆t(yī)生進(jìn)行匿名調(diào)查，從專業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、工作態(tài)度方面對(duì)專病護(hù)士進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià);采用問(wèn)卷星對(duì)47名心衰專病護(hù)士進(jìn)行匿名調(diào)查，從崗位職責(zé)、培訓(xùn)與考評(píng)、薪酬方面對(duì)其崗位進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，問(wèn)卷滿分100分，90分以上為滿意。問(wèn)卷回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病自我管理能力評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疾病自我管理能力評(píng)分比較 分，

2.2 兩組干預(yù)期間再住院情況 對(duì)照組再住院1次54例，2次以上13例，住院時(shí)間(7.80±1.19)d；觀察組再住院1次34例，2次以上1例，住院時(shí)間(4.90±0.08)d。兩組再住院發(fā)生率比較，χ2=12.095，P=0.001；兩組再住院時(shí)間比較，t=12.052,P=0.000。

2.3 滿意度情況 兩組患者護(hù)理滿意度比較，見(jiàn)表3。根據(jù)問(wèn)卷星統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：醫(yī)生對(duì)專病護(hù)士崗位的總體滿意度(96.85±1.74)分，其中專業(yè)能力(96.51±1.01)分，團(tuán)隊(duì)協(xié)作(96.82±2.10)分，工作態(tài)度(97.21±2.11)分。專病護(hù)士對(duì)其崗位的總體滿意度(97.81±1.13)分，其中崗位職責(zé)(97.64±1.06)分，培訓(xùn)與考評(píng)(97.26±1.22)分，薪酬(98.52±1.10)分。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

注：兩組比較，Z=6.629,P=0.000。

3 討論

3.1 心衰專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)設(shè)立的意義 全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020)的主要任務(wù)中，提出建立專病護(hù)士崗位制度，以及將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭的要求[6]。2018版心衰診療指南強(qiáng)調(diào)心衰服務(wù)的重點(diǎn)向慢性病預(yù)防、診斷、糾正不良生活習(xí)慣、篩選危險(xiǎn)因素、提高疾病自我管理能力等方面轉(zhuǎn)移。我院心衰專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)正是借助中國(guó)心衰中心及治療基地的平臺(tái)和資源設(shè)立的，也是順應(yīng)了預(yù)防疾病和健康促進(jìn)這一理念的產(chǎn)物。加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)是護(hù)理人力資源管理中非常重要的一部分[7]，目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的心衰專病護(hù)士的培訓(xùn)模式及考核標(biāo)準(zhǔn)。我院利用院內(nèi)和院外教育資源，實(shí)施“選拔技術(shù)能手—培養(yǎng)專病護(hù)士—成就護(hù)理專家”的培訓(xùn)模式，培訓(xùn)效果較好。心衰專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)設(shè)立后，針對(duì)心衰不同階段進(jìn)行分工分期管理，在全院范圍構(gòu)架成一張網(wǎng)，在心衰預(yù)防、篩查、健康教育、臨床護(hù)理促進(jìn)、護(hù)理門診、追蹤隨訪、質(zhì)量控制及培訓(xùn)、心衰中心建設(shè)等方面發(fā)揮作用。將無(wú)癥狀的前心衰和前臨床心衰的患者選出，進(jìn)行健康教育和居家隨訪。從表2可以看出，實(shí)施專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)干預(yù)后，觀察組患者疾病自我管理能力顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與韋偉等[8]、田發(fā)秀等[9]研究結(jié)果類似，也符合我國(guó)目前護(hù)理事業(yè)發(fā)展的要求。

3.2 心衰專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)的建立使醫(yī)、護(hù)、患及醫(yī)院均獲益 ①當(dāng)前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院缺乏規(guī)范化的培訓(xùn)及管理，使患者得不到最佳的治療和最理想的服務(wù)，而大醫(yī)院床位緊張，不能滿足心衰患者長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)住院的需求，基層醫(yī)院因?yàn)榧夹g(shù)、經(jīng)驗(yàn)和療效的原因?qū)е禄颊卟辉妇驮\。心衰專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)根據(jù)心衰患者各期的不同特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化、專業(yè)化的健康指導(dǎo)和長(zhǎng)期追蹤隨訪，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在或潛在的問(wèn)題，消除影響健康的危險(xiǎn)因素，延緩疾病的進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)實(shí)施干預(yù)后，心衰患者再住院率顯著降低，再住院時(shí)間顯著縮短(均P<0.01)，降低了醫(yī)療服務(wù)成本。有了專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)的跟蹤隨訪和健康指導(dǎo)，當(dāng)患者出現(xiàn)健康問(wèn)題時(shí)可以第一時(shí)間向護(hù)士咨詢，得到幫助、支持和指導(dǎo)，減輕患者焦慮，也降低了健康咨詢成本，改善了護(hù)患關(guān)系。表3結(jié)果顯示，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度顯著提高(P<0.01)。②心衰專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)承擔(dān)了大量的篩查、評(píng)估、指導(dǎo)工作，切實(shí)減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，最終得到了醫(yī)生的普遍歡迎和支持。本研究醫(yī)生給予護(hù)士較高的滿意度評(píng)分，高于滿意評(píng)分值90分。③實(shí)施“技術(shù)能手—專病護(hù)士—護(hù)理專家”的培養(yǎng)模式，明確了不同層級(jí)的專病護(hù)士的工作職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。首先明確了專病護(hù)士的準(zhǔn)入條件是N3層級(jí)，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，有參與心衰患者的護(hù)理和業(yè)務(wù)查房的經(jīng)驗(yàn)，其次明確了專病護(hù)士的工作內(nèi)容，如參與協(xié)作型心衰門診、坐診獨(dú)立型心衰護(hù)理門診，對(duì)患者進(jìn)行篩查、評(píng)估、健康教育等，參與護(hù)理質(zhì)量控制、教學(xué)培訓(xùn)和科研，最后成為能勝任心衰護(hù)理會(huì)診、承擔(dān)繼續(xù)教育和主持科研課題的臨床護(hù)理專家。專病護(hù)士對(duì)其崗位的總體滿意度(97.81±1.13)分，高于醫(yī)生對(duì)專病護(hù)士崗位的滿意度，原因在于嚴(yán)格公平的院內(nèi)海選、明確的能級(jí)目標(biāo)和職業(yè)前景、清晰的激勵(lì)和淘汰機(jī)制，燃起了專病護(hù)士的學(xué)習(xí)和從業(yè)熱情，更加珍惜來(lái)之不易的崗位，對(duì)心衰疾病管理工作的自覺(jué)性、創(chuàng)造性優(yōu)于一般護(hù)士，滿足了專病護(hù)士的價(jià)值需求[10]。④較高的患者滿意度給醫(yī)院贏得了良好的口碑，提高了醫(yī)院的品牌價(jià)值，也給醫(yī)院帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

3.3 心衰專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)的建立促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展 專病護(hù)士通過(guò)循證實(shí)踐，承擔(dān)心衰中心護(hù)理制度和規(guī)范的編寫(xiě)，全院心衰患者的護(hù)理會(huì)診，提高了專病護(hù)士的專業(yè)價(jià)值和權(quán)威；對(duì)專病護(hù)士實(shí)行年末考評(píng)及末位淘汰制，引入激勵(lì)和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)專病護(hù)士認(rèn)真履行崗位職責(zé)，注重工作質(zhì)量，并保證專病護(hù)士的合理、適度流動(dòng)，進(jìn)入護(hù)理人力資源管理的良性循環(huán)。2018年承辦了國(guó)家級(jí)、省、市級(jí)心衰護(hù)理繼續(xù)教育3項(xiàng)，高于2017年的1項(xiàng)，2018年發(fā)表的心衰護(hù)理論文41篇(2017年13篇)，2018年獲批的心衰護(hù)理課題3項(xiàng)(2017年0項(xiàng))，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，顯示出專病護(hù)士的工作角色的特異性和不可替代性。

4 小結(jié)

專病護(hù)士是指在專病護(hù)理領(lǐng)域具有豐富的理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)以及精湛的臨床技能，并且向患者直接提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的護(hù)士[11]。目前專病護(hù)士在我國(guó)重癥、手術(shù)、造口、糖尿病等領(lǐng)域開(kāi)展較多，但心衰專病涉及較少。本研究建立心衰專病護(hù)士團(tuán)隊(duì)并實(shí)施相關(guān)護(hù)理、管理工作，取得了一定成效，但尚有許多不足。①由于經(jīng)費(fèi)、人力等不足，本研究未納入A、B階段患者資料進(jìn)行跟蹤分析，且只局限于一所醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，今后應(yīng)增加多中心、多階段、大樣本的研究，以評(píng)價(jià)專病護(hù)士的工作。②部分患者比較關(guān)心護(hù)士的資歷，亟需衛(wèi)生管理部門研究討論并出臺(tái)政策支持心衰專病護(hù)士的培養(yǎng)、認(rèn)證及長(zhǎng)期管理。③心衰聯(lián)絡(luò)護(hù)士同時(shí)承擔(dān)著非心衰病房的臨床工作及心衰專病護(hù)士角色，存在一定的角色沖突，還需繼續(xù)完善各環(huán)節(jié)與運(yùn)作形式，統(tǒng)籌合理安排。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，社會(huì)、患者、醫(yī)院對(duì)專病護(hù)士的各項(xiàng)能力要求越來(lái)越高，護(hù)理人員必須不斷提升自己的理論知識(shí)和專科技能，以高質(zhì)量的服務(wù)、精湛的專業(yè)技術(shù)水平，為廣大患者提供及時(shí)、高效、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的專病護(hù)理服務(wù)。