李曉慧,章新瓊,潘玉芹,張小敏,吳小婷,葛劉娜

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其病死率在我國居于首位[1-2]。癌癥和治療所帶來的身心負擔嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。靈性健康作為一種內(nèi)在的人格特質(zhì)，強調(diào)個體可以通過自我評價并整合自身內(nèi)外資源與優(yōu)勢來應對外界環(huán)境中的壓力性事件，使個體保持樂觀與平和的心態(tài)，是可以促進癌癥患者身心健康的重要內(nèi)部力量來源[4]。研究顯示，靈性健康可有效減少晚期癌癥患者負性情緒，是影響晚期肺癌幸存者生活質(zhì)量的重要影響因素[5]，其作為一系列心理適應過程后的具有積極傾向的良性結果，值得被關注。樂觀、自尊和益處發(fā)現(xiàn)作為積極心理品質(zhì)中的重要組成部分，反映了人們對世界和自我的積極認知，積極的情緒體驗和對外界環(huán)境積極的態(tài)度。研究表明，樂觀可以預測個體的心理健康狀況，預示著較高的幸福感體驗[6]。自尊與個體的內(nèi)控型傾向呈正相關，高自尊水平個體傾向于認為自身的行為會決定事件的結果，所以在遭遇壓力性事件時會更加努力采取積極應對方式，保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，益處發(fā)現(xiàn)與積極情緒體驗呈正相關，患者的樂觀水平可以顯著預測其益處發(fā)現(xiàn)水平[8-9]。晚期肺癌患者自身的積極心理品質(zhì)(樂觀、自尊、益處發(fā)現(xiàn))，均有利于患者成功適應逆境，獲得積極情緒體驗。但擁有積極心理品質(zhì)的晚期肺癌患者，是否可以通過自身一系列積極的改變，獲得較高水平的靈性健康，即晚期肺癌患者積極心理品質(zhì)與靈性健康的關系，目前尚未見報道。因此本研究以晚期肺癌患者為對象，旨在探明積極心里品質(zhì)與靈性健康之間的關系，并從積極心理學角度試圖解釋靈性健康成因，有利于更加深入地了解在晚期肺癌患者內(nèi)在的靈性健康的形成與發(fā)展機制，也進一步為靈性照護的臨床有效干預提供策略與指導。

1 對象與方法

1.1 對象 在通過醫(yī)院倫理委員會的批準后，于2017年11月至2018年5月，采用便利抽樣法對安徽省2所三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科、放療科4個病區(qū)共236例晚期肺癌患者進行自我報告式問卷調(diào)查。納入標準：①年齡≥18歲；②臨床診斷為肺癌且根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)第七版TNM分期[10]為ⅢB～Ⅳ期；③距離診斷時間>4周；④患者意識清楚，能夠獨立或通過研究者協(xié)助下填寫問卷或回答問卷；⑤本人知曉病情且自愿參加，并簽署知情同意書。排除標準：①有精神疾病癥狀或精神疾病史者；②語言表達不清或溝通障礙；③生活不能自理即KPS評分(功能狀態(tài)評分)評分<50分。符合納入標準患者215例，年齡24～72(58.35±10.78)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①生活定向測驗問卷修訂版(Revised Life Orientation Teset, LOT-R)[11]：該修訂版量表是目前樂觀研究領域中應用最廣泛的測量工具，用于評估個體的樂觀水平。本研究用于評估晚期肺癌患者的樂觀水平，共6個條目，采用0(非常不同意)～4(非常同意)Likert 5級評分法評分，總分0～24分，得分越高表明個體越樂觀。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78，本研究測得該量表Cronbach′s α為0.85。②自尊量表(Self-Esteem Scale, SES)[12]：該量表是目前我國心理學領域使用最為廣泛的自尊測評工具，用來評估個體的自尊水平。本研究用來評估晚期肺癌患者的自尊水平。該量表共有10個條目，采用1(很不符合)～4(非常符合)Likert 4點計分法，總分10～40分。分數(shù)越高表示個體自尊水平越強，總分范圍10～40分，國內(nèi)常模分為(28.75±4.86)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.88，本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86。③益處發(fā)現(xiàn)量表(Benefit Finding Scale, BFS)[13]：該量表在漢化后用于評估乳腺癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平，本研究用于評估晚期肺癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平。該量表為單維度共19個條目，采用1(完全沒有)～4(非常多)Likert 4級評分法，總分19～76分，分數(shù)越高表示益處發(fā)現(xiàn)水平越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，重測信度為0.81，本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93。④中文版慢性疾病治療功能評估-靈性量表(the Function Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-being Scale, FACIT-Sp-12)[14]：該量表用于評估癌癥患者的靈性健康水平，本研究用來測量晚期肺癌患者的靈性健康水平。該量表共有3個維度：意義維度(Meaning)、平和維度(Peace)和信念維度(Faith)共12個條目。采用0(一點也不)～4(非常)Likert 5級評分法，各個維度相加得分即為靈性健康總分，范圍0～48分，分數(shù)越高表示患者靈性健康狀況越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.73～0.83，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.85，本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為：0.82、0.87、0.88。⑤患者一般情況調(diào)查問卷：該問卷由研究者自行設計，主要包括晚期肺癌患者的年齡(歲)、性別、 婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)狀況、疾病分期、距離診斷時間(月)、是否發(fā)生轉移和化療方案。

1.2.2 資料收集方法 問卷調(diào)查采用一對一調(diào)查形式，調(diào)查前對4名調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓和指導語規(guī)范，4名調(diào)查人員均為課題組內(nèi)的腫瘤心理學方向的研究生。在調(diào)查前向患者介紹本研究的目的、意義、問卷填寫的方式和注意事項等，獲得其同意后由患者自行填寫，若遇到不明白的條目，調(diào)查者采用統(tǒng)一解釋語進行解釋。當場回收問卷并檢查有無漏填條目，并及時補全信息，保證問卷的真實性和完整性。本研究共發(fā)放問卷236份，得到有效問卷215份，有效率為91.10%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 使用Epidata3.1軟件進行原始數(shù)據(jù)錄入， SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述、單因素分析和相關性分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標準差進行描述，非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進行描述。使用獨立樣本t檢驗或方差分析進行單因素分析。對樂觀、自尊、益處發(fā)現(xiàn)、靈性健康的相關分析，若雙變量滿足正態(tài)分布使用Pearson相關分析，不滿足則采用Spearman相關分析。運用Amos17.0軟件構建樂觀、自尊、益處發(fā)現(xiàn)和靈性健康之間的路徑模型圖，使用Bias-Corrected Bootstrap程序進行中介效應的顯著性檢驗[15]。利用重復隨機抽樣法從原始數(shù)據(jù)(n=215)中隨機抽取2 000個Bootstrap樣本，生成1個近似抽樣分布。用模型來擬合這些數(shù)據(jù)，保存2 000次迭代運行后的各路徑的路徑系數(shù)，計算中介效應的平均路徑系數(shù)。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 晚期肺癌患者樂觀、自尊、益處發(fā)現(xiàn)和靈性健康得分情況 本研究結果顯示，215例肺癌患者樂觀得分7～24分，中位數(shù)和四分位數(shù)為16(12,18)分。自尊得分21～40(31.51±3.80)分。益處發(fā)現(xiàn)得分10～40(43.35±11.01)分。靈性健康總分5～45(24.28±9.98)分，其中平和維度得分2～16(9.85±3.11)分；意義維度得分2～16，中位數(shù)和四分位數(shù)為10(7,13)分；信念維度得分0～15,中位數(shù)和四分位數(shù)為4(1,8)分。

2.2 晚期肺癌患者靈性健康的單因素分析 見表1。

表1 晚期肺癌患者靈性健康的單因素分析(n=215)

2.3 晚期肺癌患者樂觀、自尊、益處發(fā)現(xiàn)與靈性健康的相關性分析 見表2。

表2 晚期肺癌患者樂觀、自尊、益處發(fā)現(xiàn)與靈性健康的相關性分析(n=215) r

注：均P<0.01。

2.4 益處發(fā)現(xiàn)在晚期肺癌患者樂觀、自尊與靈性健康間的中介效應檢驗 由于樂觀、自尊、益處發(fā)現(xiàn)與靈性健康總分及各維度之間均呈正相關，滿足中介效應的檢驗前提。使用Amos17.0構建以益處發(fā)現(xiàn)為中介的路徑模型圖，最終擬合模型如圖所示(見圖1)，模型適配度指標(見表3)。該模型適配度指標均在可接受范圍內(nèi)，達到模型適配標準，可以進行中介效應檢驗。Bootstrap法中介效應顯示：樂觀→益處發(fā)現(xiàn)→靈性健康的路徑系數(shù)具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，從樂觀到靈性健康的中介效應的95%置信區(qū)間不包含0,說明中介效應顯著，益處發(fā)現(xiàn)在樂觀與靈性健康之間起到部分中介作用。由圖1可見，樂觀可顯著預測患者的益處發(fā)現(xiàn)水平(β=0.43,P<0.01)，益處發(fā)現(xiàn)顯著正向預測靈性健康(β=0.51,P<0.01)，樂觀對靈性健康的直接效應、間接效應與總效應的分析結果見表4，各個通經(jīng)的路徑系數(shù)見圖1。自尊→益處發(fā)現(xiàn)→靈性健康的路徑系數(shù)具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，從自尊到靈性健康的中介效應的95%置信區(qū)間不包含0，表示中介效應顯著，益處發(fā)現(xiàn)在自尊和靈性健康之間起到了部分中介作用。由圖1可見，自尊可顯著預測患者的益處發(fā)現(xiàn)水平(β=0.25,P<0.01)。自尊對靈性健康的直接效應、間接效應與總效應分析結果見表4，各個通經(jīng)的路徑系數(shù)見圖1。

圖1 晚期肺癌患者樂觀、自尊、益處發(fā)現(xiàn)及靈性健康的路徑分析(模型1)

表3 模型各項適配度指標

注：*P=0.120。

3 討論

3.1 一般人口學及疾病相關因素對晚期肺癌患者靈性健康水平的影響 本研究結果顯示，不同的年齡階段、有無宗教信仰、家庭人均月收入、診斷時間長短、化療次數(shù)的不同的患者靈性健康水平差異有統(tǒng)計學意義，與以往的研究結果相似[16]。究其原因，可能是由于處于40～60歲患者閱歷較40歲以下的患者豐富，受教育程度又較60歲以上的患者高，可獲得更多關于疾病積極有效的信息，采取積極主動的應對方式，在治療疾病的過程中重新思考人生的意義與自我價值。對于有宗教信仰的患者，宗教信仰作為一種精神寄托，可給予患者精神支持與慰藉，促進患者更好地適應。家庭收入水平較高的患者在漫長的抗癌治療過程中，承受的經(jīng)濟負擔較輕，心理承受的壓力也較少，有經(jīng)濟基礎去改善自己的生活質(zhì)量，也有更多的精力投入到自我價值的思考中。隨著治療時間的增長，患者經(jīng)歷了較多次的化療后，慢慢地在治療中接受患病這一現(xiàn)實，適應患者角色，這一時期如何重建健康的生活方式和接觸積極的事物保持樂觀的心態(tài)變成患者所要追求的目標，并啟發(fā)出患者積極的逆境信念和正性力量。

表4 樂觀、自尊、益處發(fā)現(xiàn)影響靈性健康的中介效應分析

所以對于年紀較大且無宗教信仰的患者，醫(yī)護人員應注重患者內(nèi)心積極信念的建立，如健康信念、逆境信念，與家屬一起給予精神上的支持，在堅定信念的過程中找尋自我價值，改善其靈性健康水平。對于有宗教信仰的患者，醫(yī)護人員應尊重其宗教信仰，鼓勵患者從信仰中獲得積極的態(tài)度與樂觀的心態(tài)，從而獲得內(nèi)在力量堅持治療。對于收入水平較低的患者，醫(yī)護人員應根據(jù)患者經(jīng)濟情況選擇合適的治療方案，并幫助患者積極尋求社會資源支持，幫助患者減輕經(jīng)濟負擔，從而減輕患者的心理負擔。對于長期接受化療的晚期肺癌患者來說，醫(yī)護人員要充分肯定患者的積極態(tài)度與做出的積極改變，幫助患者建立健康的生活方式。對于剛診斷不久和剛化療的患者，醫(yī)護人員應鼓勵患者接觸積極的事物保持樂觀的心態(tài)，可以讓長期化療的患者分享自己的經(jīng)驗與感受，幫助剛診斷不久的患者適應患者角色，激發(fā)其逆境信念。

3.2 關注靈性健康與積極心理品質(zhì)對晚期肺癌患者的必要性 本研究基于積極心理品質(zhì)，探討了晚期肺癌患者樂觀、自尊與靈性健康之間的關系。從數(shù)據(jù)的相關性分析結果來看，樂觀、自尊與益處發(fā)現(xiàn)均與靈性健康水平呈正相關(均P<0.01)。即擁有較高水平的積極心理品質(zhì)的晚期肺癌患者靈性健康水平越高，體驗到更多的平和，也會去思考自己的人生意義。首先，樂觀作為積極心理學的核心成分，整體上主導肺癌患者用積極的態(tài)度對疾病進行認知描繪，從而擁有更多的積極情緒，保持較高水平的靈性健康，這與Ghodsbin等[17]的研究結果保持一致。具有樂觀特質(zhì)的患者，在面對癌癥的治療與一系列癥狀時，擁有更強大的內(nèi)在力量，傾向于采取積極應對策略，在面對突發(fā)情況時，會以積極的心態(tài)看待問題，并采取積極的應對方式[18]。如相信一切會向好的方向發(fā)展，及時與醫(yī)生和家屬溝通，通過主動獲取信息增加自己的信心，相信自己的平和心態(tài)有利于疾病的康復，從而獲得更高水平的靈性健康。

其次，個體自尊的提升不僅可以增加生活滿意度和積極情緒，而且可以有效減少消極情緒[19]。研究顯示，對于老年人進行自尊訓練，可重建老年人以往的自豪感與成就感，可提高老年人的自我價值與自我效能[20]。對于晚期肺癌患者來說，在疾病治療過程中，要不斷地對自我價值進行重新評價，包括對自我的態(tài)度和自我接納在內(nèi)的主觀情感判斷[21]。高自尊水平的肺癌患者，更加相信自身內(nèi)在力量可以對抗疾病本身和治療所帶來的身體與心理負擔，并擁有更強的自我效能感。所以，高自尊水平肺癌患者可以通過對自我價值和自我能力的肯定，通過個人力量改變現(xiàn)狀，促進內(nèi)心的安適與幸福。

益處發(fā)現(xiàn)作為近年來積極心理學中的熱議話題，強調(diào)了個體從不同的角度看待事件的發(fā)生發(fā)展對自身的積極影響。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)與積極情緒和自我效能感呈顯著正相關[8]。本研究中的晚期肺癌患者大多數(shù)經(jīng)歷了較長的治療周期，多數(shù)已經(jīng)接受自己患病的現(xiàn)實，在長期的治療過程中通過與病友的接觸與交流，回歸家庭感受家庭生活為自己帶來的積極情感體驗等一系列方式獲得了積極的成長與改變，在發(fā)現(xiàn)益處的同時獲得了自我價值認同與內(nèi)心平靜與愉悅。

所以對于晚期肺癌患者來說，應幫助患者保持樂觀心態(tài)，肯定患者為疾病作出的積極改變，并在心理干預的過程中，注意提高患者的自尊水平，重建患者的自豪感和成就感，從而提高患者的自我價值，改善患者靈性健康狀況。

3.3 益處發(fā)現(xiàn)在晚期肺癌患者的樂觀、自尊與靈性健康之間的中介作用 以相關性分析為基礎，本研究進一步探討了在晚期肺癌患者中，樂觀、自尊、益處發(fā)現(xiàn)與靈性健康之間的關系。本研究路徑結果分析顯示，晚期肺癌患者樂觀、自尊與益處發(fā)現(xiàn)均可影響靈性健康，其中，樂觀對靈性健康的直接效應是0.33，間接效應是0.22，總效應是0.55，自尊對靈性健康的直接效應是0.22，間接效應是0.13，總效應是0.35。該結果闡明了樂觀和高自尊的晚期肺癌患者是如何擁有較高水平的靈性健康。晚期肺癌患者經(jīng)歷較長時間的治療，從初期的心理困擾占據(jù)主導地位到后來的接受現(xiàn)實，并逐漸發(fā)現(xiàn)疾病與治療為自己帶來的改變，包括消極與積極改變。益處發(fā)現(xiàn)作為一種積極的意向性動機和行為，促使樂觀主義和高自尊患者更加關注積極改變，靈活運用積極應對策略，從而獲得高水平靈性健康。常淑敏等[22]在研究中也同樣提出，自我意向調(diào)節(jié)在內(nèi)部發(fā)展資源和幸福感之間起到部分中介作用。這些結果提示，在對于晚期肺癌患者的心理干預中，臨床護理工作者應重視內(nèi)部發(fā)展資源，提升患者積極心理品質(zhì)，例如鼓勵患者參與到護理計劃的制定中，肯定患者的努力從而提升其自我價值與自我認同感，重視引導積極自我意向，如引導患者在生活與疾病治療過程中主動發(fā)現(xiàn)積極的改變(例如發(fā)現(xiàn)參與家務的樂趣，重新回歸工作崗位，重新調(diào)整工作與家庭的關系，感受到來自家人的關愛等)，進而有利于提高患者的靈性健康水平。目前，我國關于靈性照護的干預研究尚處于起步階段，在今后的研究中應重視患者積極心理品質(zhì)的建設和對其積極意向的引導，進而促進晚期肺癌患者的靈性健康。

4 小結

本研究結果顯示，益處發(fā)現(xiàn)在樂觀、自尊與靈性健康之間起部分中介作用。這一結果將積極心理品質(zhì)與靈性健康聯(lián)系在一起，在一定程度上拓展了積極心理品質(zhì)的研究領域。其次，本研究分析了具有積極心理品質(zhì)的晚期肺癌患者是如何擁有較高水平的靈性健康，即益處發(fā)現(xiàn)的中介作用，豐富了靈性健康的理論內(nèi)涵。最后，通過研究結果可以發(fā)現(xiàn)，若是希望晚期肺癌患者保持較高水平的靈性健康，不僅需要建設患者的積極心理品質(zhì)，更需要引導患者發(fā)現(xiàn)患病后的積極改變，使患者有意向地感知積極情緒。雖然本研究獲得了一些新的發(fā)現(xiàn)，但尚存在如下局限性：本研究的調(diào)查范圍只選取了安徽省2所三甲醫(yī)院，因此，該研究結論是否適合所有晚期肺癌患者還需進一步驗證；本研究采取便利抽樣法，可能會影響樣本代表性，未來研究應有計劃采取分層抽樣等研究方法增加其樣本代表性；此外，本研究為橫斷面研究，尚不能闡釋變量間的因果關系，未來需要縱向研究來進一步驗證其中介模型。