——曾躍萍 宋 菲 呂亞奇 田明月 張 欣 劉 帥

本研究以北京兒童醫(yī)院兒童呼吸系統(tǒng)疾病的非手術(shù)患者為研究對(duì)象，確定其住院天數(shù)的影響因素，并采用決策樹模型建立DRGs病例分組，獲取各分組的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療天數(shù)，旨在探索適用于兒童疾病的DRGs工作的實(shí)施路徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于北京兒童醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，選取 2017年 1 月 1 日- 2018年 12 月 31 日主要診斷為呼吸系統(tǒng)疾患的非手術(shù)患者，同時(shí)年齡在17 歲以下29天以上所有病例，共8 354例，建立數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫中主要變量有住院號(hào)、性別、年齡、入院日期、住院天數(shù)、離院方式、總費(fèi)用及各項(xiàng)費(fèi)用、主/次要診斷名稱及編碼、主/次要手術(shù)名稱及編碼等。對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行初步整理核查，修正或剔除有缺項(xiàng)、明顯邏輯錯(cuò)誤的病例，剔除來院5日內(nèi)轉(zhuǎn)院或者死亡的病例，最后得到有效病例共8 226例。

1.2 變量分析及賦值

根據(jù)專家建議及文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果確定住院費(fèi)用的可能影響因素，利用Excel初步進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選與整理，從相關(guān)因素中篩選出住院天數(shù)的重要影響因素。相關(guān)賦值如下：年齡：29天～3歲 =1， 4～6歲 =2， 7～12歲 =3，12歲=4；有無使用呼吸機(jī)：無=0，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)=1，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)=2；有無合并癥和并發(fā)癥：無=0，伴有一般合并癥和伴隨癥=1，伴有嚴(yán)重合并癥和伴隨癥=2；主診為呼吸系統(tǒng)其他疾病=0，主診為呼吸系統(tǒng)感染=1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal Wallis方法和多元線性回歸方法分析選取分組的分類節(jié)點(diǎn)變量，選擇決策樹的E-CHAID 算法進(jìn)行 DRGs 分組研究，用變異系數(shù)法和非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)分組結(jié)果的合理性進(jìn)行檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)。選擇SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 住院天數(shù)多元線性逐步回歸分析

變量非標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤差標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)tP常量6.9030.08581.157<0.001是否使用呼吸機(jī)5.7420.3160.30618.176<0.001是否合并并發(fā)癥-0.1960.191-0.017-1.0250.305年齡分組-0.1330.060-0.025-2.2170.027

2 結(jié)果

2.1 分類節(jié)點(diǎn)變量

經(jīng)過單因素方差分析，以年齡、有無呼吸機(jī)使用、有無(嚴(yán)重)合并癥或伴隨癥指標(biāo)作為自變量，以住院天數(shù)作為因變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，見表1。

2.2 分組結(jié)果

本研究采用 CHAID 決策樹模型，以住院天數(shù)作為因變量，以呼吸機(jī)使用、并發(fā)癥與伴隨癥、年齡作為分類節(jié)點(diǎn)。參數(shù)設(shè)置為:父/子節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù) 900/450，最大樹深度 3，拆分節(jié)點(diǎn)檢驗(yàn)水平α= 0. 05。8 226例兒童呼吸系統(tǒng)病例共形成9個(gè)DRGs 分組，各組的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)，見表2。

2.3 分組結(jié)果的評(píng)價(jià)

本研究最終形成9個(gè)DRGs組合。雖然決策樹模型具有分類精度高和分組模式簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但也存在粗糙和不穩(wěn)定等不足，尤其是在樣本量較少的情況下，所以為了檢驗(yàn)決策樹分類的準(zhǔn)確性，本研究分別用變異系數(shù)法和非參數(shù)檢驗(yàn)兩種方法對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行了檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)。

(1)變異系數(shù)法。國(guó)際上一般把某一個(gè)DRGs的目標(biāo)變量組內(nèi)變異系數(shù)是否小于1作為評(píng)判組內(nèi)一致性的標(biāo)志[1]。經(jīng)過計(jì)算得出DRG7變異系數(shù)大于1，其余各組的變異系數(shù)均小于1，表明分組后組內(nèi)一致性較好。DRG7的結(jié)果是否與樣本量有關(guān)，有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

(2)非參數(shù) Kruskal Wallis方法。非參數(shù)檢驗(yàn)是在總體方差未知或知道甚少的情況下，利用樣本數(shù)據(jù)對(duì)總體分布形態(tài)等進(jìn)行推斷的方法，本研究中可用于檢測(cè)組間差異性。本研究形成的9個(gè)DRG組經(jīng)過方差齊性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各組的方差不齊，因此用非參數(shù)Kruskal Wallis方法對(duì)各組所在總體的住院天數(shù)是否不同進(jìn)行檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，卡方值為967.8，P<0.001，說明各組所在的總體分布存在明顯差異，分組結(jié)果較合理。

3 討論

BJ-DRGs 的基本邏輯同國(guó)際其他國(guó)家的 DRGs 版本類似，是按照三步的分類方法。首先，將病例按照主要診斷進(jìn)行分類，形成以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征的主要疾病分類(MDC)；其次，根據(jù)主要診斷和主要操作的區(qū)別，將病例區(qū)分為基干 DRGs(ADRGs)；最后，根據(jù)各個(gè)病例的個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥等因素將各 ADRGs 細(xì)化分為 DRGs。本研究用于分組的方法體系是在DRGs的啟發(fā)下形成的。研究DRGs所用的分類指標(biāo)，英國(guó)和美國(guó)等國(guó)家采用的均是住院天數(shù)，故本次研究選擇住院天數(shù)作為統(tǒng)計(jì)分類指標(biāo)。在2016年《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》對(duì)住院天數(shù)有明確且統(tǒng)一的規(guī)定[2]，這給本研究的數(shù)據(jù)分析奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究采用CHAID 決策樹模型，共形成9個(gè)DRGs 分組，DRG1、DRG2、DRG3、DRG5、DRG6、DRG7的分組節(jié)點(diǎn)與BJ-DRG的分組節(jié)點(diǎn)一樣，而DRG4和DRG8、DRG9與BJ-DRG分組有差別。

是否使用(無創(chuàng)/有創(chuàng))呼吸機(jī)與有無合并(一般/嚴(yán)重)并發(fā)癥和伴隨癥是反映病情的嚴(yán)重程度的指標(biāo)，也是DRG分組的主要參考指標(biāo)。BJ-DRG在對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行分組時(shí)，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)和無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者分別與不同程度(嚴(yán)重、一般、無)的并發(fā)癥與伴隨癥組合，共分為6個(gè)組別，分別是EK21、EK23、EK25、EK11、EK13、EK15，見表2。本研究經(jīng)過決策樹模型的選擇，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者與不同程度的并發(fā)癥與伴隨癥組合也分為3組與BJ-DRG相同；但使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者中，不同程度的并發(fā)癥與伴隨癥卻沒有作為子分類點(diǎn)進(jìn)一步分類，見圖1。分析原因發(fā)現(xiàn)，在BJ-DRG中“呼吸系統(tǒng)診斷伴呼吸支持，伴合并癥與伴隨病”的組別中只有15例，“呼吸系統(tǒng)診斷伴呼吸支持，不伴合并癥與伴隨病”的組別為零。因此，本次研究的分組結(jié)果與BJ-DRG的分組結(jié)果的差異性是否與樣本量有關(guān)，且BJ-DRG中“呼吸系統(tǒng)伴有創(chuàng)呼吸機(jī)支持，不伴合并癥與伴隨病”這組是否有保留或整合的必要性，有待于進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

年齡是反映個(gè)體差異的重要指標(biāo)，也是DRG分組的主要參考指標(biāo)之一，參考AR-DRG和MS-DRG的分組邏輯，BJ-DRG以17歲為年齡節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分組。如 “呼吸系統(tǒng)感染/炎癥<17歲”組。但分組過程中只以17歲為節(jié)點(diǎn)而未考慮年齡等因素是否合理有待驗(yàn)證。有研究表明，不同年齡階段的兒童住院醫(yī)療費(fèi)用存在差異。而美國(guó)的一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)2歲以下和2歲以上兒童住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)存在差異[3]。北京協(xié)和醫(yī)院通過對(duì)北京市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童外科住院患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，18歲以下患者住院費(fèi)用存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。本次研究同樣發(fā)現(xiàn)在以呼吸系統(tǒng)感染作為主診且年齡<17歲，沒有手術(shù)、不伴有合并癥及伴隨癥患兒中，29天～3歲組、3～12歲組和12～17歲組的住院費(fèi)用存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3歲以下患兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期，免疫功能不健全，易發(fā)生感染，且一旦發(fā)病，因其氣管、支氣管也較成人狹窄，發(fā)生炎癥時(shí)分泌物易阻塞官腔，加之小兒肺的代償能力弱，治愈周期較其他年齡組患兒長(zhǎng)。12歲以上患兒是兒童生長(zhǎng)發(fā)育到成年的過渡時(shí)期，呼吸系統(tǒng)功能及身體發(fā)育日趨完善，用藥量增大，且病情較4～11歲復(fù)雜，因此住院時(shí)間也較長(zhǎng)。綜上，“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥<17歲”組是否有必要優(yōu)化有待于進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

表2 兒童呼吸系統(tǒng)疾病DRGs分組結(jié)果

BJ-DRG分組分組名稱例數(shù)CHAID分組病歷組合名稱樣本量均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差CVEK21呼吸系統(tǒng)診斷伴非侵入性呼吸支持,伴重要合并癥與伴隨病733DRG1呼吸系統(tǒng)診斷伴無創(chuàng)呼吸支持,伴重要合并癥與伴隨病7339.7805.6750.58EK23呼吸系統(tǒng)診斷伴非侵入性呼吸支持,伴合并癥與伴隨病205DRG2呼吸系統(tǒng)診斷伴無創(chuàng)呼吸支持,伴合并癥與伴隨病20511.2596.3860.57EK25呼吸系統(tǒng)診斷伴非侵入性呼吸支持,不伴合并癥與伴隨病184DRG 3呼吸系統(tǒng)診斷伴無創(chuàng)呼吸支持,不伴合并癥與伴隨病1848.4464.0740.48EK11呼吸系統(tǒng)診斷伴呼吸支持,伴重要合并癥與伴隨病117DRG 4呼吸系統(tǒng)診斷伴有創(chuàng)呼吸機(jī)支持13219.96312.5890.63EK13呼吸系統(tǒng)診斷伴呼吸支持,伴合并癥與伴隨病15EK15呼吸系統(tǒng)診斷伴呼吸支持,不伴合并癥與伴隨病0EZ11呼吸系統(tǒng)其他疾患,伴重要合并癥與伴隨病99DRG 5呼吸系統(tǒng)其他疾患,伴重要合并癥與伴隨病997.7887.0020.90EZ13呼吸系統(tǒng)其他疾患,伴合并癥與伴隨病107DRG6呼吸系統(tǒng)其他疾患,伴合并癥與伴隨病1075.8604.3940.75EZ15呼吸系統(tǒng)其他疾患,不伴合并癥與伴隨病392DRG 7呼吸系統(tǒng)其他疾患,不伴合并癥與伴隨病3923.5694.4601.25ES10呼吸系統(tǒng)感染/炎癥<17歲6374DRG8年齡(29天,3歲)或年齡(12歲,17歲)29177.3284.7980.65DRG9年齡(3歲,12歲)34576.4354.3530.68

圖1 兒童呼吸系統(tǒng)疾病的決策樹模型

DRGs分組原則是“追求組內(nèi)同質(zhì)性好，組間異質(zhì)性強(qiáng)”。本研究通過對(duì)以呼吸系統(tǒng)診斷為主診的非手術(shù)住院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，采用 E-CHAID 決策樹的分類方法，結(jié)果符合分組原則。且目前多項(xiàng)研究均采用該種方法進(jìn)行DRGs的分組研究[5-6]，證明E-CHAID決策樹是一種可行并有效的分類方法。