——李 景 鄭 曦 王夢(mèng)菲

DRGs(Diagnosis Related Groups)即“按疾病診斷分組”，是以病例組合為基本依據(jù)，綜合考慮病例的個(gè)體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病等，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組(DRG)中。它首先在美國(guó)支付制度試點(diǎn)改革中應(yīng)用[1],但它不僅是一種醫(yī)療費(fèi)用支付的方法，而且是一種相對(duì)客觀的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[2-3]。

表1 常見(jiàn)專業(yè)的時(shí)間消耗情況

科室老年醫(yī)院平均住院日(天)時(shí)間消耗指數(shù)北京市醫(yī)院平均住院日(天)時(shí)間消耗指數(shù)差值平均住院日(天)時(shí)間消耗指數(shù)婦科專業(yè)9.251.844.450.954.800.89骨科專業(yè)12.431.209.750.972.680.23呼吸內(nèi)科專業(yè)15.631.0410.880.964.750.08康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)20.181.1016.021.204.16-0.10內(nèi)科專業(yè)18.71.5311.721.136.980.40外科專業(yè)11.491.1510.61.200.89-0.05眼科專業(yè)1.830.6810.562.31-8.73-1.63腫瘤科專業(yè)13.651.189.411.464.24-0.28

目前，北京市已經(jīng)應(yīng)用BJ- DRGs 評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效、醫(yī)院住院服務(wù)、臨床重點(diǎn)專科等進(jìn)行了評(píng)價(jià)與分析，采用DRG數(shù)量、總權(quán)重?cái)?shù)、CMI值、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全等方面進(jìn)行評(píng)估，得到廣泛的認(rèn)可[4-7]。

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，我國(guó)老年醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)院的發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)和空前機(jī)遇。老年患者及家屬，對(duì)老年醫(yī)院及老年醫(yī)學(xué)科提供的醫(yī)療服務(wù)需求不斷攀升，老年病的多因素致病、多病共存、多種老年綜合征和多種老年問(wèn)題等特點(diǎn)使之不同于其他學(xué)科，這對(duì)基于DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量提出挑戰(zhàn)。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，本研究基于BJ- DRGs評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)老年醫(yī)院診治能力及效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將之應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理的實(shí)踐中。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)自北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)，以北京市老年病專業(yè)和北京市某老年醫(yī)院2018年住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)為研究對(duì)象，使用BJ-DRGs分組器分組。其中，2018年北京某老年醫(yī)院出院病例數(shù)15 211例，排除住院天數(shù)>60天及住院費(fèi)用小于5元的病例，入組病例數(shù)15 096例，入組率99.85%。

1.2 研究方法

使用“北京版診斷相關(guān)組(BJ-DRGs)”作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，主要從病例組合指數(shù)(CMI)、時(shí)間消耗指標(biāo)、費(fèi)用消耗指標(biāo)、住院例均費(fèi)用和醫(yī)療安全等方面進(jìn)行分析。同時(shí)，收集該院8個(gè)常見(jiàn)病種專業(yè)的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 DRGs組數(shù)與CMI

2018年北京績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，全市主要診斷分類(MDC)共26個(gè)，老年醫(yī)院MDC為22個(gè)，老年病專業(yè)為19個(gè)。在DRGs組數(shù)方面，全北京市醫(yī)院共覆蓋DRG組數(shù)795組，老年醫(yī)院為437組，老年病專業(yè)為414組。CMI方面，老年醫(yī)院CMI為1.44，分別超出老年病專業(yè)和北京市醫(yī)院平均水平0.07和0.44。

科室CMI方面，老年醫(yī)院的呼吸內(nèi)科專業(yè)CMI高于北京市平均水平0.9，腫瘤科專業(yè)高于全市0.67，康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)高于全市0.52，內(nèi)科專業(yè)高于全市0.3，外科專業(yè)高于全市0.18，骨科專業(yè)和婦科專業(yè)與全市基本持平，眼科專業(yè)低于全市0.13。

2.2 時(shí)間消耗情況

2018年，老年醫(yī)院平均住院日為16.35天，分別高于老年病專業(yè)和北京市醫(yī)院平均水平2.12天和8.77天。老年醫(yī)院消耗指數(shù)1.23，分別高于老年病專業(yè)和北京市醫(yī)院平均水平0.02和0.23。

科室時(shí)間消耗方面，住院日高于北京市醫(yī)院平均水平最多的是內(nèi)科專業(yè)，高6.98天；平均住院日低于北京市平均水平最多的科室是眼科專業(yè)，少8.73天。時(shí)間消耗指數(shù)方面，高于北京市醫(yī)院平均水平最多的是婦科專業(yè)，高0.89；低于北京市平均水平最多的科室是眼科專業(yè)，少1.63。詳見(jiàn)表1。

2.3 費(fèi)用消耗及例均費(fèi)用情況

2018年，老年醫(yī)院住院費(fèi)用總體高于北京市醫(yī)院平均水平，費(fèi)用指數(shù)分別高出北京市醫(yī)院和老年病專業(yè)平均水平0.2和0.01，例均費(fèi)用分別高出4 163元和884元。例均費(fèi)用方面，老年醫(yī)院高于北京市醫(yī)院平均水平的專業(yè)包括婦科、呼吸、康復(fù)、外科和腫瘤科專業(yè)等常見(jiàn)專業(yè)，其中相差最多的是康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)；低于北京市醫(yī)院平均水平的常見(jiàn)專業(yè)是眼科和骨科，相差最多的是眼科?？剖屹M(fèi)用消耗指數(shù)方面，老年醫(yī)院常見(jiàn)專業(yè)中高于北京市醫(yī)院平均水平的有婦科、康復(fù)，低于北京市醫(yī)院平均水平的有骨科、呼吸、外科、眼科和腫瘤科。詳見(jiàn)表2。

2.4 醫(yī)療安全情況

2018年，老年醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)死亡率總體低于北京市醫(yī)院平均水平,其中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為0,低于北京市0.02%；中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率0.08%，低于北京市0.1%；中高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率1.12%，低于北京市0.58%；高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率12.48%，低于北京市0.83%。

表2 常見(jiàn)專業(yè)例均費(fèi)用和費(fèi)用消耗指數(shù)情況

科室老年醫(yī)院例均費(fèi)用(元)費(fèi)用消耗指數(shù)北京市醫(yī)院例均費(fèi)用(元)費(fèi)用消耗指數(shù)差值例均費(fèi)用(元)費(fèi)用消耗指數(shù)婦科專業(yè)10 2671.697 9100.952 3570.74骨科專業(yè)33 4750.9640 6251-7 150-0.04呼吸內(nèi)科專業(yè)22 8990.8518 8840.954 016-0.10康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)25 4201.1515 6450.919 7750.24外科專業(yè)21 1470.9618 1251.023 022-0.06眼科專業(yè)7 2910.8115 2391.67-7 948-0.86腫瘤科專業(yè)28 6001.1621 4671.427 134-0.26

3 討論

采用DRGs工具對(duì)老年醫(yī)院進(jìn)行常見(jiàn)專業(yè)診療能力與效率的評(píng)估，能夠有助于更好地了解老年醫(yī)院和老年醫(yī)學(xué)科的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)水平，為老年醫(yī)院的專業(yè)發(fā)展，和提升醫(yī)療服務(wù)能力提供數(shù)據(jù)支撐。

3.1 診療服務(wù)廣度

上述結(jié)果顯示，該老年醫(yī)院及綜合醫(yī)院老年科的DRG組數(shù)低于綜合醫(yī)院專業(yè)科室，分析原因主要是由于老年醫(yī)院及老年病專業(yè)服務(wù)的對(duì)象主要是針對(duì)以慢病、常見(jiàn)病為主的老年患者，診治病種相對(duì)集中，缺少疑難雜癥診斷治療所致。由此可以看出，老年專業(yè)學(xué)科相對(duì)綜合醫(yī)院專業(yè)科室，診療服務(wù)的廣度有所欠缺，診治的病種還有待擴(kuò)增。提示老年醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展老年綜合評(píng)估和多學(xué)科整合管理，為老年人提供全面、有效和一站式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 病例組合指數(shù)

與綜合醫(yī)院專業(yè)科室的CMI比較，老年醫(yī)院各專業(yè)CMI值有高有低。老年醫(yī)院呼吸內(nèi)科專業(yè)、腫瘤科專業(yè)、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)和內(nèi)科專業(yè)CMI值均高于北京市綜合醫(yī)院，以上專業(yè)病種占入組病例數(shù)的73.87%。這說(shuō)明老年醫(yī)院收治的患者多是伴有并發(fā)癥、診療難度大的疾病，診治病種的復(fù)雜程度上高于北京市平均水平。如老年醫(yī)院的呼吸科專業(yè)和腫瘤科專業(yè)CMI分別高于全市0.9和0.67，例均費(fèi)用高于北京市綜合醫(yī)院水平，但費(fèi)用消耗指數(shù)低于北京市水平。因此，老年醫(yī)院這兩個(gè)專業(yè)在費(fèi)用效率管理上具有優(yōu)勢(shì)。

3.3 診治效率

老年醫(yī)院的平均住院日均高于全市水平，這表明老年醫(yī)學(xué)科在同類疾病的診治上,相比綜合醫(yī)院專業(yè)科室診治所花費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)。這與老年患者的病情復(fù)雜，一患多病，恢復(fù)時(shí)間慢，住院時(shí)間長(zhǎng)和臥床者多等有關(guān)，與張艷紅等研究報(bào)道基本一致[8]。老年醫(yī)院2018年住院患者的平均出院診斷10.96個(gè)/人，其中10個(gè)以上診斷的患者6 021人，占39.88%；僅1個(gè)診斷的患者161人，占1.07%，進(jìn)一步證實(shí)了老年醫(yī)院患者多病共存的現(xiàn)象。同時(shí)通過(guò)標(biāo)化后的時(shí)間消耗指數(shù)數(shù)據(jù)顯示，老年醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科專業(yè)、腫瘤科專業(yè)和外科專業(yè)住院時(shí)間比全市同類專業(yè)長(zhǎng)，但是時(shí)間消耗指數(shù)低于全市水平。由此評(píng)價(jià)出老年醫(yī)院這兩個(gè)專業(yè)的時(shí)間效率較高。雖然老年醫(yī)院的骨科專業(yè)與眼科專業(yè)費(fèi)用相比較低，但通過(guò)評(píng)價(jià)可以看出，這與兩個(gè)專業(yè)相比綜合醫(yī)院開(kāi)展的病種較少或單一有關(guān)，如眼科患者多是老年白內(nèi)障，這與兩個(gè)專業(yè)的CMI分別低于全市水平的0.13和0.04一致，提示該老年醫(yī)院眼科專業(yè)的服務(wù)范圍和能力有待加強(qiáng)。另外，骨科專業(yè)的費(fèi)用低于全市水平，平均住院日高于全市水平。這提示醫(yī)院需要關(guān)注加強(qiáng)骨科治療病例的技術(shù)難度水平和擴(kuò)大治療病例所覆蓋疾病類型，同時(shí)應(yīng)縮短住院日，提高時(shí)間效率和診治水平。

3.4 醫(yī)療安全

老年醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為0，中低組、中高組和高風(fēng)險(xiǎn)組病例的占比均高于北京市，死亡率低于北京市，并且中高組和高風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù)占48.58%?？梢钥闯?，這所老年醫(yī)院較重視醫(yī)療安全。2018年，老年醫(yī)院通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，經(jīng)個(gè)性化治療、康復(fù)和護(hù)理后，83.05%的患者提高了生活自理能力[9]。另外，這也與該老年醫(yī)院不斷在日常工作中加強(qiáng)臨床人員培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)[10]，將醫(yī)療質(zhì)量管理、不良事件上報(bào)、病案首頁(yè)的填報(bào)和低風(fēng)險(xiǎn)組死亡情況等項(xiàng)目納為臨床科室月度和年度績(jī)效指標(biāo)考核等這一系列措施相關(guān)。

4 思考及本研究的不足

DRGs通過(guò)數(shù)據(jù)能夠分析老年醫(yī)院、老年病專業(yè)與綜合醫(yī)院專業(yè)科室在收治常見(jiàn)疾病上的差異，為老年醫(yī)院優(yōu)化專業(yè)配置，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,推動(dòng)老年醫(yī)學(xué)發(fā)展上起到重要作用。但老年醫(yī)學(xué)是不同于內(nèi)科、外科等的新興學(xué)科，有著不同的特色和服務(wù)手段，應(yīng)更關(guān)注患者功能的維持和康復(fù)，因此在收治病種、服務(wù)效率上和綜合醫(yī)院不能用同一尺度去衡量，應(yīng)考慮老年患者年齡、多病共存等因素，在醫(yī)療效率績(jī)效指標(biāo)方面進(jìn)行個(gè)性化的設(shè)定。建議可細(xì)化老年病專業(yè)相關(guān)的MDC及DRGs組數(shù)，60歲以上按年齡區(qū)間細(xì)分組，加強(qiáng)對(duì)老年醫(yī)院及老年學(xué)科時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)等效率指標(biāo)的考核力度，弱化與平均住院日相關(guān)的例均費(fèi)用的考核等。因目前關(guān)于老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的研究較少,樣本量也較少,無(wú)法全面展示老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的特性，以上研究可能具有一定局限性，期待更多的關(guān)注老年醫(yī)學(xué)的管理者加入研究，共同促進(jìn)老年醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。