——段尚堯 趙雅欣 王新宇 沈 遲 周忠良*

近年來(lái)，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率不斷攀升，抗癌藥等特殊藥品因價(jià)格昂貴給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建立國(guó)家藥品價(jià)格談判機(jī)制，加快推動(dòng)抗癌藥降價(jià)，是緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力的關(guān)鍵[1]。臨床必需、療效確切的專利藥和獨(dú)家藥品通過(guò)談判、適當(dāng)降價(jià)后，有利于減輕參保人員藥品負(fù)擔(dān)，提高藥品的可及性和可負(fù)擔(dān)性，也有利于促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，更有助于保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行[2-3]。

表1 訪談相關(guān)情況

訪談時(shí)間訪談地點(diǎn)訪談內(nèi)容訪談人員2018年4月18日-19日青島市人力資源和社會(huì)保障局、青島市惠友大藥房青島市談判藥品落實(shí)情況、特供藥店的管理辦法等5名人社局管理人員、2名藥店管理人員2018年4月20日-21日成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局成都市談判藥品落實(shí)情況、特藥管理等5名管理人員2018年5月30日-6月5日西安市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心、上藥科園信海陜西醫(yī)藥有限公司西安新特大藥房、西安醫(yī)藥股份大藥房連鎖有限公司東二店、陜西眾信醫(yī)藥超市有限公司西安賽好健康醫(yī)藥店西安市談判藥政策落實(shí)情況、談判藥過(guò)渡期報(bào)銷流程等2名社保中心管理人員、3名藥店管理人員、3名藥店?duì)I業(yè)員、2名患大病的市參保者

2017年7月13日，國(guó)家人力資源社會(huì)保障部將36種談判藥品納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017版)》，并確定了這些藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[4]。目前，各地市正積極探索試點(diǎn)談判藥品政策落地。2017年9月，西安市為切實(shí)保障參保人員臨床用藥需求，實(shí)現(xiàn)新舊版藥品目錄平穩(wěn)過(guò)渡，轉(zhuǎn)發(fā)了《陜西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于執(zhí)行〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017版)〉和國(guó)家談判藥品納入支付范圍的通知》[5]，將新版國(guó)家藥品目錄中編號(hào)798至編號(hào)801的4種藥品和36種國(guó)家談判藥品進(jìn)行掛賬過(guò)渡期報(bào)銷(時(shí)間為2017年9月1日-2018年8月1日)，即在西安市談判藥品操作細(xì)則出臺(tái)前，參保人發(fā)生的屬于門診報(bào)銷范圍的談判藥品費(fèi)用不能實(shí)時(shí)結(jié)算，需先行墊付可以報(bào)銷的談判藥品費(fèi)用，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)銷。

在此背景下，本研究對(duì)西安市參保者及藥店工作人員進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，旨在尋找西安市談判藥品過(guò)渡期存在問(wèn)題，為西安市落實(shí)談判藥品政策和國(guó)家談判藥品納入支付范圍的相關(guān)政策提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取3家西安市特藥定點(diǎn)供應(yīng)藥店為研究對(duì)象，對(duì)2018年6月5日-15日到藥店購(gòu)買陜西省25種高值特藥及36種國(guó)家談判藥品的參保者及藥店工作人員展開(kāi)問(wèn)卷調(diào)查。本次研究調(diào)查了56名西安市參保者以及21名負(fù)責(zé)特藥售賣的藥店工作人員。

1.2 研究方法

(1)問(wèn)卷調(diào)查法。采用課題組自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者和藥店工作人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；考慮到使用談判藥品患者較少且較為隱私，藥店工作人員與患者較為熟悉，故選擇藥店工作人員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。為了充分調(diào)查參保者對(duì)政策的滿意度，問(wèn)卷發(fā)放對(duì)象均為參加西安市醫(yī)保的大病患者。調(diào)查內(nèi)容包括個(gè)人基本情況和談判藥品醫(yī)保政策滿意度。

(2)定性訪談法。對(duì)特藥管理典型地區(qū)(青島、成都、杭州)以及西安市的醫(yī)保管理相關(guān)單位及特藥藥店進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行訪談。具體訪談情況見(jiàn)表1。

(3)統(tǒng)計(jì)分析法。應(yīng)用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，利用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用描述性分析、X2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

參保者中，40歲～65歲的中青年居多，占62.5%；男女性別均衡，各占50.0%；職業(yè)以企業(yè)單位工作人員為主，占48.2%；高中、中專及以下文化程度占比較大，達(dá)39.3%；家庭年收入<5萬(wàn)元占比為53.6%；參保方式以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，占80.4%；所患疾病排名前3位的分別是乙肝、直腸癌、乳腺癌，分別占28.6%、16.1%、14.3%；所購(gòu)藥品排名前3位的分別是替諾福韋二吡呋酯、貝伐珠單抗、格列衛(wèi)，分別占26.8%、25.0%、16.1%；在調(diào)查前不知道自己購(gòu)買藥品為談判藥品的占61.8%。

藥店工作人員中，年齡主要集中在30歲～45歲，占61.9%；女性占90.5%；營(yíng)業(yè)員居多，占42.9%；執(zhí)業(yè)藥師占28.6%；工作年限中90.5%已工作4年以上；文化程度以中專學(xué)歷為主，占61.9%；個(gè)人年收入<5萬(wàn)元居多，占72.6%。

2.2 西安市談判藥品過(guò)渡期報(bào)銷政策認(rèn)知情況

參保者中，對(duì)西安市談判藥品掛賬過(guò)渡期門診報(bào)銷政策一般了解占比為48.2%，不了解占比為39.3%，12.5%了解該政策的參保者主要通過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥店和親戚朋友介紹等4個(gè)渠道知曉相關(guān)政策。對(duì)談判藥品過(guò)渡期報(bào)銷流程一般了解占53.6%，不了解占42.9%，僅3.6%表示了解。對(duì)個(gè)人支付比例一般了解占53.6%，不了解占41.1%。對(duì)城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比例一般了解占41.1%，不了解占比高達(dá)46.4%。對(duì)城鎮(zhèn)居民報(bào)銷比例不了解占比高達(dá)80.4%，這可能和參保者中80.4%為城鎮(zhèn)職工參保者有關(guān)。對(duì)納入報(bào)銷的談判藥品種類一般了解占51.8%，不了解占44.6%。由此可見(jiàn)，參保者對(duì)西安市談判藥品掛賬過(guò)渡期門診報(bào)銷政策知曉率較低。

表2 藥店工作人員對(duì)談判藥品過(guò)渡期報(bào)銷政策知曉情況

指標(biāo)頻數(shù)(例)知曉率(%)西安市談判藥品掛賬過(guò)渡期門診費(fèi)用報(bào)銷政策2095.2談判藥品的支付結(jié)算流程1781.0城鎮(zhèn)職工談判藥品報(bào)銷比例1990.5城鎮(zhèn)居民談判藥品報(bào)銷比例1676.2納入報(bào)銷的談判藥品種類21100.0

由于藥店工作人員樣本量小，故將非常了解和一般了解歸為為知曉。藥店工作人員對(duì)西安市談判藥品過(guò)渡期門診報(bào)銷政策總體知曉率較高，達(dá)95.2%；對(duì)納入報(bào)銷的談判藥種類知曉率最高，達(dá)100.0%；對(duì)城鎮(zhèn)居民談判藥品報(bào)銷比例的知曉率最低，為76.2%。見(jiàn)表2。

2.3 西安市談判藥品過(guò)渡期報(bào)銷政策滿意度情況

參保者對(duì)西安市談判藥品掛賬過(guò)渡期門診報(bào)銷政策總體滿意度較高，基本滿意達(dá)61.8%，非常滿意占20.6%，一般滿意占17.6%。對(duì)個(gè)人支付比例基本滿意達(dá)63.6%，不太滿意占12.1%。對(duì)城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比例基本滿意占56.7%，不太滿意占16.7%。參保者對(duì)該政策滿意的方面主要是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及可以在定點(diǎn)藥店購(gòu)買，肯定了談判藥品醫(yī)保政策的作用，也反映了藥店作為談判藥品政策落地的主體之一，為參保者提供了便利。不滿意的方面主要是個(gè)人繳費(fèi)比例高、納入報(bào)銷種類少、政策普及程度不夠、報(bào)銷程序繁瑣以及需先墊付報(bào)銷部分，可見(jiàn)支付報(bào)銷政策仍是參保者關(guān)心的內(nèi)容。建議相關(guān)部門在保證基金收支平衡的情況下，適度提高報(bào)銷比例，以進(jìn)一步擴(kuò)大政策覆蓋范圍；同時(shí)加強(qiáng)宣傳，讓參保者降低不合理期望，進(jìn)一步提高政策滿意度。對(duì)醫(yī)保部門談判藥品政策宣傳工作不太滿意占17.9%，很不滿意占10.7%。參保者對(duì)談判藥品個(gè)人支付比例和城鎮(zhèn)職工談判藥品報(bào)銷比例滿意度與文化程度有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與年齡、性別、家庭年收入等無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

藥店工作人員對(duì)西安市談判藥品掛賬過(guò)渡期門診報(bào)銷政策總體滿意度也較高，可見(jiàn)該政策在被調(diào)查者中具有較高的認(rèn)可度。對(duì)城鎮(zhèn)職工談判藥品的報(bào)銷比例表示基本滿意占47.4%，非常滿意占36.8%。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作效率非常滿意占52.4%，不太滿意占4.8%。

2.4 訪談結(jié)果

訪談青島市人社局與藥店相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)，青島市2017年9月1日實(shí)施國(guó)家新版藥品目錄，將36種談判藥品全部納入醫(yī)保支付范圍。對(duì)12種原屬于青島市特藥保障范圍的藥品納入基本醫(yī)保目錄，設(shè)定了10%的乙類藥品自付比例，同時(shí)保留特供藥店銷售渠道，實(shí)行醫(yī)院和特供藥店兩個(gè)渠道并行；對(duì)國(guó)家談判藥品中不屬于原青島市特藥范圍的，結(jié)合青島市臨床應(yīng)用實(shí)際，分別設(shè)定了10%～50%的乙類藥品自付比例，暫納入特供藥店結(jié)算。青島市目前有8家特供藥店，并不斷加強(qiáng)了社會(huì)保險(xiǎn)特供藥店協(xié)議管理，制定了規(guī)范的特藥購(gòu)藥、醫(yī)保審核、支付結(jié)算流程等。

訪談成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)，成都市結(jié)合國(guó)家2017版藥品目錄和36種國(guó)家談判藥品目錄，對(duì)重特大疾病藥品的管理措施進(jìn)行了完善，對(duì)價(jià)格昂貴、治療必需的55種重特大疾病藥品實(shí)施分類管理、重點(diǎn)管控。但成都市特藥不放在藥店結(jié)算，全部在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。供藥機(jī)構(gòu)分為醫(yī)院供藥和配送機(jī)構(gòu)供藥，第一類16種作為普通藥品管理，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)供藥；20種單行支付藥品，17種由配送機(jī)構(gòu)國(guó)藥集團(tuán)西南藥業(yè)供藥，3種由醫(yī)療機(jī)構(gòu)供藥。實(shí)行“六定”管理：定病種，定用藥方案，定認(rèn)定機(jī)構(gòu)，定治療機(jī)構(gòu)，定認(rèn)定醫(yī)生，定治療醫(yī)生；同時(shí)，建立協(xié)作管理平臺(tái)，實(shí)施智能審核。

訪談西安市社保中心、特定藥店管理人員及參保者發(fā)現(xiàn)，談判藥過(guò)渡期間西安市參保者需先行墊付全額談判藥品門診費(fèi)用，存在患者墊付醫(yī)療費(fèi)經(jīng)濟(jì)壓力大、報(bào)銷流程繁瑣、手工核算耗費(fèi)人力物力、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)不完善等問(wèn)題；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院受“藥占比”控制，不引進(jìn)談判藥品，高值談判藥品的銷售渠道由醫(yī)院轉(zhuǎn)為定點(diǎn)零售藥店，但藥店質(zhì)量參差不齊，高值藥品供給及患者用藥安全難以保障。西安市已有4家抗排斥、腹透用藥指定藥店，社保中心管理人員表示計(jì)劃遴選5家談判藥指定藥店，但尚未制定區(qū)別于醫(yī)保定點(diǎn)藥店協(xié)議管理的特藥藥店管理辦法，這不利于特藥管理與特藥藥店的規(guī)范化發(fā)展。訪談對(duì)象均認(rèn)為社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加快出臺(tái)談判藥品操作細(xì)則，實(shí)現(xiàn)談判藥品掛賬結(jié)算，建立特藥定點(diǎn)藥店管理辦法，保障談判藥品供應(yīng)及用藥安全。

3 討論

患者滿意度調(diào)查彌補(bǔ)了談判藥品醫(yī)保報(bào)銷政策調(diào)查的空白，結(jié)合社會(huì)保險(xiǎn)管理中心和藥店、參保者三方看法及需求，發(fā)現(xiàn)參保者對(duì)政策知曉率低，對(duì)醫(yī)保部門政策宣傳滿意度低、城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比例滿意度低、報(bào)銷程序繁瑣，納入報(bào)銷藥品少等應(yīng)引起醫(yī)保管理部門的重視。

3.1 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)政策宣傳

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參保者對(duì)西安市談判藥品掛賬過(guò)渡期門診報(bào)銷政策知曉率低。這說(shuō)明了兩個(gè)問(wèn)題：一是參保者的文化程度較低，對(duì)談判藥品報(bào)銷政策的關(guān)注度和理解力不夠；二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥店在談判藥品醫(yī)保政策的宣傳力度、宣傳方式上有待改進(jìn)。調(diào)查問(wèn)卷顯示，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)談判藥政策宣傳力度是參保者最不滿意的方面，說(shuō)明社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的宣傳力度有欠缺。這可能與人社部2017年7月剛發(fā)布《關(guān)于將36種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》[2]有關(guān)，各地市仍在探索政策如何落地，宣傳力度較小。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥店和親戚朋友在宣傳醫(yī)保政策方面扮演了非常重要的角色，但醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥店未能全面發(fā)揮作用。建議社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥店及新聞媒體在政策出臺(tái)前期、中期、后期持續(xù)加強(qiáng)政策及配套方案宣傳，特別是根據(jù)年齡對(duì)應(yīng)信息渠道進(jìn)行形式多樣的宣傳，如設(shè)立宣傳展牌、建立微信公眾號(hào)及開(kāi)播主題電影等，向社會(huì)公眾普及談判藥品等相關(guān)知識(shí)，提升參保人對(duì)談判藥品醫(yī)保政策的認(rèn)知度，提高政策實(shí)施效果。

3.2 應(yīng)構(gòu)建醫(yī)保特藥定點(diǎn)藥店管理辦法

訪談發(fā)現(xiàn)，西安市3 000多家醫(yī)保定點(diǎn)藥店中，具備供應(yīng)高值談判藥品條件的藥店很少，連鎖藥店也僅僅是大型藥店或客戶量大的藥店配備了較齊全的談判藥品。定點(diǎn)藥店作為談判藥品落地的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范其管理行為逐漸成為政策落地過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。建議西安市建立醫(yī)保特藥定點(diǎn)藥店管理辦法，加快談判藥品政策落地，實(shí)現(xiàn)談判藥品掛賬。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥店工作人員對(duì)談判藥品政策關(guān)注度和理解力較高，建議藥店繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)談判藥品政策的解讀，抓住機(jī)遇，建立良好的藥店市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，豐富處方藥種類，提高藥師專業(yè)能力及藥店工作人員的業(yè)務(wù)能力，提升工作人員對(duì)政策細(xì)節(jié)的認(rèn)知度，關(guān)注大病人群，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提升服務(wù)質(zhì)量。

3.3 應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)

訪談西安市社保中心、參保者以及藥店負(fù)責(zé)人發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保信息系統(tǒng)的完善是實(shí)現(xiàn)特藥掛賬結(jié)算、審批報(bào)銷程序快捷簡(jiǎn)便的前提。建議國(guó)家推動(dòng)建立電子處方平臺(tái)，在網(wǎng)上審批結(jié)算，便利大病患者，提升群眾滿意度。西安市應(yīng)推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)繼續(xù)加快構(gòu)建三方聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，醫(yī)院上傳患者處方、病歷及審批表等資料，醫(yī)保中心通過(guò)平臺(tái)審核，審核通過(guò)后，藥店從平臺(tái)上可以看到患者處方、審核情況等。只需首次購(gòu)藥到店刷卡，之后可以通過(guò)微信、電話、APP等預(yù)約配送藥品。不斷優(yōu)化審批流程、支付結(jié)算流程，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，探索由政府出資購(gòu)買服務(wù)的形式，讓一部分定點(diǎn)藥店的監(jiān)管工作從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到醫(yī)保第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，最大限度地保證定點(diǎn)藥店監(jiān)督工作的公開(kāi)、透明[6]。