柳欒美 張?zhí)烊?郭金霞

洛陽北方企業(yè)集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南省洛陽市 471000

超重和肥胖帶來的健康問題已成為世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)之一。近年來，全球范圍內(nèi)成年人肥胖發(fā)生率呈快速上升趨勢(shì)[1]；目前我國(guó)肥胖發(fā)病率已達(dá)到12%～14%[2]，隨著該趨勢(shì)的進(jìn)一步發(fā)展，將有越來越多的超重和肥胖育齡期女性進(jìn)入妊娠狀態(tài)。相關(guān)研究顯示，孕前超重和肥胖可明顯提升妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、巨大兒、新生兒畸形等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]；妊娠期體重過度增加也會(huì)增加上述風(fēng)險(xiǎn)[4]。但目前關(guān)于孕前及妊娠期體重與剖宮產(chǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的研究多涉及擇期或緊急剖宮產(chǎn)，對(duì)試產(chǎn)失敗和分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)的影響仍鮮有報(bào)道。因此，本研究分析了孕前BMI及妊娠期體重增加水平與初產(chǎn)婦分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，旨在為備孕和孕期保健提供參考以促進(jìn)自然分娩。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月—2018年12月間在本院試產(chǎn)的足月、頭先露、單胎孕婦1 727例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)產(chǎn)婦，前置胎盤，疤痕子宮；(2)妊娠合并心、肝、腎等重要器官功能障礙，糖尿病合并妊娠，高血壓合并妊娠；(3)胎兒嚴(yán)重畸形，死胎；(4)臨床資料不完整。根據(jù)分娩方式分為兩組：觀察組(陰道分娩過程中行緊急剖宮產(chǎn)術(shù))123例，對(duì)照組(陰道分娩)1 604例。根據(jù)孕期BMI分為：低體重組301例、正常體重組1 260例、超重/肥胖組166例。根據(jù)妊娠期體重增加水平分為：體重增加不足組289例，體重合理增加組745例，體重增加過多組693例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2016-0085)，所有入選孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 通過醫(yī)院圍產(chǎn)期管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)獲取孕婦以下信息：分娩時(shí)年齡，文化程度(大專及以下、本科及以上)，孕前體重，孕前BMI，妊娠期體重增加量，妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，新生兒出生體重，轉(zhuǎn)入NICU、新生兒窒息情況。孕7～12周首次產(chǎn)檢時(shí)測(cè)量孕婦身高，并記錄孕婦回憶的孕期體重，并于分娩前1d測(cè)量孕婦體重，計(jì)算孕期體重增加量=分娩前1d體重-孕前體重；記錄新生兒出生體重，根據(jù)中國(guó)15城市28～44周不同胎齡男女新生兒出生體重值，將出生體重<第10百分位數(shù)的新生兒定義為小于胎齡兒，>第90百分位數(shù)的新生兒定義為大于胎齡兒。孕前BMI根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：孕前低體重為BMI<18.5、正常體重為18.5～24.9、超重/肥胖為≥25.0。妊娠期體重增加量根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院推薦標(biāo)準(zhǔn)(2009年)：孕前低體重孕婦推薦增加12.5～18.0kg，孕前正常體重孕婦推薦增加11.5～16.0kg，孕前超重/肥胖孕婦推薦增加5.0～11.5kg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS21.0軟件處理，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比表示，分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)值采用二元Logistic回歸分析，以雙側(cè)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦人口學(xué)特征及孕期情況比較 分娩時(shí)年齡、文化程度、孕前體重、孕前BMI、妊娠期體重增加量、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、孕前BMI、妊娠期體重增加量在兩組孕婦間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組分娩時(shí)年齡較大，文化程度偏低，孕期體重和孕前BMI偏高，孕期體重增加量較大，妊娠期高血壓及糖尿病的發(fā)病率較高。見表1。

表1 兩組孕婦人口學(xué)特征及孕前和妊娠期情況比較

2.2 兩組新生兒情況比較 觀察組新生兒出生體重明顯高于對(duì)照組，大于胎齡兒比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；轉(zhuǎn)入NICU、新生兒窒息發(fā)生率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒情況比較[n(%)]

2.3 不同孕前BMI孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比較 孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)率分別為：孕前低體重組3.99%(12/301)、正常體重組7.07%(89/1 260)、超重/肥胖組13.25%(22/166)，緊急剖宮產(chǎn)率在三組孕婦間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.185，P<0.05)；隨著孕前BMI增加，陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)率明顯提升。二元Logistic回歸分析顯示，與正常體重組相比，超重/肥胖組緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高，低體重組緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低；校正后差異仍然存在。見表3。

表3 不同孕前BMI孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比較

注：a校正的變量包括：妊娠期體重增加量、分娩時(shí)年齡、文化程度、孕前體重、孕前BMI、妊娠期體重增加量、妊娠期高血壓/糖尿病、新生兒出生體重、出生體重與胎齡關(guān)系分類。

2.4 不同妊娠期體重增加量孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比較 孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)率分別為：體重增加不足組4.15%(12/289)、體重合理增加組6.85%(51/745)、體重增加過多組8.66%(60/693)，緊急剖宮產(chǎn)率在三組孕婦間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.904，P<0.05)；隨著妊娠期體重增加量的增加，陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)率明顯提升。二元Logistic回歸分析顯示，與體重合理增加組比，體重增加過多組緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高，體重增加不足組緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低；校正后差異仍然存在。見表4。

表4 不同妊娠期體重增加量孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比較

注：a校正的變量包括：孕前BMI、分娩時(shí)年齡、文化程度、孕前體重、孕前BMI、妊娠期體重增加量、妊娠期高血壓/糖尿病、新生兒出生體重、出生體重與胎齡關(guān)系分類。

3 討論

本研究對(duì)孕前BMI與陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系研究顯示，孕前超重/肥胖明顯增加分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與孕前正常體重組相比，孕前超重/肥胖獨(dú)立于妊娠期體重增加量、妊娠期并發(fā)癥，可明顯提升分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)率。目前研究認(rèn)為，超重/肥胖影響分娩的機(jī)制包括：(1)超重/肥胖孕婦腹部脂肪較厚，對(duì)胎兒大小、方位的判斷難度增加，影響了對(duì)胎兒體重的評(píng)估，導(dǎo)致分娩方式選擇不合理；(2)腹部脂肪較厚導(dǎo)致彩超檢查圖像清晰度較差，易出現(xiàn)對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)異常的誤診及漏診；(3)超重/肥胖孕婦巨大兒、大于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加，且產(chǎn)婦盆底脂肪堆積加大了胎兒娩出的阻力，提升了陰道分娩的難度；(4)體內(nèi)膽固醇水平提升會(huì)降低孕婦子宮收縮能力，超重/肥胖孕婦膽固醇水平更高，導(dǎo)致難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)提升[5]。同時(shí)，本研究中孕前低體重是陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)的保護(hù)因素，但考慮到孕前低體重狀態(tài)可能影響受孕成功率及胚胎的早期發(fā)育，且與早產(chǎn)、小于胎齡兒的發(fā)生密切相關(guān)，因此不推薦孕前低體重狀態(tài)。

目前關(guān)于美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院推薦標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期體重增加標(biāo)準(zhǔn)對(duì)陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值的研究結(jié)論并不一致。Balaji等對(duì)2 630名孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期體重增加水平低于或高于美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院推薦標(biāo)準(zhǔn)與陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)無明顯相關(guān)性[6]。Jing等對(duì)中國(guó)孕婦研究顯示，超重/肥胖孕婦妊娠期體重增加高于美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院推薦標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，行剖宮產(chǎn)術(shù)的比例明顯增加[7]。本研究顯示，妊娠期體重增加過多組孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于體重合理增加組，校正孕前BMI、分娩時(shí)年齡、文化程度等因素后上述影響仍然存在。提示雖然美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院推薦標(biāo)準(zhǔn)未納入中國(guó)人群數(shù)據(jù)，但推薦的妊娠期體重增加標(biāo)準(zhǔn)適用于中國(guó)孕婦，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)將妊娠期體重控制在合理范圍有助于降低陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。