我國護理測量工具文獻中內容效度指數(shù)應用誤區(qū)分析

張晨，周云仙

隨著我國護理科研的發(fā)展，測量工具的開發(fā)及漢化日益廣泛。這其中常涉及信效度檢驗。其中效度是指某一測量工具能真正反映其所要測量概念的程度，主要用內容效度、結構效度和效標效度等指標來反映[1]。內容效度(Content Validity)是指測量工具中的條目能夠充分展現(xiàn)所測量內容的程度[1]，是測量工具質量的重要體現(xiàn)[2]。有學者[3]認為，提高一項測量工具的內容效度是改善其結構效度的早期關鍵步驟。內容效度評價主要通過專家函詢來獲得條目與測量內容的相關信息，并計算相應的指標。目前，在護理研究者中，對測量工具內容效度進行量化最常用的指標是內容效度指數(shù)(Content Validity Index，CVI)[2,4]。有學者將CVI與其他指標進行了比較，認為其具有計算簡單、易于理解、注重相關性而非專家間的一致性以及能同時提供條目和測量工具評價信息等優(yōu)點[3-4]。然而，在實際護理研究報告中，常常存在對CVI認識及應用上的誤區(qū)。本文主要對我國護理文獻測量工具開發(fā)中應用CVI進行內容效度檢驗時存在的主要問題進行剖析，并提出針對性的參考建議，以期減少相應的不規(guī)范應用，幫助護理研究者更加科學、有效地開發(fā)測量工具。

1 資料與方法

1.1一般資料 以中國期刊全文數(shù)據庫(CNKI)、萬方數(shù)據庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(CBM)為檢索源。檢索內容為護理領域涉及內容效度的文獻。檢索策略為(量表OR問卷)AND(信效度OR效度)。納入標準：①我國護理領域公開發(fā)表的測量工具開發(fā)方面涉及內容效度的文獻；②發(fā)表時間范圍為2018年7月1日至2019年6月30日；③發(fā)表期刊為2018年中國科技期刊引證報告中納入核心期刊庫的10種護理類期刊，分別是《中華護理雜志》、《護理學雜志》、《中國護理管理》、《中國實用護理雜志》、《護理學報》、《護理研究》、《解放軍護理雜志》、《現(xiàn)代臨床護理》、《中華現(xiàn)代護理雜志》和《護士進修雜志》。排除標準：①未應用CVI進行內容效度檢驗的文獻；②重復的文獻。

1.2檢索結果 分別于CNKI、萬方數(shù)據庫及CBM中檢索得到文獻89篇、161篇及95篇。根據納排標準剔除文獻235篇，其中不符合納入標準的文獻28篇，未應用CVI進行內容效度檢驗的文獻33篇，重復文獻174篇。最終納入110篇文獻進行評析。

1.3論文評析過程 根據內容效度內涵、測量工具內容效度評價相關權威文獻[1-8]制定評價標準，并提交1名公共衛(wèi)生、1名統(tǒng)計學及1名量表研制專家審核通過。為減少偏倚，由2名研究者分別根據評價標準分析現(xiàn)有文獻，指出其中的錯誤認識及不當做法，并提出參考性建議。若2名研究者的意見不完全相同，則在雙方討論基礎上請第3名測量工具研制專家獨立提出意見。

2 結果

在我國護理領域相關文獻中，CVI的應用主要在專家選擇與描述、專家函詢與評分、CVI的計算與描述這三方面存在問題。

2.1專家選擇與描述方面存在的問題 見表1。

表1 專家選擇與描述方面存在的問題(n=110)

2.2專家函詢與評分方面存在的問題 見表2。

表2 專家函詢與評分方面存在的問題(n=110)

2.3CVI的計算與呈現(xiàn)方面存在的問題 見表3。

表3 CVI的計算與呈現(xiàn)方面存在的問題(n=110)

3 討論

本文通過對110篇相關文獻進行分析整理、歸納出護理領域測量工具CVI應用中存在的3大問題。其中，未闡明CVI的計算方法、未說明S-CVI的類型、未報道I-CVI的計算結果等問題與Polit等[5]的研究結果一致。筆者針對所歸納的問題提出了相應的建議，具體如下。

3.1選擇合適的專家并詳細描述 目前沒有客觀的測量方法來檢驗測量工具的內容效度。研究人員通常依靠專家小組對測量工具進行相關性評價來計算CVI[3]。因此，專家的選擇在內容效度評價中十分重要。專家小組成員的信息是幫助讀者更好地判斷該測量工具內容效度可靠性的重要因素，因此研究者在論文中詳細介紹專家的區(qū)域、職務、資歷等方面的信息十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，所納入的110篇文獻中，部分研究未能體現(xiàn)出專家所處專業(yè)或領域的豐富性，如均為護理臨床工作者或護理專業(yè)教師等，而無臨床醫(yī)生、心理學專家或醫(yī)院管理者等其他與研究內容相關的專業(yè)人員；部分研究未從多個地區(qū)選擇進行CVI評價的專家成員，可能會局限測量工具的使用范圍。在專家信息的描述上，部分研究未能詳細介紹專家的數(shù)量、學歷、職稱、測量工具構建能力和所處地區(qū)等，從而無法判斷專家進行CVI評價的資質和CVI評價的有效性。

內容效度的評價建立在大量文獻查閱、工作經驗以及綜合分析、判斷的基礎之上[1]。因此，建議選擇熟悉測量內容，具有相關資質并了解目標人群的專家小組成員，且研究者在選擇專家時應在專業(yè)和學科方面進行良好地組合，如專家小組成員既包括臨床醫(yī)生、護士、教師和研究人員，也包括有豐富的工具構建經驗的專家[6]。此外，如果測量工具將進行廣泛應用，因為語言等可能存在區(qū)域差異，建議邀請不同國家或同一國家不同區(qū)域的專家[3]。在專家人數(shù)方面，由于一般建議進行兩輪評價，因此不同階段的專家選擇也有不同。在初始評價階段，建議選取由8～12名成員組成的專家小組來修訂或剔除有問題的條目，或增加新條目，以充分涵蓋有關范疇。研究者依照專家意見對測量工具進行修改后再進行第二輪評價。在第二輪評價中，可選擇3～10名專家小組成員，其目的是正式評價條目及測量工具內容的有效性[3,6]。在該輪評價中，建議選用來自首次評價小組的部分專家，因為這樣可以根據首次專家評價的信息來選擇最合適的評價者。例如，可以基于第一輪評價結果識別出那些不理解或不熟悉評價內容的專家，那些傾向于給高或低評級的專家，或者那些可能有偏見的專家[3]。2次評價的時間最好間隔10～14 d，以免由于時間過短，專家對第1次評價結果尚有印象，而影響第2次的評價結果[8]。

3.2選用恰當?shù)淖稍兒虲VI評價表 專家函詢是內容效度評價的主要組成部分，其能影響最終評價結果。其中，應用CVI評價表進行評分是專家函詢的重要環(huán)節(jié)。明確、恰當?shù)脑u分表和評分標準是研究嚴謹性和可靠性的重要保證?？赡苡捎趯ψ稍兒闹匾暡蛔?，僅少量研究描述了進行專家函詢時所采用的咨詢函的基本內容；僅少量研究在請專家進行內容效度評價的同時通過邀請專家補充條目等方式來評價測量工具的全面性。在評分方面，部分研究未描述進行內容效度評價時專家所采用的評分方法類型；有研究在進行內容效度評價時，誤用德爾菲法的條目重要性評價來計算CVI。

介紹發(fā)給專家的咨詢函，能夠幫助讀者了解專家對該項測量工具評價的了解程度，增加可靠性。建議專家咨詢函包括介紹信、研究簡介、CVI評價表和意見征求表[7,9]。此外，還可以向專家小組簡要介紹相關文獻和參考書目[3]。介紹信建議說明開發(fā)該測量工具的原因及意義，選擇該名專家的原因及需要專家評價的內容。研究簡介建議說明該項測量工具的主要內容、相關概念的定義和概念所包含的維度等[6]，從而讓專家了解理論背景以更好地提供評價。CVI的缺點在于其只關注測量工具已有條目與相應內容的相關性，對測量工具所包含的條目的綜合性和全面性的關注不足[5]。因此，建議在意見征求表中設置關于條目綜合性和全面性的問題，如增設“增加條目”欄，詢問專家條目是否有明顯的遺漏，測量工具中的每個維度是否有足夠數(shù)量的條目等[2-3]。在CVI評價表中，專家需對每一個條目進行評價。因奇數(shù)等級評分制常出現(xiàn)矛盾的中間等級[8]，一般推薦采用4分制，其中“1”代表該條目與研究內容完全不相關；“2”代表該條目與研究內容弱相關，若采用需要進行重大修訂；“3”代表該條目與研究內容比較相關，若采用需要小的修改；“4”代表該條目與研究內容非常相關[1]。若評分標準不明確，則讀者較難判斷內容效度評價的有效性。另外，有研究采用德爾菲法的內容進行CVI計算，前者是建立在各條目的“有效性、適用性、可行性或重要性”的基礎上的，而后者則基于條目與研究內容之間的相關性，表示各條目能否反映相應的概念和維度。因此，在應用時應注意兩者間的區(qū)別，不宜混淆使用。

3.3正確計算并呈現(xiàn)CVI結果CVI的計算以及根據計算結果對測量工具內容效度進行判斷是內容效度評價的重要步驟，準確的計算和判斷是內容效度檢驗可靠的表現(xiàn)。因此，詳細、正確地呈現(xiàn)CVI計算和評價結果有助于讀者獲取有效信息。

本研究發(fā)現(xiàn)，在CVI的計算方面，僅少量研究先計算評定者間一致性(Inter-rater Agreement)[6]，在計算結果較好的情況下再對CVI進行計算；部分研究計算CVI的方法不正確，如有研究誤將專家對某條目的評分相加后除以條目的最高可能總分作為條目水平內容效度指數(shù)(Item-levelCVI，I-CVI)。在計算和計算結果呈現(xiàn)方面，少量未采用4分制評價的研究者未闡明計算I-CVI時選擇評分幾分以上的專家數(shù)除以專家總數(shù)；部分研究僅報道測量工具水平的內容效度指數(shù)(Scale-levelCVI，S-CVI)結果，而未報道I-CVI的計算結果；較多研究未在摘要或正文中標識S-CVI的類型，僅簡單表述為“量表總CVI”等；部分研究在評價測量工具時，其專家數(shù)量為5人或5人以下且I-CVI不為1.00，卻描述該項測量工具的內容效度良好。

有學者建議，在計算CVI之前應先算出評定者間一致性，具體方法為被所有專家評分為1或2的條目數(shù)加上被所有專家評分為3或4的條目數(shù)除以條目總數(shù)[7]。若評定者間一致性低于0.7，研究者應與專家溝通以確認專家間對函詢表中測量概念和維度的定義是否一致，評分等級的設計是否恰當?shù)?；若評定者間一致性不低于0.7，可進一步計算CVI[2,6]。

CVI分為I-CVI和S-CVI。采用4分制時，I-CVI的計算方法為以單個條目為單位，評分為3或4的專家數(shù)除以專家總數(shù)[1]。若研究者采用3分制或5分制，建議說明具體的計算方法。Lynn[8]認為I-CVI的評價標準應根據專家人數(shù)而定：當專家人數(shù)≤5人時，所有專家均認為該條目與相應的概念內容有較好的相關性，即I-CVI應為1.00，才認為這個條目的內容效度良好；而當專家人數(shù)≥6人時，要求I-CVI的最小值為0.78[2,4]。由于各個條目的I-CVI可能不同，所以建議研究者呈現(xiàn)每個條目的I-CVI情況或各條目的I-CVI數(shù)值范圍。S-CVI有2種類型[3]，①全體一致S-CVI(S-CVI/Universal Agreement，S-CVI/UA)。S-CVI/UA是指被所有專家評為3或4分的條目數(shù)占全部條目數(shù)的百分比，反映的是專家全體一致認為相關的情況。若S-CVI/UA不低于0.8，則提示測量工具內容效度較好[4]。S-CVI/UA的數(shù)值可隨專家數(shù)量而變化，當專家人數(shù)增多時，意見不完全一致的可能性增大，因此，可能出現(xiàn)每個條目的I-CVI都較好，但S-CVI/UA較低的情況[10]。②平均S-CVI(S-CVI/average，S-CVI/Ave)。S-CVI/Ave的計算方法有3種：測量工具所有I-CVI的均數(shù)；每個專家評分為3或4的條目占所有條目的比例的均數(shù)；評分為3或4出現(xiàn)的次數(shù)除以總評定數(shù)。這3種方法的結果均一致，多推薦使用第1種計算方法，因為其能對I-CVI做較好的承接，也便于理解[2]。若SCVI/Ave不低于0.90，則提示測量工具內容效度較好[4]。由于對同一資料，2種S-CVI的計算結果可能相差較大，且相應的評判標準不同，所以建議研究者標明S-CVI類型或計算方式和所采用的評判標準。

此外，由于兩個或多個專家對條目與相應維度的相關性評價一致可能是由于他們對選項的隨機選擇造成的[11]，因此有學者建議，應當對這種隨機一致性(Chance Agreement)進行校正，計算調整后的Kappa值[4]。Kappa值根據該條目的隨機一致性和I-CVI計算獲得，通常I-CVI越大，Kappa值也越高。校正隨機一致性后，I-CVI不小于0.78，提示該測量工具的內容效度較好。

4 小結

CVI在護理測量工具開發(fā)領域應用廣泛，但研究者在論文書寫時往往對CVI相關內容描述得較簡略，且存在一定的應用誤區(qū)，主要在專家選擇與描述、專家函詢與評分、CVI的計算與描述這三方面存在問題。護理研究者應加強相關知識學習，正確應用該方法，如選擇合適的專家小組成員、采用恰當?shù)腃VI評價表、保證CVI的計算正確等，并在論文書寫時增加關鍵信息的描述，以加強測量工具開發(fā)的科學性和嚴謹性。