師 玥,齊 寧,李方江

(1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 張家口 075000)

1 病例介紹

患者男，61歲，于2019-05-08日無明顯誘因出現(xiàn)全身大汗、上腹部間歇性脹痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心電圖：竇性心動(dòng)過速，心室率102次/min，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波、ST段低平、T波低平(圖1)，考慮“急性下壁心肌梗塞”，靜脈點(diǎn)滴多巴胺3 μg·(kg·min)-1后血壓132/70 mmHg，轉(zhuǎn)入我院。

既往史：高血壓病5年，口服“硝苯地平緩釋片10 mg，2次/d”，血壓控制在110～130/65～95 mmHg范圍內(nèi)；糖尿病3年，口服“二甲雙胍1.0 g，3次/d”，手指空腹血糖穩(wěn)定在6.4～7.2 mmol·L-1范圍內(nèi)?；颊咭蛐貝炗?016年在我院行冠狀動(dòng)脈造影提示：冠狀動(dòng)脈斑塊。否認(rèn)吸煙史及飲酒史。

入院體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏101次/m，呼吸28次/min，血壓136/78 mmHg。無頸靜脈怒張。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率101次/min，心音正常，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹略鼓，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波；腹肌緊張，上腹壓痛，無反跳痛，未觸及異常包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性；未聞及血管雜音。雙下肢無水腫。

入院當(dāng)天檢查：白細(xì)胞18.81×109/L，中性粒90.5%，淋巴細(xì)胞7.5%，紅細(xì)胞5.05×1012/L，血紅蛋白157 g·L-1，血小板171×109/L；降鈣素原檢測(PCT)0.26 ng·mL-1(正常值0～0.1 ng·L-1)；心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白I 0.022 ng·mL-1(正常值0～0.034 ng·mL-1)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)1.47 U·L-1(正常值0～5 U·L-1)，B型鈉尿肽225 ng·L-1(正常值0～350 ng·L-1)；便潛血(-)；肝功能、腎功能、凝血功能未見異常。超聲心動(dòng)圖、雙腎膀胱輸尿管腹膜后間隙彩超未見異常；脾胰門靜脈系彩超示脂肪肝、膽囊壁粗糙、盆腔積液。腹部CT(圖2A)掃描：胃體周圍及盆腔內(nèi)積血(血腫CT密度值約為55～70 HU)。初步診斷：上消化道出血、高血壓病3級(很高危)、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

患者取平臥位、頭側(cè)臥位，禁食，胃腸減壓、抑酸，給予靜點(diǎn)鹽酸羅沙替丁醋酸酯控制出血、補(bǔ)液等對癥支持治療。

入院5d后，患者病情基本穩(wěn)定。為明確患者胃周積血原因，行電子胃鏡示胃黏膜輕度充血、水腫，內(nèi)鏡下未見出血；行上腹部增強(qiáng)CT(圖2B)示胃體大彎側(cè)間質(zhì)瘤伴出血(圖3)。建議行外科手術(shù)治療，患者及家屬拒絕，繼續(xù)給予當(dāng)前治療后復(fù)查心電圖未見異常，患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院3個(gè)月后電話隨訪，患者無明顯不適。

圖1 2019-05-08日入院心電圖

圖2A：16排腹部CT；B：上腹部增強(qiáng)CT(箭頭所指為積血位置) 圖3胃大彎側(cè)間質(zhì)瘤(箭頭所指)

2 討 論

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是見于胃腸道間葉組織的一類腫瘤，起源于胃腸道的肌層并向胃腸外生長，占消化道間葉腫瘤的大部分，可發(fā)生于消化道任何部位，多見于胃(占60%～70%)。發(fā)病中位年齡在55～65歲[1]。GIST無絕對良性，是一種具有潛在惡性行為的腫瘤，其生物學(xué)行為難以預(yù)測，最有價(jià)值的參考指標(biāo)是腫瘤的大小、核分裂指數(shù)和解剖位置。免疫組化檢測表達(dá)CD117、CD34及DOG-1，為診斷提供了標(biāo)記物，并且GIST的發(fā)生率常與c-kit、PDGFRA基因突變有關(guān)[2]。

GIST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見表現(xiàn)為中上腹部不適、疼痛及腹部腫塊(約50%～70%)，其次為消化道出血(20%～50%)，少見癥狀包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、便血、腸梗阻等。由于腫瘤的大小及位置因人而異，臨床表現(xiàn)不典型，可能與胃癌、胃潰瘍、胃炎等易發(fā)生出血的胃部疾病混淆，導(dǎo)致誤診、漏診，因此應(yīng)及時(shí)行多層螺旋CT、纖維胃鏡、MRI或數(shù)字減影血管造影(DSA)進(jìn)行鑒別診斷[3]。多層螺旋CT有結(jié)果精確、數(shù)據(jù)完整性高的特點(diǎn)，可精準(zhǔn)反映腫塊的形態(tài)、大小、密度等，可更好地分析和評價(jià)患者腫瘤血供情況，為胃腸道間質(zhì)瘤的臨床診斷和治療提供依據(jù)[4]。本病例診斷中，根據(jù)cTnI陰性、心電圖無動(dòng)態(tài)演變和超聲心動(dòng)圖結(jié)果排除急性心梗；便潛血陰性，胃鏡檢查未見胃黏膜病變，排除了胃癌、胃潰瘍、胃炎等胃部疾病。及時(shí)給予對癥治療及影像學(xué)檢查，得到了準(zhǔn)確的腫瘤信息，避免了延誤病情。本例患者由于出血量較少、臨床體征不典型，經(jīng)過保守治療后積血自行吸收，病情好轉(zhuǎn)。GIST腫瘤破裂腹腔內(nèi)出血較少見，應(yīng)在避免腫瘤細(xì)胞播散的基礎(chǔ)上擇期手術(shù)。