鄒艷君 吳志敏 甄瑩 徐坤儀 莫平 陸立仁

【摘要】 目的：探討術中持續(xù)液體加溫輸注對婦科腹腔鏡廣泛全子宮手術患者術中低體溫及術后寒戰(zhàn)的影響。方法：選取本院2018年1月-2019年3月80例婦科腹腔鏡廣泛全子宮切除手術患者，應用隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，各40例。對照組應用常規(guī)護理，試驗組在對照組基礎上實施術中持續(xù)液體加溫輸注護理。比較兩組入室、入室30、60、90、120 min、手術結束、復蘇室（PACU）及出PACU時體溫，比較兩組手術前后血糖及乳酸、術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況。結果：對照組入室30、60、90 min、手術結束、入PACU及出PACU時體溫均低于試驗組（P<0.05）;試驗組寒戰(zhàn)分級情況優(yōu)于對照組，且術后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。兩組術前血糖及乳酸比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），試驗組術后血糖及乳酸均低于對照組（P<0.05）。結論：持續(xù)液體加溫輸注在婦科腹腔鏡廣泛全子宮切除手術中的應用，可有效維持患者機體內外環(huán)境體溫的恒定，減少低體溫及術后寒戰(zhàn)的發(fā)生，降低術中應激性血糖升高的發(fā)生，值得在臨床推廣。

【關鍵詞】 持續(xù)液體加溫輸注 腹腔鏡廣泛全子宮手術 低體溫

Effect of Continuous Liquid Warming Infusion on Prevention of Hypothermia During Laparoscopic Extensive Hysterectomy/ZOU Yanjun， WU Zhimin， ZHEN Ying， XU Kunyi， MO Ping， LU Liren. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： 0-101

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intraoperative continuous fluid warming infusion on intraoperative hypothermia and postoperative shiver in patients undergoing laparoscopic extensive hysterectomy. Method： From January 2018 to March 2019， 80 cases of gynecological laparoscopic extensive hysterectomy in our hospital were selected and divided into experimental group and control group by random number table method， 40 cases in each group. The control group was given routine nursing， and the experimental group was given intraoperative continuous fluid warming infusion on the basis of the control group. The body temperatures of the two groups were compared at the time of operating room entry， operating room entry for 30， 60， 90 and 120 min， at the end of surgery， the postanesthesia care unit （PACU） entry and PACU exit. Blood glucose， lactic acid before and after surgery and postoperative shiver were compared between the two groups. Result： The body temperature of the control group at the time of operating room entry for 30， 60， 90 and 120 min， at the end of surgery， the PACU entry and PACU exit were lower than those of the experimental group （P<0.05）. The grade of shiver in the experimental group was better than that in the control group， and the incidence of postoperative shiver was lower than that in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in preoperative blood glucose and lactic acid （P>0.05）. The postoperative blood glucose and lactic acid in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of continuous liquid warming infusion in gynecological laparoscopic extensive hysterectomy can effectively maintain the constant body temperature in the body and outside of the patient， reduce the hypothermia， postoperative shiver and the intraoperative stressful blood glucose. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Continuous liquid warming infusion Laparoscopic extensive hysterectomy Hypothermia

First-authors address： Nanhai Hospital Affiliated to Nanfang Medical University， Foshan 528000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.025

近年來，隨著腹腔鏡手術治療技術的不斷成熟和應用，腹腔鏡治療婦科疾病逐漸成為婦科手術的“金標準”。尤其是應用在廣泛全子宮術中，創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)點。但由于手術大手術切除范圍廣，手術時間長，且術中需要灌注大量沖洗液，術后患者體溫多數(shù)會明顯下降，對盆腔內的血管會產(chǎn)生較大的抑制作用，機體長時間處于低體溫狀態(tài)下，可能會導致術后麻醉復延遲、低氧血癥、術后寒戰(zhàn)、躁動和術后切口感染等并發(fā)癥[1]。本文研究采用持續(xù)液體加溫輸注對腹腔鏡下廣泛全子宮切除患者采用持續(xù)液體加溫輸注進行護理干預，以減少術中出現(xiàn)低體溫及術后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，在臨床實例中驗證持續(xù)液體加溫對改善術中低體溫的有效性，為其他手術患者術中體溫管理提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月-2019年3月80例施行腹腔鏡廣泛全子宮切除患者。納入標準：（1）年齡35～65歲;（2）氣管插管全麻下實施腹腔鏡廣泛全子宮切除手術;（3）術前基礎體溫正常（36.0～37.0 ℃）;（4）手術時間≥60 min;（5）臨床資料齊全。排除標準：（1）近期發(fā)熱史;（2）甲狀腺功能異常;（3）合并其他可能引起體溫變化的疾病;（4）術中轉開放手術方式;（5）合并糖尿病。按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)南海人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)保暖護理，調節(jié)室溫為22～25 ℃，用棉被覆蓋皮膚，輸注藥液和沖洗液經(jīng)恒溫箱加溫后輸注。試驗組應用術中保溫護理，在對照組的基礎上，使用持續(xù)液體加溫儀（RangerMTM輸液加溫器）溫度調至39 ℃對輸注液進行加溫，直到手術結束。

1.3 觀察指標和判斷指標 （1）比較兩組入室時、入室30、60、90 min時、手術結束時、入復蘇室（PACU）及出PACU時的體溫。入室時使用非接觸式體溫計測量，手術氣管插管后放置鼻咽探頭監(jiān)測體溫，探頭深度為門齒至下頜角的距離。（2）比較兩組術后寒戰(zhàn)分級及寒戰(zhàn)發(fā)生情況，使用Wrench分級的評價方法，沒有寒戰(zhàn)視為0級，患者面部或頸部輕微肌纖維顫動，同時出現(xiàn)不隨意的上肢運動對心電圖造成干擾視為1級，超過1級肌肉顫動的則視為2級，大群肌肉活動甚至全是抖動視為3級，寒戰(zhàn)=1級+2級+3級[2]。（3）比較兩組手術資料。包括術中補液量、沖洗量、出血量及手術時間。（4）比較兩組手術前后乳酸及血糖，手術前后分別抽取靜脈血進行乳酸及血糖值檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用Kruskal-Wallis法進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組各時點體溫比較 入室時，兩組體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;入室30、60、90 min、手術結束、入PACU及出PACU時，對照組體溫均低于試驗組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后寒戰(zhàn)分級及術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 試驗組Wrench分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組術后寒戰(zhàn)發(fā)生率為42.5%低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術資料比較 兩組術中補液量、沖洗量、出血量及手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組手術前后血乳酸及血糖比較 兩組術前血糖及乳酸比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），試驗組術后血糖及乳酸均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

國內外研究顯示，術中低體溫的發(fā)生率為50%～70%，圍手術期寒戰(zhàn)的發(fā)生率為5%～65%[3-4]。低溫是一種不良刺激，機體會做出一系列應激反應，血液黏稠度增加，血液回流緩慢，凝血機制紊亂，藥物代謝速度降低，諸多并發(fā)癥影響患者預后[5]。目前的醫(yī)療設施設備及人文關懷，且存在一些保溫措施的薄弱之處，如手術室與病房室溫存在溫差，大量輸注室溫液體、手術時間長、手術部位暴露、術中出血量多、麻醉劑對體溫調節(jié)的抑制作用、手術室護士對圍手術期低體溫認知水平存在差異，對術中低體溫的預防意識差，醫(yī)療資源的缺乏、保溫儀器費用高，術中保暖設備不足或使用不當，患者有灼傷的風險，術中檢測體溫設備缺乏等[6-8]。相關調查發(fā)現(xiàn)術中進行體溫監(jiān)測的手術只占19.4%[9]。隨著微創(chuàng)手術的迅速發(fā)展，婦科腔鏡手術開展日益成熟，廣泛應用于各類手術，其中技術精難度高，手術時間長的婦科廣泛全子宮手術也逐步替代了傳統(tǒng)創(chuàng)傷大，出血多，愈合時間長的開腹手術。婦科廣泛全子宮手術時間通常長達6～8 h，臨床上在長時間大手術術中體溫管理方面欠缺經(jīng)驗[10]。因此對術中體溫進行有效的監(jiān)測和調控，維持正常體溫，對于保證患者的手術與麻醉的安全，以及患者的預后尤為重要。

術中使用靜脈輸入室溫的液體，這些液體和機體直接接觸，大大增加了傳導散熱作用。而本研究從兩組各個手術時間點體溫值對比可見，對照組體溫在入室60 min時開始行下降趨勢，在入室90、120 min呈明顯下降趨勢，而試驗組體溫波動幅度較小。陳海亞等[11]研究發(fā)現(xiàn)液體經(jīng)加溫后輸注不僅有效改善低體溫情況，還有升溫作用，能有效降低患者術中低體溫的發(fā)生率。王洋等[12]研究顯示體外暖風加溫受多因素的影響，其術中加溫效果不夠理想，且術中存在氣體過熱對患者有造成損傷的風險，而液體持續(xù)加溫輸注，加溫儀的溫度設定恒定，熱量在輸注過程中散失少。對手術時間長，輸液量多的手術，應用輸液加溫比暖風機預防術中低體溫效果更是顯著[13]。

寒戰(zhàn)是機體的一種保護性應激反應，表現(xiàn)為骨骼肌收縮。寒戰(zhàn)增加機體耗氧量，可產(chǎn)生呼吸加快、心肌缺血和血流動力學紊亂等多種并發(fā)癥[14]。本研究結果顯示，持續(xù)液體加溫組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，且寒戰(zhàn)程度均低于對照組，因此采取加溫輸注的措施可有效預防術中寒戰(zhàn)的發(fā)生，該措施有效且具有明顯的臨床意義。呂倩茹等[15]發(fā)現(xiàn)麻醉前保溫干預對預防婦科腹腔鏡手術圍術期低體溫與寒戰(zhàn)效果顯著，可降低低體溫與寒戰(zhàn)引起的多種并發(fā)癥發(fā)生。因此圍手術期的保溫很重要，除了術中加溫輸注，麻醉前保溫干預也是必要的。

乳酸是葡萄糖無氧氧化的產(chǎn)物，乳酸增高反映了低灌注狀態(tài)下無氧代謝的增加，而低體溫的并發(fā)癥會導致系統(tǒng)的組織低灌注的發(fā)生。組織低灌注時，乳酸的生成速度超過在肝、腎的代謝速度時，會導致血乳酸濃度升高。麻醉和手術刺激均可引起機體的應激性血糖升高，在整個手術過程中都將會對血糖的代謝產(chǎn)生抑制作用，而低體溫會導致機體神經(jīng)內分泌活動增強，導致糖皮質激素、胰高血糖素、腎上腺素及去甲腎上腺素的分泌增多，直接或間接抑制胰島素的分泌，引起血糖升高[16-17]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，試驗組術后乳酸及血糖均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。術中保溫護理能有效減少機體溫度和熱量散失，減輕應激反應，有效維持體溫，同時能有效保持凝血功能穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]。辛燕等[19]研究發(fā)現(xiàn)術中加溫保護使體溫趨于平穩(wěn)，可減輕圍術期應激反應，降低血糖升高幅度，同時還可以減少酸中毒的發(fā)生率和嚴重程度，改善圍術期患者內環(huán)境紊亂的發(fā)生，降低乳酸升高幅度。馬楊[20]發(fā)現(xiàn)術中加溫輸液能夠減少熱量的散失，加溫輸注的液體使機體體溫更接近正常體溫，減少了血管痙攣，血流速度相對加快，循環(huán)血量增加，各組織器官葡萄糖的氧化更充分，從而有效地避免了乳酸生成的增多。

因此術中輸入持續(xù)加溫的液體，經(jīng)過液體的傳導，始終保持內環(huán)境溫度的穩(wěn)定，有利于促進血液循環(huán)，從而有效保持術中體溫恒定和體熱平衡，降低術中低體溫的發(fā)生，從而有效避免低體溫引起的并發(fā)癥發(fā)生[20]。

綜上所述，持續(xù)液體輸注加溫是一種簡單、有效預防低體溫的方法之一，尤其是在婦科老年患者，時間長的手術中應用效果更佳。手術室護士有計劃、有針對性的液體加溫護理措施，有利于減少術后寒戰(zhàn)、穩(wěn)定血糖，改善患者預后，節(jié)約醫(yī)護勞動成本，值得在臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2019-07-02）（本文編輯：田婧）