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      眼外傷致晶狀體全脫位的法醫(yī)學(xué)鑒定

      2020-05-07 07:57:43楊旭祿
      中國典型病例大全 2020年2期
      關(guān)鍵詞:眼外傷

      楊旭祿

      摘要:晶狀體全脫位是一種嚴重的眼部病變,可造成患者永久失明。通常情況下,晶狀體全脫位的原因主要包括:眼外傷(尤其是眼挫傷)、高度近視眼。眼外傷致晶狀體全脫位的法醫(yī)學(xué)鑒定需要對外傷程度和病變情況進行評定。本研究針對1例先天性白內(nèi)障眼外傷致眼球破裂、晶狀體全脫位的傷情重新鑒定進行分析,探討眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定。具體案例分析如下所示。

      【關(guān)鍵詞】眼外傷;晶狀體全脫位;法醫(yī)學(xué)鑒定

      【中圖分類號】R246.82???【文獻標識碼】A????【文章編號】2107-2306(2020)02-0110-03

      1.臨床資料

      李某,?男,35歲,?住院日期:2019年5月30日至6月3日,主訴:左眼“拳頭”擊傷后視力下降1天,患者訴于1天前被“拳頭”擊傷左眼后出現(xiàn)左眼視力下降,伴流淚及眼痛,伴頭痛,無惡心嘔吐、頭暈等癥狀。既往:左眼自幼視力差,曾被診斷為“左眼白內(nèi)障”。【??魄闆r】:右眼:VOD:0.15,眼瞼無紅腫,結(jié)膜無充血,角膜明,前房中深,瞳孔圓,直徑約3mm,對光反射靈敏,晶體透明,眼底見后極部網(wǎng)膜平伏。左眼:VOS:無光感,眼瞼稍腫脹,睜眼困難,球結(jié)膜混合充血(++),角膜板層剝脫,部分脫入結(jié)膜囊,前房消失,虹膜與殘余角膜內(nèi)皮相貼,瞳孔散大,周圍可見白色膜狀物,余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清。入院診斷:左眼球破裂傷;左眼角膜內(nèi)皮失代償;左眼晶狀體全脫位;左眼虹膜新生血管。2019年5月30日行左眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+前段玻切術(shù),術(shù)中見角膜白色水腫混濁,中央角膜板層剝脫,晶狀體脫入玻璃體腔,晶體皮質(zhì)與虹膜后表面粘連,虹膜表面可見新生血管長入,玻璃體疝入前房。術(shù)后診斷:左眼球破裂傷;左眼角膜內(nèi)皮失代償;左眼晶狀體全脫位;左眼虹膜新生血管。2019年5月30日CT檢查報告單示:顱腦平掃,雙眼眶平掃+冠、矢狀位三維重建:左側(cè)晶狀體未見明確顯示,玻璃體內(nèi)(冠狀位6點處)可見一結(jié)節(jié)樣高密度影,CT值約1015HU,異物?請結(jié)合臨床;右眼球未見異常;雙側(cè)眼眶未見明確骨折征象;顱內(nèi)未見挫傷及出血灶,顱骨未見確切骨折征象。住院日期:2019年6月17日至6月24日,主訴:左眼被“拳頭”擊傷后視物不見20天,行手術(shù)后視力無提高,并持續(xù)眼痛,現(xiàn)患者放棄保眼球,要求義眼座植入。專料情況:視力:VOD:0.3,VOS:NLP,右眼瞼無紅腫,無上瞼下垂,淚囊區(qū)擠壓無膿,球結(jié)膜無充血,角膜透明,前房中深,瞳孔直徑約3mm,對光反射靈敏,晶體明,眼底見后極部視網(wǎng)膜平伏:左眼瞼無腫脹,無上眼瞼下垂,淚囊區(qū)擠壓無膿,結(jié)膜混合充血++,角膜上方縫線在位,瓷白色混濁,余結(jié)構(gòu)窺不清。2019年6月15日超聲檢查報告單示:左眼玻璃體混濁、睫狀體脈絡(luò)膜脫離。入院診斷:左眼角膜白斑,左眼睫狀體脈絡(luò)膜脫離,左眼玻璃體混濁,左眼外傷術(shù)后。2019年6月19日行左眼球內(nèi)容物剜除+義眼座植入+結(jié)膜囊成形術(shù),術(shù)中見結(jié)膜囊稍狹窄,鞏膜瘢痕粘連,色素膜與鞏膜粘連緊密。2019年6月25日左眼角膜及內(nèi)容物病理診斷報告單示:角膜及色素膜纖維組織增生伴慢性炎并出血。

      2.鑒定結(jié)論

      2.1??李某因左眼受傷后即到醫(yī)院就診,傷后伴流淚、眼痛,醫(yī)院檢查左眼眼瞼稍腫脹,睜眼困難,球結(jié)膜充血,左眼中央角膜板層剝脫,診斷為左眼球破裂傷,左眼晶狀體全脫位,并行“左眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+前段玻切術(shù)”治療。診斷明確,手術(shù)治療客觀存在,上述左眼損傷符合較大鈍性外力作用所致,外傷與手術(shù)之間存在直接因果關(guān)系。傷者左眼球破裂傷術(shù)后,左眼無視力,持續(xù)眼痛,出現(xiàn)睫狀體脈絡(luò)膜脫離,再次行“左眼球內(nèi)容物剜除+義眼座植入+結(jié)膜囊成形術(shù)”治療。手術(shù)記載傷者左眼角膜白色樣改變,晶體皮質(zhì)與虹膜后表面粘連,虹膜表面可見新生血管,上述表現(xiàn)符合既往病變的特點,不屬于本次損傷所致。傷者既往患有左眼白內(nèi)障,左眼無光感。綜上所述,傷者在患有左眼白內(nèi)障,左眼無光感等疾病的基礎(chǔ)上,此次外傷致左眼球破裂傷,晶狀體后脫位,行左眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+前段玻切術(shù)治療,后又行左眼球內(nèi)容物剜除+義眼座植入+結(jié)膜囊成形術(shù)。傷者目前遺留的左眼球缺失是左眼疾病和此次外傷共同作用的結(jié)果。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》4.3.2及5.4.4?a)之規(guī)定損傷程度評定為輕傷二級。

      3.討論

      3.1晶狀體全脫位的病機原理

      外傷性晶狀體脫位一般由眼球鈍挫傷所造成,好發(fā)于青壯年男性,受傷原因主要為敲擊硬物反彈致傷。當眼部受到鈍力作用時,眼球前后徑會縮短,赤道部擴張,房水對晶狀體運動造成強烈的沖擊,從而導(dǎo)致患者晶狀體懸韌帶斷裂,進而造成晶狀體脫位。尤其是50歲后的人群,其晶狀體懸韌帶脆弱,玻璃體液化后,其支撐力會減弱,難以抵擋外傷的沖擊,更加容易造成晶狀體脫位。就昨天全脫位是眼鈍挫傷最常見的原因,晶狀體完全離開瞳孔區(qū),其脫離部位可到前房、瞳孔嵌頓,脫人玻璃體腔,嚴重的眼外傷晶狀體可能脫到球結(jié)膜下,甚至眼外。晶狀體脫位不僅產(chǎn)生嚴重的屈光不正,可引起葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、角膜混濁等,嚴重影響視功能。晶狀體全脫位主要是眼鈍挫傷。先天性晶狀體位置異常者更易發(fā)生。對于晶狀體脫入前房及瞳孔嵌頓會引起一系列并發(fā)癥。只有盡早手術(shù)及選擇適合的手術(shù)方式,才能挽救有用視功能。

      3.2治療方式

      眼部外傷情況復(fù)雜,晶狀體脫位本身會引起視力下降,懸韌帶斷裂后,玻璃體前界膜破裂,崁頓于前房,瞳孔阻滯,易引起繼發(fā)性青光眼,可引起玻璃體積血,視網(wǎng)膜脫離等,需及時手術(shù)治療。據(jù)研究,當晶狀體脫位范圍小于90°時,可使用超聲乳化吸除晶狀體,在脫位相應(yīng)部位植入張力環(huán),可以有效地穩(wěn)定囊袋,同時植入人工晶體,能有效地恢復(fù)患者視功能;但是對于脫位范圍大于90°的患者,甚至全脫位于前房內(nèi),或者玻璃體內(nèi),伴有多種并發(fā)癥,例如鋸齒緣截離、視網(wǎng)膜裂孔等,該類患者則需要施行三通道玻璃體切除術(shù)。本案例中傷者自幼患有白內(nèi)障,左眼視力障礙,此次外傷后角膜剝脫、晶狀體全脫位行左眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+前段玻切術(shù)治療后,視力無提高,并持續(xù)眼痛,角膜白斑,睫狀體脈絡(luò)膜脫離,玻璃體混濁,患者放棄保眼球,要求義眼座植入。分析患者行上述手術(shù)后既不能起到一定程度的視力恢復(fù),又存在持續(xù)眼痛,未避免交感性眼炎等并發(fā)癥的發(fā)生,選擇行眼球內(nèi)容物剜除+義眼座植入術(shù)。

      3.3?晶狀體全脫位的原因及其法醫(yī)學(xué)鑒定分析

      導(dǎo)致晶狀體全脫位的原因比較多,其中眼外傷是主要的原因之一,尤其是眼挫傷。相關(guān)研究認為,眼球鈍挫傷時晶狀體懸韌帶非常容易發(fā)生斷裂,導(dǎo)致晶狀體位置異常。晶狀體脫位會引起屈光不正,晶狀體混濁,玻璃體崁頓等。如果治療不及時,會引起繼發(fā)性青光眼,角膜內(nèi)皮失代償,晶狀體溶解性眼內(nèi)炎,脈絡(luò)膜脫離,視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥,影響視功能,造成不可逆性損傷,對社會和家庭造成危害。據(jù)研究,外傷性晶狀體脫位的主要致傷因素包括:硬物打傷(50.82%)、摔傷(32.79%)、炮炸傷(16.39%)、摔傷、無人工晶體植入、有并發(fā)癥是影響晶狀體脫位人群術(shù)后視力的危險因素。晶狀體半脫位占49.2%,晶狀體全脫位于玻璃體占47.5%,晶狀體脫位于前房占3.3%。伴發(fā)的眼部并發(fā)癥包括:外傷性擴瞳癥、繼發(fā)性青光眼、外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血。法醫(yī)學(xué)鑒定:本案例被“拳頭”擊傷左眼后出現(xiàn)左眼視力下降,伴流淚及眼痛,伴頭痛,無惡心嘔吐、頭暈等癥狀,左眼:VOS:無光感,眼瞼稍腫脹,睜眼困難,球結(jié)膜混合充血(++),角膜板層剝脫,部分脫入結(jié)膜囊,前房消失,虹膜與殘余角膜內(nèi)皮相貼,瞳孔散大,周圍可見白色膜狀物,余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清。行左眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+前段玻切術(shù),術(shù)中見角膜白色水腫混濁,中央角膜板層剝脫,晶狀體脫入玻璃體腔,晶體皮質(zhì)與虹膜后表面粘連,虹膜表面可見新生血管長入,玻璃體疝入前房。入院診斷與術(shù)后診斷:左眼球破裂傷;左眼角膜內(nèi)皮失代償;左眼晶狀體全脫位;左眼虹膜新生血管。根據(jù)上述案例進行法醫(yī)學(xué)鑒定,需注意外傷與疾病的關(guān)系?;颊咴?jīng)被診斷左眼白內(nèi)障,白內(nèi)障與晶狀體脫位存在一定的關(guān)系。晶狀體脫位常見于馬凡氏綜合癥、白內(nèi)障、高胱氨酸尿癥和Marchesani氏綜合癥等。本案例中情況較為復(fù)雜,傷者外傷后有中央角膜板層剝脫,晶狀體脫入玻璃體腔,說明左眼所遭受外力不小,因此,認為傷者左眼最終的眼球摘除應(yīng)為外傷和自身疾病共同作用的結(jié)果。在評定白內(nèi)障患者眼部受到外傷后導(dǎo)致晶狀體脫位的原因時,需要考慮患者原有疾病的嚴重程度和眼外傷的參與程度。據(jù)研究,當眼部受到外傷后,立刻出現(xiàn)晶狀體脫位者,則可判定外傷的參與度至少高達75%,可根據(jù)視力矯正與視野變化確定受傷程度。

      綜上所述,復(fù)雜性外傷多見,晶狀體脫位可伴有多種并發(fā)癥,在鑒定中詳細掌握眼科檢查、診斷及手術(shù)治療等尤為重要。中年男性發(fā)生率較高,視力低下,給社會、家庭帶來損失。所以,需注意防范,加強安全防護,早期正確處理眼外傷,以減少視功能損傷。同時,眼外傷致晶狀體脫位在法醫(yī)學(xué)鑒定中比較常見,其鑒定關(guān)鍵在于明確眼外傷與晶狀體脫位的關(guān)系,同時還需要注意排除患者自身眼疾病的影響,例如白內(nèi)障、高度近視、視網(wǎng)膜變性、玻璃體變性等等。當人體眼部受到外傷后出現(xiàn)晶狀體脫位時,需確定晶狀體脫位的后果和患者原有疾病的因果關(guān)系、眼外傷的參與程度,以此做出科學(xué)的判斷。

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