蘆軍軍

(陜西省西安寶石花長(zhǎng)慶醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安, 710201)

子宮切除術(shù)是治療難治性功能失調(diào)性子宮出血的傳統(tǒng)手術(shù)方式，可以解決月經(jīng)相關(guān)問題，但卻影響了患者的生育能力，且存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等問題[1]。同時(shí)，口服激素類藥物則存在依從性差、復(fù)發(fā)率高等問題，整體療效欠佳[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡在臨床廣泛應(yīng)用，其具有安全性好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。本研究對(duì)49例難治性功能失調(diào)性子宮出血患者應(yīng)用宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2019年4月本院收治的98例難治性功能失調(diào)性子宮出血患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與研究組，每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 經(jīng)超聲檢查未見卵巢病變，且卵巢大小正常; ③ 患者無(wú)再生育要求; ④ 術(shù)前行診斷性刮宮，明確子宮內(nèi)膜病理為良性; ⑤ 患者及其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重臟器功能障礙者; ② 合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者; ③ 近6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)激素類藥物治療者; ④ 惡性腫瘤者; ⑤ 宮頸病變者; ⑥ 急性生殖系統(tǒng)感染者。對(duì)照組年齡36～56歲，平均(46.50±4.50)歲; 產(chǎn)次1～3次，平均(2.00±0.50)次; 病程6個(gè)月～4年，平均(2.80±0.60)年。研究組年齡35～56歲，平均年齡(46.40±4.30)歲; 產(chǎn)次1～3次，平均(2.20±0.60)次; 病程6個(gè)月～4年，平均(2.70±0.60)年。2組性別、年齡、產(chǎn)次與病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者月經(jīng)干凈后5～7 d在陰道內(nèi)置入左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(生產(chǎn)廠家為Bayer Oy, 國(guó)藥準(zhǔn)字J20140088)治療。研究組應(yīng)用宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療，患者月經(jīng)干凈后3～5 d實(shí)施宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)，術(shù)前12 h服用0.2 mg米索前列醇片(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668); 術(shù)中取截石體位，全身麻醉，常規(guī)消毒后以Hegar擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸，置入宮腔鏡對(duì)宮腔情況進(jìn)行全面觀察，對(duì)于內(nèi)膜肥厚的患者可先撤出宮腔鏡，通過(guò)吸宮將內(nèi)膜薄化后再置入宮腔鏡。通過(guò)環(huán)形切割電極在宮底至宮頸上下約0.5 cm的部位切除子宮前壁、后壁、宮底、兩側(cè)壁內(nèi)膜。切割的深度以子宮內(nèi)膜全層聯(lián)合子宮內(nèi)膜下方肌2～3 mm為宜。通過(guò)滾球電極電凝宮角與內(nèi)膜以及其他電切環(huán)無(wú)法到達(dá)的部位，進(jìn)行止血操作。完成手術(shù)后將切除的組織送病理科進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組治療前與治療6個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度與月經(jīng)量的變化。② 比較2組治療前與治療6個(gè)月性激素指標(biāo)的變化，包括血清促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)。③ 比較2組治療前與治療6個(gè)月血紅蛋白(Hb)水平的變化。④ 比較2組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度與月經(jīng)量的變化

治療前, 2組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療6個(gè)月后，研究組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量小于、少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 見表1。

表1 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度與月經(jīng)量的變化

與對(duì)照組比較, **P<0.01。

2.2 2組治療前后性激素指標(biāo)的變化

治療前, 2組LH、E2與FSH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療6個(gè)月后，對(duì)照組LH與FSH水平顯著高于研究組(P<0.01), E2水平顯著低于研究組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后性激素指標(biāo)的變化

LH: 促黃體生成素; E2: 雌二醇; FSH: 卵泡刺激素。與對(duì)照組比較, **P<0.01。

2.3 2組治療前后Hb水平的變化

治療前, 2組Hb水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療6個(gè)月后，研究組Hb水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后Hb水平的變化 g/L

與對(duì)照組比較, **P<0.01。

2.4 2組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況

隨訪6個(gè)月，對(duì)照組出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血5例，下腹墜脹痛3例; 研究組出現(xiàn)下腹墜脹痛1例。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率2.04%, 低于對(duì)照組16.33%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。

3 討 論

難治性功能失調(diào)性子宮出血是由神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)所致，主要見于圍絕經(jīng)期與青春期，且多為無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量增多等，隨著出血時(shí)間延長(zhǎng)與出血量的增加，部分患者可發(fā)生感染、貧血等，甚至大量出血所致的休克[4-5]。目前，臨床治療難治性功能失調(diào)性子宮出血的非手術(shù)方法包括口服激素類藥物與診斷性刮宮等，但復(fù)發(fā)率較高，整體療效不佳[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、心血管疾病與長(zhǎng)期服用激素類藥物密切相關(guān)，所以藥物治療難治性功能失調(diào)性子宮出血具有局限性，且遠(yuǎn)期療效與安全性并不理想。

宮內(nèi)置入左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的局部效果顯著，但此方法通常需要3～6個(gè)月的治療周期，以控制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜對(duì)孕激素、雌激素的敏感性，抑制出血，而過(guò)長(zhǎng)的治療周期易導(dǎo)致患者依從性不佳，且易存在陰道流血、下腹墜脹痛等不良反應(yīng)[8]。傳統(tǒng)手術(shù)主要以子宮切除術(shù)治療難治性功能失調(diào)性子宮出血，不僅創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，還具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，宮腔鏡子宮腔內(nèi)膜電切術(shù)在異常子宮出血的治療中發(fā)揮出顯著的優(yōu)勢(shì)。宮腔鏡子宮腔內(nèi)膜電切術(shù)通過(guò)電切環(huán)將子宮內(nèi)膜切除，直接破壞子宮內(nèi)膜功能層、基底層，使子宮內(nèi)膜形成瘀痕且纖維化，有效抑制子宮內(nèi)膜增生，繼而達(dá)到止血的目的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療6個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01), Hb水平顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。上述結(jié)果說(shuō)明，宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)能夠顯著改善患者的子宮內(nèi)膜厚度，減少月經(jīng)量，提高Hb水平。從卵巢功能的評(píng)估結(jié)果來(lái)看，對(duì)照組治療6個(gè)月后LH、FSH水平顯著高于研究組(P<0.01), E2水平顯著低于研究組(P<0.01), 表明宮腔鏡子宮腔內(nèi)膜電切術(shù)對(duì)患者的卵巢功能影響較小，這可能與宮腔鏡下手術(shù)的視野開闊、創(chuàng)傷小、完整保留卵巢子宮解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)存在下腹墜脹痛、陰道不規(guī)則流血、環(huán)位下移等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，研究組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率2.04%, 顯著低于對(duì)照組16.33%(P<0.05), 表明宮腔鏡子宮腔內(nèi)膜電切術(shù)可以避免左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)宮腔內(nèi)藥物水平分布不均勻等情況，且術(shù)中操作不影響卵巢供血的子宮動(dòng)脈巢支與卵巢動(dòng)脈，對(duì)于卵巢功能影響較小，所以不良反應(yīng)較少。需要注意的是，難治性功能失調(diào)性子宮出血患者因反復(fù)出血導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過(guò)于肥厚，特別是在內(nèi)膜分泌期，宮腔膨脹作用下影響了內(nèi)膜的穩(wěn)定性，加之宮腔空間狹窄，給術(shù)者操作帶來(lái)了一定的困難[14]。因此，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)合理掌握切割深度，以免切除過(guò)淺而無(wú)法阻斷內(nèi)膜下方血供[15]。

綜上所述，宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療難治性功能失調(diào)性子宮出血效果確切，可以提高Hb水平，且對(duì)性激素水平無(wú)明顯影響，安全可靠。