王得利，林洋洋，西玉立，王海艷，林 娜，徐 穎，石 屹

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011；2.牡丹江紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

當(dāng)受到外力作用的影響，牙齒從牙槽當(dāng)中完全脫出，牙周膜和牙髓都被損傷，這也被稱作是完全性牙脫位。這種情況比較常見，受到多種因素影響，最終的預(yù)后效果不佳[1]，是臨床上研究的比較多的內(nèi)容。而牙齒脫位再植手術(shù)則是治療這一疾病的主要方式，牙根表面細(xì)胞活性的情況則是會影響到該疾病的治療效果[2]。富血小板纖維蛋白未添加任何生物制劑，也是從自體血當(dāng)中提取，過程簡單，成骨能力比較強(qiáng)，避免在倫理道德上導(dǎo)致的爭議以及交叉感染帶來的風(fēng)險(xiǎn)等，現(xiàn)在這種方法已經(jīng)在研究當(dāng)中有所開展了。而本次所開展的也是關(guān)于犬牙脫位再植牙牙周膜性愈合當(dāng)中采用富血小板纖維蛋白(PRF)的試驗(yàn)，內(nèi)容為：

1 資料和方法

1.1 動物和分組結(jié)果

需要納入年齡為1-2歲的成年雜種犬，性別不限。實(shí)驗(yàn)牙位選擇上下頜的切牙。因?yàn)榍把姥啦壑g的間隔比較薄弱，為了避免拔牙窩彼此之間出現(xiàn)交通情況，對植入脫出牙效果產(chǎn)生影響，采用間隔選取的方式，如圖1所示。分別從實(shí)驗(yàn)犬的上頜和下頜各選擇3顆牙齒，每只犬選擇6顆牙齒，10只犬，共納入研究的犬牙有60顆。將這些犬脫出牙進(jìn)行隨機(jī)分組，分為10組。

實(shí)驗(yàn)牙位的選取

小組劃分情況，以犬牙體外放置時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，第一組不加移植物，脫位后立刻再植；第2-4組體外放置時(shí)間為0.5h，第二組不添加，第三組添加PRP，第4組添加PRF；第5組到第7組放置1h，第五組不添加，第六組和第七組分別添加PRP和PRF，第八組到第十組放置時(shí)間為2h，第八組不添加，第九組和第十組分別添加PRP和PRF。

1.2 方法

(1)犬脫位牙模型制備：選擇使用硅橡膠在實(shí)驗(yàn)犬的上下頜前牙區(qū)采用印模的方式來制取。在上下頜的前牙區(qū)，借助于鈦鏈行唇弓的方式來制備，模型制備好之后備用。

(2)制備犬PRP/PRF的方法：以400 g/min的速度離心10 min，制備PRF凝膠，采用實(shí)驗(yàn)二篩選的方法制備PRP。

(3)脫位牙再植及固定：按照分組分別復(fù)合PRP或者PRF再植。采用濃度為35%的磷酸來酸蝕14-24，34-44的牙唇面，涂布進(jìn)口粘結(jié)劑。對于松牙可以采用預(yù)成型鈦鏈和流動樹脂結(jié)合的方式來進(jìn)行固定。

(4)組織學(xué)檢測：將脫牙再植入之后，到八周時(shí)需要采用重度麻醉的方式把犬給處死，對于犬的牙齦、牙齒以及牙槽骨等進(jìn)行截取，可以采用多聚甲醛來完成內(nèi)固定。組織塊需要采用常規(guī)的石蠟包埋方式，每隔500μm沿著牙體長軸進(jìn)行專門的切片，切片的厚度為5μm，采用HE染色的方式進(jìn)行染色。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

借助于奧林巴斯BX50的方式來觀察組織學(xué)檢查的結(jié)果，還需要采用DP25系統(tǒng)完成相關(guān)的拍照工作。得到的拍攝照片，需要采用PS來完成制圖，得到全景圖。試驗(yàn)當(dāng)中得到的數(shù)據(jù)使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)分析，不同組別之間的對比采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用t值進(jìn)行檢驗(yàn)，最終以檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

表1為10組犬的脫位再植牙牙周膜性愈合結(jié)果，如下所示：

表1 10組犬脫位再植牙周膜性愈合情況

從表格當(dāng)中的數(shù)據(jù)可以了解到每組的一些基本情況：

第1、2小組的牙周膜結(jié)構(gòu)正常。在第一小組當(dāng)中，觀察位點(diǎn)未看到炎性吸收或炎性改變情況，牙周膜表現(xiàn)都很正常。第二組的正常牙周膜結(jié)構(gòu)和第一組相比明顯更少，且差異顯著。在第二組的樣本當(dāng)中出現(xiàn)炎性反應(yīng)，具體表現(xiàn)為出現(xiàn)了較深的吸收陷窩，纖維結(jié)構(gòu)消失。

第3組和4組未發(fā)生炎性改變或吸收，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這兩組的牙周膜樣結(jié)構(gòu)膠原纖維都比較致密，方向性很明顯。和第二組相比比較高，都可以看到骨質(zhì)沉積現(xiàn)象。

第4組和第7組牙周膜樣結(jié)構(gòu)的方向性明顯，和第一組相比無差異。第五組的正常牙周膜和第一組，第三組和第四組之間結(jié)果比較，明顯更低，差異比較明顯。第五組的牙周膜結(jié)構(gòu)膠原纖維排列的比較松散。第六組和第七組未出現(xiàn)炎性吸收和炎性改變情況，沒有出現(xiàn)和牙根表面垂直的sharpy’s結(jié)構(gòu)。

第八組和第五組相比，其炎癥性吸收以及炎性改變均無明顯差異。而且第八組的牙周膜樣結(jié)構(gòu)排列比較松散，方向也沒有規(guī)律。

第9組和第10組的表面吸收情況差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是表面吸收和修復(fù)性的。

3 討論

牙外傷是脫位牙出現(xiàn)的主要原因，一般需要在某種特定的介質(zhì)當(dāng)中進(jìn)行保存，比如HBSS平衡液和生理鹽水等，以確保牙周膜組織活性得到保障[3]。如果脫位牙保存的不合適或者沒有及時(shí)就診，便會導(dǎo)致牙周膜的組織受到嚴(yán)重的破壞，最終植入的效果也會受到不利影響[4]。在已有的研究文獻(xiàn)當(dāng)中已經(jīng)得到了證實(shí)，認(rèn)為把脫位牙在5分鐘之內(nèi)進(jìn)行再植，牙周愈合的效果較好。但是如果植入時(shí)間是半小時(shí)以后，植入的效果會相對較差。

在PRP中所包含的一些因子利于組織再生和恢復(fù)，一旦激活之后，在短時(shí)間之內(nèi)，生長因子便會大量釋放，對于細(xì)胞和周圍的組織會產(chǎn)生效應(yīng)，大量流失生長因子，牛凝血酶通常情況下會是其激活劑，很容易讓機(jī)體出現(xiàn)免疫排斥[5-6]。而富血小板纖維蛋白(PRF)出現(xiàn)在2000年，仍然保留著PRP作為血小板濃縮制品所具備的一些優(yōu)點(diǎn)，屬于富血小板衍生出來的相關(guān)物質(zhì)。其具備的優(yōu)點(diǎn)有不需要添加任何的生物制劑，都是完全來自于自體血，制備的過程很簡單，成骨的能力也很強(qiáng)，避免出現(xiàn)交叉感染以及免疫排斥的情況。在已有的相關(guān)研究當(dāng)中，結(jié)果證實(shí)了PRF的結(jié)構(gòu)為膜狀，而且十分堅(jiān)硬，制備的整個(gè)過程也很簡便，以較快的速度制備且安全性較高。其生長因子并不是短時(shí)間大量釋放，而是緩慢釋放，適用性比較強(qiáng)。

在本次研究當(dāng)中，從結(jié)果中可以看出，在第一組當(dāng)中觀察到的不少位點(diǎn)出現(xiàn)牙周膜性愈合的情況，其主要原因是因?yàn)樗鼈兒脱荔w脫離的時(shí)間比較短，牙根組織以及相關(guān)細(xì)胞并沒有出現(xiàn)很顯著的損失，代謝也處于相對正常的水平。把這些脫位的牙齒植入之后，會出現(xiàn)很少的病理吸收，最終的治療效果也是十分理想的。但同時(shí)結(jié)果也發(fā)現(xiàn)在第一組中也出現(xiàn)了表面吸收這種情況，原因可能是牙根表面受損，致使此種情況的出現(xiàn)。在沒有添加植入組的脫位牙，放置了0.5小時(shí)或者1小時(shí)之后，牙周膜性愈合的情況與第一組相比更低。另外，PRF以及PRP會對歸巢的肝細(xì)胞分化和增殖起到促進(jìn)作用，參與到牙周膜結(jié)構(gòu)的修復(fù)當(dāng)中。研究顯示，雖然PRP和PRF都可以讓患者的牙周膜性愈合效果得到顯著改善，但是PRF的整體效果更優(yōu)一些。另外也發(fā)現(xiàn)了，當(dāng)牙齒脫位2個(gè)小時(shí)之后，即便是使用了PRF，最終的愈合也達(dá)不到理想的效果，所以必須要把握好再植牙的時(shí)間。

綜上所述，富血小板纖維蛋白對于脫位再植牙的牙周膜性愈合效果更明顯，當(dāng)脫位時(shí)間超過了2h之后，牙周膜性愈合即便使用PRF和PRP也很難愈合，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示應(yīng)當(dāng)選擇合適的植牙時(shí)間。