張 勇，李燕暉，梁 靜，馬 婧，王朝暉

(西安市第四醫(yī)院兒童保健中心，陜西 西安 710004)

低出生體重早產(chǎn)兒是指胎齡不足37周且出生體重<2.5kg的新生兒?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高使得早產(chǎn)兒的出生率不斷上升。2012年5月WHO發(fā)布的《早產(chǎn)兒全球報(bào)告》顯示，全球每年出生1 500萬(wàn)名早產(chǎn)兒，每10名新生兒就有至少1例早產(chǎn)，我國(guó)的早產(chǎn)兒總數(shù)約為120萬(wàn)，居世界第二[1]。因病理因素導(dǎo)致的生長(zhǎng)遲緩的兒童，在去除這些因素后出現(xiàn)的生長(zhǎng)加速現(xiàn)象，稱(chēng)為“追趕生長(zhǎng)”，是一種機(jī)體自我保護(hù)、進(jìn)行代償?shù)纳頇C(jī)制[2]。低出生體重早產(chǎn)兒早期的生長(zhǎng)模式不同于正常足月兒，需通過(guò)適宜的追趕生長(zhǎng)，以縮小與同齡足月兒的差距。本文旨在探究低出生體重早產(chǎn)兒體格發(fā)育的追趕情況。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選擇2016年10月至2019年10月在西安市第四醫(yī)院兒?？平⒃绠a(chǎn)兒專(zhuān)案管理，并定期隨訪(fǎng)至矯正12月齡的292例低出生體重早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<37周且體重<2.5kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天畸形、遺傳代謝病、染色體?。粐?yán)重心肺疾病、消化系統(tǒng)疾病及腦損傷等。分組標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組：出生體重<同胎齡兒平均體重第10百分位數(shù)(P10)為小于胎齡兒(small for gestation age，SGA)組，出生體重在同胎齡平均體重第10～90百分位數(shù)(P10～P90)之間為適于胎齡兒(appropriate for gestation age，AGA)組[3]，其中SGA早產(chǎn)兒103例，AGA早產(chǎn)兒189例。②對(duì)照組：隨機(jī)抽取355例正常足月新生兒(胎齡37～42周，出生體重2.5～4kg)作為對(duì)照(control，CON)組。本研究經(jīng)過(guò)西安市第四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1資料收集

對(duì)所有觀察對(duì)象定期隨訪(fǎng)，進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)，并根據(jù)具體情況適時(shí)調(diào)整干預(yù)指導(dǎo)策略[4]。早產(chǎn)兒組(AGA組和SGA組)在矯正月齡40周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月，對(duì)照(CON)組在40周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)。并由專(zhuān)人采用專(zhuān)用測(cè)量工具對(duì)其體格生長(zhǎng)指標(biāo)(身長(zhǎng)、體重、頭圍)進(jìn)行測(cè)量、評(píng)估和記錄，體重精確至0.01kg，身長(zhǎng)和頭圍精確至0.1cm。對(duì)資料不全或失訪(fǎng)者予以剔除。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

參照2006年WHO 7歲以下兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Z評(píng)分(Z-score)。Z評(píng)分=(實(shí)際測(cè)量值-該性別該月齡平均值)/該性別該月齡標(biāo)準(zhǔn)差。Z值為正值或負(fù)值，表示該兒童的體格發(fā)育實(shí)測(cè)值高于或低于該性別該月齡參照人群的均值水平，其差距為若干倍標(biāo)準(zhǔn)差；Z值為0則表示該兒童的體格發(fā)育實(shí)測(cè)值處于該性別該月齡參照人群的均值水平。正常Z值范圍為-2～2。生長(zhǎng)速率計(jì)算公式=(后一年齡點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)-前一年齡點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù))/兩個(gè)年齡點(diǎn)間隔時(shí)間(月)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1一般情況

低出生體重早產(chǎn)兒292例，男162例(55.48%)，女130例(44.52%)，出生胎齡25.29～36.86周，平均(33.98±2.39)周，體重0.68～3.40kg，平均(2.07±0.57)kg，出生身長(zhǎng)31.0～51.0cm，平均(44.12±4.15)cm。足月兒355例，男216例(60.85%)，女139例(39.15%)，平均體重(3.29±0.34)kg，平均身長(zhǎng)(50.40±1.05)cm，平均頭圍(34.21±0.52)cm。

2.2 SGA、AGA早產(chǎn)兒和足月兒組體格指標(biāo)Z評(píng)分的比較

將SGA、AGA和足月兒三組不同月齡體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分，應(yīng)用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，球形度檢驗(yàn)結(jié)果顯示不符合“球?qū)ΨQ(chēng)”假設(shè)(P<0.05)，采用Greenhouse-Geisser校正分析處理后發(fā)現(xiàn)，三組Z評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。SGA組的體重、頭圍Z評(píng)分在矯正40周～12月齡均為負(fù)值，身長(zhǎng)Z評(píng)分在矯正40周～6月齡也為負(fù)值；而AGA組的體重、身長(zhǎng)、頭圍Z評(píng)分在矯正3～12月齡為正值；足月兒組在40周～12月齡體格指標(biāo)Z評(píng)分均為正值，見(jiàn)表1。

表1 相同月齡SGA、AGA及足月兒組之間Z值的比較Table 1 Comparison of Z valuesamong SGA，AGA and term infants groups at the same

2.3 SGA、AGA和足月兒組體格Z評(píng)分的變化趨勢(shì)

SGA、AGA和足月兒組體格(體重、身長(zhǎng)、頭圍)Z評(píng)分均呈一定的追趕趨勢(shì)。①體重指標(biāo)：三組體重Z評(píng)分總體表現(xiàn)為上升趨勢(shì)，增長(zhǎng)速度以6月齡之前最快，6～12月齡AGA組和足月兒組體重的Z評(píng)分較6月齡前有下降趨勢(shì)，SGA組仍呈上升趨勢(shì)但增速變緩，見(jiàn)圖1；②身長(zhǎng)指標(biāo)：三組身長(zhǎng)Z評(píng)分總體表現(xiàn)為上升趨勢(shì)，其中AGA組和足月兒組增長(zhǎng)速度以3月齡之前最快，3～12月齡之間增速逐漸變緩；SGA組增長(zhǎng)速度在40周～6月齡之間較為緩慢，6～12月齡之間增速加快，呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，見(jiàn)圖2；③頭圍指標(biāo)：SGA組和AGA組頭圍Z評(píng)分總體表現(xiàn)為上升趨勢(shì)，AGA組增長(zhǎng)速度以3月齡之前較快，SGA組3～12月齡之間增速逐漸加快，而足月兒組總體增速較為平緩，見(jiàn)圖3。

圖1 SGA、AGA及足月兒各月齡體重Z評(píng)分

Fig.1 Z -scores of weight at different age stages in SGA，AGA premature and term infants

圖2 SGA、AGA及足月兒各月齡身長(zhǎng)Z評(píng)分

Fig.2 Z -scores of length at different age stages in SGA，AGA premature and term infants

圖3 SGA、AGA及足月兒各月齡頭圍Z評(píng)分

Fig.3 Z -scores of head circumference at different age stages in SGA，AGA premature and term infants

2.4 SGA、AGA和足月兒組體格生長(zhǎng)速率的比較

三組在40周～3月齡期間的體重、身長(zhǎng)、頭圍均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F值分別為5.295、4.047、3.421，均P<0.05)，且AGA組相對(duì)較快；在3～6月齡期間，三組之間僅頭圍生長(zhǎng)速率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=4.559，P<0.05)，且SGA組相對(duì)較快，見(jiàn)表2。

表2 SGA、AGA和足月兒組體格生長(zhǎng)速率的比較Table 2 comparison of growth rate of SGA，AGA andterm infants

3討論

3.1低出生體重早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)1歲內(nèi)呈追趕趨勢(shì)

分析縱向體格生長(zhǎng)指標(biāo)結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)整體呈追趕趨勢(shì)。早產(chǎn)兒身長(zhǎng)和頭圍在12月齡內(nèi)的Z評(píng)分均呈顯著上升趨勢(shì)，表明身長(zhǎng)和頭圍的追趕性生長(zhǎng)主要出現(xiàn)在12個(gè)月內(nèi)；體重在6月齡內(nèi)的Z評(píng)分呈顯著上升，但在6月齡后開(kāi)始出現(xiàn)增速變緩甚至是下降趨勢(shì)(Z評(píng)分仍高于均值)。提示早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)的最佳時(shí)期是生后第一年，尤其是前6個(gè)月[4]。另外，本研究中SGA早產(chǎn)兒的體重、身長(zhǎng)、頭圍發(fā)育水平在各時(shí)間點(diǎn)均落后于AGA早產(chǎn)兒和足月兒，頭圍落后尤為明顯，這與王雪茵[5]、Lee[6]等研究結(jié)果一致。

3.2 SGA和AGA早產(chǎn)兒生長(zhǎng)趨勢(shì)不同

早產(chǎn)兒組(SGA組和AGA組)體格生長(zhǎng)呈現(xiàn)不同的發(fā)展趨勢(shì)。①體重指標(biāo)：SGA組和AGA組在6月齡內(nèi)的Z評(píng)分均呈顯著上升趨勢(shì)，但在6～12月齡SGA組早產(chǎn)兒Z評(píng)分追趕趨勢(shì)放緩，表明SGA組早產(chǎn)兒體重的追趕性生長(zhǎng)主要在6月內(nèi)[4]；在6～12月齡AGA組早產(chǎn)兒Z評(píng)分雖呈下降趨勢(shì)，但仍無(wú)限趨近于足月兒組，這與早產(chǎn)兒輔食添加時(shí)間相對(duì)延遲[7]，肉、蛋、魚(yú)引入較晚有關(guān)。②身長(zhǎng)指標(biāo)：SGA組和AGA組在12月齡內(nèi)Z評(píng)分均呈追趕趨勢(shì)，AGA組在3月齡以?xún)?nèi)追趕趨勢(shì)最快，而SGA組追趕趨勢(shì)最快的時(shí)期出現(xiàn)在3月齡以后。③頭圍指標(biāo)：SGA組和AGA組在12月齡內(nèi)的Z評(píng)分呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但其趨勢(shì)略有不同。AGA組追趕趨勢(shì)最快的時(shí)期出現(xiàn)在3月齡以?xún)?nèi)，而SGA組追趕趨勢(shì)最快的時(shí)期出現(xiàn)在3月齡以后，且直到12月齡仍未達(dá)到WHO標(biāo)準(zhǔn)的均值水平。本研究與呂峻峰等[8]的研究結(jié)果基本一致，SGA組早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)速度整體落后于AGA組早產(chǎn)兒，且各項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)追趕生長(zhǎng)速度不均衡。

3.3 SGA早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)速率不同于AGA早產(chǎn)兒

本研究通過(guò)對(duì)SGA、AGA早產(chǎn)兒和足月兒體重、身長(zhǎng)、頭圍生長(zhǎng)速率的比較發(fā)現(xiàn)，AGA組早產(chǎn)兒3月齡內(nèi)各項(xiàng)體格發(fā)育指標(biāo)生長(zhǎng)速率均快于SGA組。有研究表明，SGA早產(chǎn)兒維持正常的體格生長(zhǎng)需要較高的蛋白質(zhì)，而且宮外遲緩發(fā)生率高，更易發(fā)生并發(fā)癥[9]，這些都是造成3月齡內(nèi)體格生長(zhǎng)速率低于AGA的主要原因。而3～6月齡SGA早產(chǎn)兒頭圍生長(zhǎng)速率最快，且三組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明SGA早產(chǎn)兒頭圍追趕出現(xiàn)較AGA早產(chǎn)兒遲。更有研究發(fā)現(xiàn)SGA早產(chǎn)兒頭圍追趕需要更長(zhǎng)時(shí)間[10]。6～12月齡體重、身長(zhǎng)、頭圍生長(zhǎng)速率三組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與我們以往研究結(jié)果一致[11]。

3.4早產(chǎn)兒規(guī)范管理對(duì)早產(chǎn)兒體格追趕生長(zhǎng)的積極作用

早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)發(fā)育時(shí)間較短，尤其低出生體重早產(chǎn)兒各項(xiàng)體格發(fā)育指標(biāo)均落后，因此與足月兒生長(zhǎng)模式不同。根據(jù)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)特點(diǎn)，定期監(jiān)測(cè)，合理喂養(yǎng)并制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)易行的訓(xùn)練方法，反復(fù)多次強(qiáng)化訓(xùn)練，可使其未成熟的腦組織得到快速發(fā)育，并以此促進(jìn)體格生長(zhǎng)。本研究結(jié)果也顯示，在12月齡內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)、護(hù)理指導(dǎo)及早期促進(jìn)有助于其追趕性生長(zhǎng)，對(duì)早產(chǎn)兒體格適宜生長(zhǎng)有重要影響。

綜上所述，1歲以?xún)?nèi)低出生體重早產(chǎn)兒的體格發(fā)育水平均落后于足月兒，但總體呈追趕生長(zhǎng)趨勢(shì)。SGA組早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)速率整體落后于AGA組早產(chǎn)兒，且各項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)追趕生長(zhǎng)速度不均衡。建立早產(chǎn)兒規(guī)范管理制度，定期監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)指標(biāo)，指導(dǎo)科學(xué)喂養(yǎng)，并適時(shí)調(diào)整指導(dǎo)方案，采取有效的干預(yù)措施，對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒體格適宜的追趕生長(zhǎng)具有十分重要的意義。本研究的不足之處在于隨訪(fǎng)時(shí)間較短，仍需繼續(xù)隨訪(fǎng)至3歲，監(jiān)測(cè)體格發(fā)育情況，探索其體格生長(zhǎng)規(guī)律。