周策，雷碧波★，肖小龍，蒲永平，劉琉

（1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都）

0 引言

腰俞穴麻醉具有安全、簡便、有效、價廉的特點，是肛腸科最常用的麻醉方式之一。腰俞穴麻醉由成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院曹吉勛教授首創(chuàng)，距今已有60 多年的使用歷史，現(xiàn)已推廣成為全國肛腸疾病的常用手術麻醉方式。腰俞穴麻醉其實質屬于中醫(yī)穴位麻醉，涵蓋西醫(yī)學骶管麻醉的臨床特點，其理論基礎來源于中醫(yī)針刺穴位，中醫(yī)優(yōu)勢特色明顯，在全國各大中醫(yī)院校教材中均有記載與臨床應用?；旌现淌中g患者術前常有焦慮、緊張等情況，加之外剝內扎術具有術中患者清醒、需要患者配合、牽拉反射、術后切口開發(fā)等特點，臨床中我們常在術前使用咪達唑侖注射液麻醉前給藥，以彌補腰俞穴麻醉在患者主觀層面上的準備不足。筆者在臨床上采用腰俞穴麻醉復合咪達唑侖應用于混合痔外剝內扎術取得了很好的療效，本文通過對臨床收集的72 例混合痔患者分別采用腰俞穴麻醉和腰俞穴麻醉復合咪達唑侖進行外剝內扎術，并對兩種麻醉方法進行療效比較，旨在尋求混合痔外剝內扎術的簡、便、效、廉、安的麻醉方式，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究收集了72 例于2017 年10 月至2019 年04 月在成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院麻醉科接受外剝內扎術的混合痔患者。通過計算機隨機法將72 例患者隨機分為研究組36 例、對照組36 例。

1.2 診斷標準

參照美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會2010 年修訂的《痔診斷和治療指南》[1]中的有關診斷標準制定，具體如下：

（1）內痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內痔的癥狀，其嚴重程度分為4 度。Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，能自行回納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需手助回納。Ⅳ度：可有便血；痔核脫出、不能回納或回納后易脫出。

（2）外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。

（3）混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。

1.3 納入標準

（1）符合混合痔診斷的患者；

（2）經(jīng)一般治療、藥物治療無效，患者要求手術治療的Ⅲ度～Ⅳ度痔患者；

（3）無凝血功能障礙且ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）分級為Ⅰ～Ⅱ級患者；

（4）18～60 歲之間的患者，性別不限。

1.4 排除標準

（1）合并有除混合痔以外，術中需要擴大切除或探查者；

（2）對苯二氮卓、利多卡因過敏者，重癥肌無力患者及嚴重抑郁狀態(tài)者；

（3）骶管解剖結構異?；蛴型鈧贰⒕植扛腥炯斑^度肥胖者；

（4）合并嚴重心腦血管、肝、腎等原發(fā)性疾病者；

（5）依從性差、意識不清、無法表達主觀不適癥狀者及精神病患者。

1.5 麻醉方法

1.5.1 研究組

患者接受腰俞穴麻醉前15min，以0.03～0.05mg/kg 咪達唑侖注射液注射液緩慢靜脈推注，并觀察患者生命體征等情況，再進行腰俞穴麻醉。腰俞穴麻醉：患者取左側臥位，屈曲軀干，充分暴露椎間隙，定位腰俞穴后，做“+”劃痕標記，以碘伏消毒骶尾部皮膚；右手持1.5% 利多卡因15～20mL 的20mL 注射器，換上10mL 一次性注射器針頭，左手反握針頭確定穿刺點，右手持針于“+”標記處點注一皮丘，繼之垂直深刺，通過骶尾韌帶時有一落空感即腰俞穴位置；此時回抽無血，推藥阻力適當，皮膚局部無隆起，即可緩慢注藥；每推注5mL 回抽一次，并觀察患者有無不良反應；如遇進針困難，可在穴位處上下左右尋找裂隙，或適當調整進針角度；麻醉成功后拔出針頭，患者取膀胱截石位開始手術。

1.5.2 對照組

只采用腰俞穴麻醉，具體操作同研究組。

1.5.3 注意事項

2 組患者在圍手術期均不再服用與麻醉相關的精神類藥物；患者手術當天無需空腹，要求患者術前2h-4h 進食，保證血糖波動在正常水平，以減少術中不良反應發(fā)生。

1.6 觀察指標與癥狀標準

1.6.1 觀察指標

記錄2 組患者不同時間點的生命體征變化，包括心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP），同時記錄肛門松弛度、舒適度評分、牽拉反射、不良反應及并發(fā)癥的情況。

1.6.2 癥狀標準

1.6.2.1 麻醉不良反應

無不良反應，記0 分；出現(xiàn)頭暈頭疼、耳鳴及聲音遙遠感等癥狀，但生命體征平穩(wěn)，記2 分；出現(xiàn)心慌氣短、大汗嘔吐、血壓心率等波動，記4 分；出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡昏迷、呼吸抑制及休克等，記6 分。

1.6.2.2 肛門松弛度

肛門括約肌完全松弛，手術視野暴露完全，記 0 分；肛門括約肌松弛尚可，手術操作仍有肌肉緊張感，記2 分；肛門括約肌松弛欠佳，患者尚可收縮肛門，記4 分；肛門括約肌收縮有力，肛門不松弛，記6 分。

1.6.2.3 舒適度評分

深呼吸及咳嗽時均無痛，記0 分；安靜時無痛，咳嗽或深呼吸時有疼痛，記2 分；安靜時稍有疼痛，咳嗽或深呼吸時疼痛明顯，記4 分；持續(xù)疼痛，記6 分。

1.6.2.4 牽拉反射

無牽拉反射，記0 分；牽拉發(fā)射輕微，小腹輕微疼痛，記2 分；牽拉反射明顯，小腹疼痛明顯或伴惡心嘔吐等，記4 分；牽拉反射劇烈，腹痛明顯，甚至伴有大汗淋漓、血壓心率下降、呼吸困難等，記6 分。

1.7 安全性與統(tǒng)計方法

研究對象在圍手術期均檢測血液分析、肝腎功等項目，術中全程吸氧及心電監(jiān)護等，并觀察記錄治療過程中的不良反應與安全性評價。統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0 軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示并采用兩獨立樣本t 檢驗進行比較分析；計數(shù)資料采用秩和檢驗，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究通過采用G*power 軟件分析計算出樣本量為每組36 例（共72 例），其中研究組為36 例、對照組為36 例。其中，治療組36 例患者中：男21 例（58.33%），女15 例（41.67%），年齡（44.75±10.44）歲；對照組36 例中：男19 例（52.78%），女17例（47.22%），年齡（42.31±11.42）歲。經(jīng)SPSS 統(tǒng)計分析2 組人群性別、年齡的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 2 組麻醉不良反應的情況比較

表1 結果顯示：研究組的麻醉不良反應優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，2 組共有7 例患者出現(xiàn)了不同程度的頭暈、耳鳴、聲音遙遠及心慌、心率加快的不適癥狀，經(jīng)對癥處理后均無異常。說明研究組的麻醉不良反應程度優(yōu)于對照組。

表1 2 組麻醉不良反應比較

2.3 2 組肛門松弛度的情況比較

表2 結果顯示：研究組的肛門松弛度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.124，P＜0.05）。

表2 2 組肛門松弛度比較

2.4 2 組舒適度的情況比較

表3 結果顯示：研究組的舒適度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.043，P＜0.05）。

表3 2 組舒適度比較

2.5 2 組牽拉反射的情況比較

表4 結果顯示：研究組的牽拉反射程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.974，P＜0.05）。

表4 2 組牽拉反射比較

3 討論

腰俞穴麻醉由中國肛腸奠基人曹吉勛教授于1957 年首創(chuàng)，最初的用途是用于肛腸疾病術后的封閉止痛，用于減少患者的術后疼痛。隨后通過大量的臨床觀察與論證，逐漸衍變?yōu)橐环N適用于肛門區(qū)域手術特有的麻醉方式。從發(fā)明至今應用于臨床已有60多年的歷史，由于其具有簡便效廉的臨床優(yōu)勢，目前已成為全國各地肛腸科基礎麻醉方式之一[2]。

腰俞穴麻醉其實質屬于中醫(yī)穴位麻醉，涵蓋西醫(yī)學骶管麻醉的臨床特點，其理論基礎來源于中醫(yī)針刺穴位。需要明確指出的是腰俞穴麻醉并不等同于骶管麻醉，二者在操作和機理上均有較大差異。早在1979 年中醫(yī)肛腸泰斗黃乃健先生就明確發(fā)文指出：腰俞穴麻醉效果可靠，并發(fā)癥少，是肛門區(qū)域手術的理想麻醉法，其麻醉區(qū)域屬于骶裂溝麻醉，有別于骶管麻醉[3]。骶管麻醉其穿刺部位經(jīng)過骶裂溝，最終通過斜行穿刺進入骶管，通過在骶管內注藥，最終發(fā)揮麻醉功效；而腰俞穴麻醉有別于骶管麻醉的復雜操作，只需要定位準確，刺破骶尾韌帶，獲取落空感則穿刺完畢[4]，操作過程簡單。由于腰俞穴麻醉的阻滯區(qū)域偏下，僅阻斷肛門周圍神經(jīng)的傳導，使肛周局部失去痛覺與肌張力，特別適合肛腸科的手術。此外，國內肛腸界在腰俞穴麻醉基礎上又衍變出了腰奇穴麻醉等[5-6]其他中醫(yī)穴位麻醉，其實質與機理均與腰俞穴麻醉密切相關，均屬于腰俞穴麻醉范疇。

腰俞穴麻醉在臨床中可適用于肛門、肛管、直腸下段的各種手術，如內外痔、肛瘺、肛周膿腫、肛裂、脫肛、肛旁包塊和肛門畸形等。目前國內腰俞穴麻醉的適應癥研究還在不斷擴大中。國內有許多研究報道，除肛門部疾病及手術外，腰俞穴麻醉還可應用于腰椎間盤突出、痛經(jīng)、慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征等疾病[7-9]。 由于腰俞穴麻醉病人處于清醒狀態(tài)，所以腰俞穴麻醉與全身麻醉相比仍然具有許多不足之處。由于腰俞穴麻醉屬于有創(chuàng)操作，患者在手術過程中由于過度緊張、懼怕手術，可能術中會出現(xiàn)肌肉松弛不完全、生命體征不穩(wěn)定、手術操作配合不佳以及術后尿潴留等不足。但腰俞穴麻醉的優(yōu)勢也十分明顯，具有術前準備簡單，花費便宜，術后護理簡便等。單純從肛腸局部手術來說，腰俞穴麻醉可以滿足絕大部分肛腸科常見的手術的麻醉要求，而且臨床應用安全性高，目前無一例因腰俞穴麻醉而出現(xiàn)重大意外的病例報道。

腰俞穴麻醉復合咪達唑侖在成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院麻醉科應用十分廣泛，并且取得了很好的麻醉效果。咪達唑侖注射液屬于苯二氮卓類衍生物，常用于麻醉前給藥、椎管內麻醉輔助用藥，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、肌松和抗痙攣作用[10]。我們通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腰俞穴麻醉的不良反應主要表現(xiàn)為中毒反應，極少出現(xiàn)過敏反應。而中毒反應的發(fā)生主要是與麻醉藥物吸收過快，或者誤入血管引起的，其臨床表現(xiàn)為“先興奮，后抑制”的不良中樞反應。我們的研究結果證實，腰俞穴麻醉前使用咪達唑侖注射液可有效減少麻醉不良反應的發(fā)生，而且術中患者生命體征平穩(wěn)，肛門松弛度、舒適度及牽拉反射均優(yōu)于單純的腰俞穴麻醉。由于樣本量較小，未來可能需要更大樣本兩的多中心隨機臨床試驗研究。

綜上所述，腰俞穴麻醉復合術前應用咪達唑侖其麻醉效果確定，可有效彌補腰俞穴麻醉及患者覺醒狀態(tài)所帶來的肛門部手術準備不足，減少麻醉的不良事件發(fā)生。臨床中不同的手術病人其麻醉風險均不相同，雖然肛門區(qū)域手術無重大血管與神經(jīng)，但是圍手術期的麻醉安全應引起足夠的重視，未來更深層次的腰俞穴麻醉相關研究應加大支持與發(fā)掘開展。